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L’infertilité est une maladie du système reproducteur et un important problème de santé publique.1 pour mieux comprendre les implications de l’infertilité sur la santé publique, les Centers for Disease Control and Prevention ont récemment publié leur premier Plan d’Action National en santé publique pour la détection, la prévention et la gestion de l’infertilité.,1 outre la promotion de stratégies de prévention et de détection précoce de l’infertilité, le plan appelle à éliminer les disparités dans l’accès à des services d’infertilité de haute qualité et à améliorer la sécurité des traitements de fertilité., Les techniques de procréation assistée (tar) (définies comme des traitements de fertilité dans lesquels des ovules ou des embryons sont manipulés en laboratoire dans le but d’établir une grossesse, comme la fécondation in vitro avec ou sans injection intracytoplasmique de sperme) et les traitements de fertilité autres que les tar (définis comme des médicaments de fertilité qui induisent ou améliorent l’ovulation chez les femmes et qui sont utilisés avec des rapports sexuels chronométrés ou une insémination intra-utérine, mais sans intention de faire de l’art) ont été utilisés pour aider des millions de personnes dans le monde à surmonter l’infertilité., Depuis les années 1960, lorsque les traitements de fertilité sans ART ont été introduits, et surtout après la première naissance de tar en 1978, le domaine des traitements de fertilité a connu une croissance sans précédent, qui devrait se poursuivre en raison de la disponibilité croissante de ces traitements et de la demande croissante résultant du retard de procréation dans les pays développés. Comme les traitements de fertilité jouent un rôle plus important dans la reproduction humaine, leur effet sur la démographie et la santé publique est susceptible de se développer., Aux États-Unis, les effets des traitements de fertilité sur la santé publique sont associés à plusieurs facteurs, notamment des disparités dans l’accès à des options de traitement plus efficaces et des résultats de santé maternelle et infantile sous-optimaux, principalement liés à la forte proportion de naissances multiples.1

bien que de nombreux traitements de fertilité sans ART soient relativement abordables ou couverts par une assurance, ils conduisent souvent à des naissances multiples résultant de la capacité limitée de prédire ou de contrôler le nombre d’ovocytes fécondés et de l’utilisation inadéquate de stratégies pour minimiser les naissances multiples., Les naissances multiples sont particulièrement fréquentes lorsque les préparations de gonadotrophine sont utilisées dans des cycles non antirétroviraux.2 D’autre part, le TAR est souvent associé à des coûts élevés en raison d’une couverture d’assurance limitée ou insuffisante, ce qui peut rendre ces traitements inabordables pour la plupart des couples américains touchés par l’infertilité. En tant que tel, les décisions de traitement peuvent être influencées par des incitations financières. Par exemple, certains couples peuvent choisir OU être tenus de subir plusieurs séries de traitements de fertilité non artistiques moins coûteux., De même, les couples peuvent être motivés à transférer plusieurs embryons par cycle de tar pour maximiser leurs chances de « succès” et éviter un autre traitement. Notamment, beaucoup expriment également une préférence pour les jumeaux, sous-estimant ou ignorant les risques plus élevés.

contrairement à tous les cycles de tar qui sont déclarés chaque année au système National de Surveillance des tar des Centers for Disease Control and Prevention, il n’y a pas de déclaration nationale des traitements de fertilité non liés aux tar., Comme estimé dans une étude récente, en 2011, les traitements de fertilité antirétroviraux et non antirétroviraux ont contribué à 36% de toutes les naissances de jumeaux (17% et 19%, respectivement) et 77% de toutes les naissances multiples de triplés et d’ordres supérieurs aux États-Unis (32% et 45%, respectivement).3 Bien que les traitements non antirétroviraux contribuent à une plus grande proportion de naissances multiples aux États-Unis que les antirétroviraux, la capacité de prévenir les naissances multiples iatrogènes est beaucoup plus élevée avec les antirétroviraux, dans lesquels le transfert d’un seul embryon parmi les patients admissibles ne laisse presque aucune chance de gestation multiple.,4,5

