en raison de la variabilité de la présentation des patientes atteintes de cette maladie, Dinner et al ont proposé cinq caractéristiques clés du sein tubéreux, y compris la probabilité que chacune soit présente. Ces caractéristiques sont une (1) déficience de l’enveloppe de la peau, (2) hypoplasie du sein, (3) étendue verticale réduite, (4) ptosis et (5) hypertrophie de l’aréole., Les auteurs affirment que la déficience de l’enveloppe cutanée située à la base du sein est toujours présente; elle se manifeste par un diamètre transversal étroit ou une constriction circonférentielle. Il en résulte l’apparition d’une hernie mammaire dans l’aréole; cependant, aucune véritable hernie n’existe. Deuxièmement, une hypoplasie du sein est généralement présente, ce qui est plus prononcé au site de constriction cutanée. Le traitement doit traiter cette caractéristique, car le volume de tissu ne se corrigera pas lors de la libération de l’enveloppe cutanée., Troisièmement, Dinner et al notent que l’hypoplasie mammaire et la carence en enveloppe cutanée entraînent une diminution de la hauteur totale du sein, ce qui se traduit par un sein plus élevé avec un ptosis exagéré. Enfin, l’hypertrophie de l’aréole est présente en compensation de la zone de constriction à la base du sein.34
en raison de la gravité variable de la déformation, plusieurs systèmes de classification ont été proposés au fil des ans. Des caractéristiques similaires de ces systèmes permettent aux auteurs d’identifier les principales caractéristiques qui devraient être traitées pour le traitement correctif de la déformation mammaire tubéreuse., Certains auteurs ont fait valoir que cela pourrait aider à résoudre la nomenclature de la déformation.29 La classification la plus ancienne publiée était celle D’Aston et Rees en 1976. Ils ont décrit deux types anatomiques de déformation mammaire tubéreuse. Le premier comprenait un sein présentant des carences verticales et horizontales proportionnelles, un petit sein tubéreux et un grand complexe mamelon-aréole. La seconde consistait en un sein plus déficient dans la dimension verticale, le ptosis et le mamelon orienté vers le bas.,19
la classification de Rees est restée le seul système jusqu’en 1996, lorsque von Heimburg et al ont classé la déformation mammaire tubéreuse en quatre types basés principalement sur le degré d’hypoplasie mammaire et la déficience de la peau dans la sous-aréole (Fig. 3). Le Type 1 se manifeste par une hypoplasie du quadrant médial inférieur, le type II par une hypoplasie des quadrants médial et latéral inférieurs avec suffisamment de peau dans la région subaréolaire, le type III par une hypoplasie des quadrants médial et latéral inférieurs, une carence de peau dans la région subaréolaire et le type IV par une constriction mammaire sévère avec une base mammaire minimale., Le traitement a été adapté au type de déformation mammaire.29 von Heimburg et ses collègues ont encore affiné leur classification en 2000 pour y inclure des vues de profil de leur classification schématique (fig. 4).35
Classification de tubéreuse sein de déformation (von Heimburg et al) (Reproduit avec l’autorisation de von Heimburg D, Exner K, Kruft S, Lemperle G. La tubéreuse sein de déformation: la classification et le traitement. Brit J Plast Surg 1996;49(6):339-345).,
Révisé tubéreuse sein de déformation de la classification (von Heimburg) (Reproduit avec l’autorisation de von Heimburg D. version Raffinée de la tubéreuse sein de la classification. Plast Reconstr Surg 2000;105(6):2269-2270).
en 1999, Grolleau et al ont publié une version modifiée de la classification de von Heimburg (fig. 5).33 Ils n’ont utilisé que trois des quatre types originaux, soutenant que la différence entre la déformation mammaire tubéreuse de type 2 et de type 3 est cliniquement insignifiante., Dans des circonstances normales, le sein s’étend entre le deuxième et le sixième cartilage costal et est divisé en quatre quadrants. La déformation de Type 1 consiste en ce que le quadrant médial inférieur est déficient et la partie latérale surdimensionnée en comparaison. Dans une déformation de type 2, les deux quadrants inférieurs sont déficients, ce qui fait que l’aréole pointe vers le bas. La déformation de Type 3 consiste en une déficience dans les quatre quadrants avec une base étroite dans les directions verticale et horizontale.,33 Meara et al. ont également modifié ce système de classification pour inclure des détails cohérents dans chaque type de déformation sur la base, le pli inframammaire, l’enveloppe de la peau, le volume du sein et le ptosis (Tableau 1).27 ils excluent spécifiquement les caractéristiques de l’aréole, maintenant l’observation de von Heimburg dans sa publication de 1996 selon laquelle la dysmorphologie aréolaire augmentait en fréquence plutôt qu’en gravité. Par conséquent, les auteurs déclarent que cette caractéristique ne devrait pas être incluse dans le système de classification., »colspan= »1″>Minime à modérée
Source: Reproduit avec la permission de Meara JG, Kolker Un, Bartlett G, et al., Déformation mammaire tubéreuse: principes et pratique. Ann Plast Surg 2000; 45 (6): 607-611.
classification des déformations du sein tubéreux (Grolleau et al) (réimprimé avec la permission de Grolleau JL, Lanfrey E, Lavigne B, Chavoin JP, Costagliola M. anomalies de la base du sein: stratégie de traitement des seins tubéreux, des déformations mineures et de l’asymétrie. Plast Reconstr Surg 1999;104(7):2040-2048).,
le traitement chirurgical de la déformation mammaire tubéreuse chez les adolescentes dépend de la gravité et de la classification du défaut, ainsi que des perceptions et des attentes des patientes. Les procédures applicables peuvent être divisées en opérations impliquant une augmentation, une mastopexie, une augmentation/mastopexie combinée et une expansion tissulaire suivie d’une augmentation.,27 selon Meara et al, Les principes du traitement chirurgical sont (1) l’expansion de la base resserrée, (2) l’abaissement du pli inframammaire, (3) l’augmentation de l’enveloppe cutanée si nécessaire, (4) l’augmentation du volume mammaire si nécessaire, et (5) la correction du tissu mammaire subaréolaire hernié/correction de la taille aréolaire si nécessaire.27 divers auteurs ont abordé ces principes de traitement différemment.