l’accès aux tar varie dans le monde entier et dépend de nombreux facteurs, y compris la disponibilité des services, des considérations religieuses ou éthiques ainsi que l’abordabilité du traitement, qui prend en compte le coût de la procédure, le revenu disponible des personnes et le niveau de subvention. Le coût moyen d’un nouveau cycle de tar aux États-Unis (13 048$en dollars américains de 2006) peut représenter plus de 46% du revenu disponible annuel, ce qui entraîne un coût net plus élevé pour les patients américains que dans les autres pays développés.,6 en conséquence, seules les personnes ayant un statut socio-économique élevé ou une assurance adéquate peuvent se permettre le traitement nécessaire, ce qui entraîne des disparités importantes dans l’accès à L’art. Selon L’Enquête nationale sur la croissance familiale des Centers for Disease Control and Prevention, les femmes noires non hispaniques en âge de procréer sont plus de 80% plus susceptibles de déclarer l’infertilité que les femmes blanches non hispaniques 7,mais elles sont plus de 20% moins susceptibles de recevoir des services d’infertilité.,8

Une autre conséquence des coûts élevés du TAR est l’incitation financière à transférer des embryons multiples pour augmenter les chances de naissance vivante, une pratique qui augmente les naissances multiples avec des risques substantiels pour les nouveau-nés et leurs mères. Quelle que soit la cause des naissances multiples, les nouveau-nés nés en tant que multiples sont plus susceptibles d’être prématurés et d’avoir un faible poids à la naissance, et ils sont plus à risque de morbidité, y compris la paralysie cérébrale et les troubles du spectre autistique., Les jumeaux ont un risque 6 fois plus élevé de décès néonatal que les singletons, et les triplés ont un risque 14 fois plus élevé. Les femmes porteuses de multiples sont plus à risque d’accouchement par césarienne, d’hypertension gestationnelle, de prééclampsie, de diabète gestationnel, d’hémorragie, d’hospitalisation maternelle et de dysfonctionnements de santé mentale. Étant donné que près de la moitié des enfants conçus par ART aux États-Unis sont nés en gestation multiple 9,les risques globaux pour la santé de ces enfants et de leurs mères sont considérablement plus élevés que dans la population générale., Bien qu’il y ait un débat en cours sur la question de savoir si les mauvais résultats pour la santé des enfants conçus par tar résultent de facteurs sous-jacents associés à l’infertilité parentale ou au traitement lui-même, les naissances multiples iatrogènes résultant du transfert inutile de plus d’un embryon jouent sans aucun doute un rôle majeur.3

étant donné que la pression financière réduite est censée augmenter la pratique du transfert électif d’embryons uniques et, par la suite, conduire à des naissances singleton saines, la couverture d’assurance du TAR a été présentée comme un mécanisme pour améliorer les résultats., Aux États-Unis, 15 États ont adopté des mandats législatifs (le plus récent a été adopté dans le Connecticut En 2005) avec de grandes variations dans les restrictions et les exceptions qui obligent les assureurs à couvrir une partie des coûts associés aux traitements de fertilité.,9 bien que des études aient montré que la couverture d’assurance pour le TAR (actuellement obligatoire dans huit états) est associée à moins d’embryons transférés par cycle et réduit dans une certaine mesure les naissances multiples par cycle,10-13 l’espoir que la couverture d’assurance résoudra le problème des naissances multiples liées au tar n’a pas été réalisé. Au contraire, les États ayant des mandats d’assurance exigeant une couverture par le TAR ont tendance à avoir plus de naissances multiples liées au tar que les autres États.,9 la raison en est que l’augmentation modeste des transferts d’embryons uniques et la diminution correspondante des naissances multiples sont compensées par une augmentation spectaculaire de l’utilisation des tar, car les tar sont plus abordables dans les États dotés des mandats d’assurance les plus complets. Le nombre sensiblement plus important de nouveau-nés conçus par L’ART dans ces états conduit à plus de naissances multiples liées à L’ART (Fig. 1)., À notre connaissance, aucun des États ayant une couverture obligatoire pour le TAR n’a lié cette couverture à des limites sur le nombre d’embryons transférés par cycle, bien qu’il existe des preuves anecdotiques que certains assureurs ont introduit leurs propres restrictions sur le nombre d’embryons transférés par cycle. En outre, étant donné que certains mandats nécessitent un certain nombre de cycles non liés au tar avant que les prestations liées au tar puissent être accessibles, les États ayant des mandats d’assurance peuvent avoir un grand nombre de naissances multiples après des traitements de fertilité non liés au tar.,

Quel est le meilleur moyen d’équilibrer l’accès élargi à une technologie coûteuse mais très efficace dont ont besoin des milliers de couples touchés par l’infertilité aux États-Unis avec la nécessité de promouvoir la santé des enfants conçus par L’ART? L’expérience de plusieurs pays montre que le remboursement du tar combiné à des restrictions sur le nombre d’embryons transférés peut résoudre ces deux problèmes sans réduire considérablement le taux de natalité vivante.,14-16 les politiques dans lesquelles la couverture de la TAR est subordonnée à la limitation du nombre d’embryons transférés ont entraîné une augmentation spectaculaire de la proportion de cycles de tar impliquant des embryons uniques ainsi qu’une diminution correspondante de la proportion de naissances multiples: réduction de 54% des naissances multiples en Australie (de 19% à 9%), réduction de 59% en Belgique (de 27% à 11%) et réduction de 84% en suède (de 35% à 6%). On ignore si ces approches fonctionneront aux États-Unis, étant donné le système de soins de santé unique et complexe du pays.,

comme de plus en plus de gens se tournent vers les traitements de fertilité pour atteindre leurs objectifs de reproduction, il est important de s’assurer que ces traitements sont accessibles et sûrs. Dans le contexte des traitements de fertilité non antirétroviraux, il a été suggéré que les protocoles de gonadotrophine à faible dose peuvent réduire le risque de naissances multiples.17,18 pour certaines patientes, une transition plus rapide vers des options de traitement de la fertilité plus efficaces telles que le TAR peut être bénéfique car le temps nécessaire à la grossesse est réduit et l’exposition à l’induction de l’ovulation est minimisée.,18,19 cependant, comme on sait peu de choses sur l’efficacité ou l’innocuité des traitements de fertilité non antirétroviraux, la collecte systématique de données nationales sur l’utilisation et les résultats de l’induction de l’ovulation et de la stimulation ovarienne est une première étape importante qui peut conduire à l’élaboration de meilleures pratiques de traitement et à D’autres analyses économiques sont nécessaires pour montrer si la couverture d’assurance pour les tar, associée à des pratiques de tar plus sûres, peut améliorer l’équité en santé et réduire les coûts des soins de santé associés aux naissances multiples iatrogènes., Le développement de modèles de prédiction peut aider les patients et les fournisseurs de soins de santé à déterminer le meilleur moment pour passer d’un protocole à un autre et à sélectionner les algorithmes de traitement les plus sûrs et les plus rentables.20 on ne saurait surestimer l’importance de nouvelles approches pour sensibiliser les couples touchés par l’infertilité aux risques des naissances multiples et aux avantages de construire leur famille un nouveau-né à la fois., Des études comparatives bien conçues qui utilisent des données provenant de pays ayant des politiques différentes en matière de ART peuvent également être utiles pour étudier l’effet de ces politiques sur l’accès au ART et ses résultats. Une étude basée aux États-Unis qui évalue les résultats reproductifs chez les femmes couvertes par des régimes d’assurance maladie qui lient le remboursement du tar aux limitations du nombre d’embryons transférés fournirait des informations importantes sur l’acceptabilité et la faisabilité d’une telle approche dans ce pays., Une telle étude nécessitera une large collaboration entre les agences de santé publique fédérales et étatiques, les sociétés professionnelles, les groupes de consommateurs et les fournisseurs d’assurance.