Rees et Aston ont été les premiers à décrire la prise en charge de la base du sein rétréci en 1976, identifiant que le tissu mammaire dans cette zone doit être libéré., Depuis lors, plusieurs techniques différentes ont été décrites pour élargir la base du sein, qui peut être organisée en approches postérieures, approches antérieures et réarrangement avec des volets parenchymateux. La description originale par Rees et Aston était une approche postérieure par une incision inframammaire, avec des incisions radiales parenchymateuses conçues pour élargir la base. Meara et al suggèrent une technique similaire; cependant, ils proposent qu’à mesure que la gravité du défaut augmente, la libération de tissu mammaire à la base est insuffisante pour corriger le défaut et qu’un implant est nécessaire pour un soutien supplémentaire., Sur la base de leur classification, ils ont suggéré que les défauts de type 1 peuvent être corrigés avec des incisions radiales, les défauts de type 2 nécessitent un implant pour correction, tandis que le type 3 nécessite une expansion tissulaire avant l’échange avec un implant permanent.27 alternativement, Bostwick décrit une approche antérieure utilisant des incisions radiales le long de la moitié inférieure du sein.,36 Dinner et al favorisent de même cette approche; cependant, ils utilisent un lambeau sous-mammaire, y compris la peau, le tissu sous-cutané et le parenchyme mammaire pour créer une libération verticale pleine épaisseur de la base resserrée plutôt qu’une libération uniquement du parenchyme mammaire.34 la technique la plus largement décrite pour élargir la base du sein utilise des rabats parenchymateux. Ceux-ci sont conçus pour remplir deux objectifs: (1) élargir la base constrictive et (2) redistribuer le volume le long de l’aspect inférieur du sein., Dans une série de 11 patients, Mandrekas et al décrivent une approche périaréolaire, où la division de l’anneau Constricteur réarrange la partie inférieure du parenchyme mammaire. Cela crée deux piliers de poitrine qui sont ensuite redessinés pour ajouter du volume de Sein dans les quadrants inférieurs. En cas de carence importante en volume, un implant mammaire est placé.,30 d’autres techniques de lambeau glandulaire pour élargir la base du sein comprennent des lambeaux dermoparenchymateux deepithélialisés latéraux par Golleau et al. 33,un déploiement difficile du parenchyme mammaire pour créer un lambeau de pédicule à base antérieure par Puckett et al. 23 et un lambeau parenchymateux avec un pédicule à base postérieure par Ribeiro et al.37 cette dernière technique a également été préconisée par Grolleau et al dans la situation où le sein a un volume suffisant et qu’un implant n’est pas nécessaire., Lorsque le volume mammaire est insuffisant et qu’un implant est nécessaire, les auteurs soutiennent la technique de déploiement de Puckett et al en raison du risque élevé de dévascularisation du pédicule du lambeau parenchymateux qui peut survenir avec la dissection postérieure pour l’insertion de l’implant, même en position rétropectorale.33
le deuxième principe du traitement chirurgical de la déformation mammaire tubéreuse consiste à abaisser le pli inframammaire. Le positionnement du nouveau pli est déterminé par la position du côté non pathologique controlatéral., S’il y a une déformation bilatérale, le pli est placé à son emplacement habituel au sixième espace intercostal.30 selon la classification de Meara et al, les déformations de type 1 et 2 peuvent être traitées par une dissection sous-cutanée dans les quadrants inférolatéraux et bilatéraux inférieurs, respectivement. Dans les déformations de type 3, ils recommandent des dissections sous-cutanées supérieures et inférieures pour créer une nouvelle enveloppe cutanée afin de corriger la déficience verticale substantielle., Quelle que soit la gravité de la déformation, le placement du tissu mammaire ou d’un implant dans le nouveau pli est nécessaire pour maintenir son emplacement.27 Si un implant est utilisé, le pli inframammaire doit être placé 2 cm plus bas pour permettre une contraction ultérieure.32
l’adéquation de l’enveloppe cutanée est essentielle à la correction de la déformation mammaire tubéreuse. Selon la classification de Meara et al, seule une déformation mammaire de type 1 a une enveloppe cutanée normale., Il existe un débat entre les auteurs pour savoir si une carence en enveloppe cutanée existe effectivement ou s’il existe un laxisme cutané inférieur avec constriction au niveau des tissus sous-cutanés.30,31 si elle est jugée insuffisante, la déformation de l’enveloppe de la peau peut être corrigée par des lambeaux locorégionaux ou par une expansion tissulaire. von Heimburg et ses collègues ont décrit à la fois la plastie Z et les volets thoracoépigastriques comme des options.29 en variante, Elliot et al ont démontré l’utilisation d’un lambeau de transposition antérieure du serratus myocutané.38 certains auteurs ont critiqué ces techniques en raison de l’emplacement des cicatrices.,31 l’expansion tissulaire est une autre méthode décrite où la prothèse est placée au centre du défaut dans une position sous-glandulaire ou sous-pectorale. L’extenseur est ensuite utilisé pour augmenter l’enveloppe de la peau.
le cas échéant, la redistribution et / ou l’augmentation du volume mammaire sont des éléments importants pour corriger la déformation mammaire tubéreuse. La décision dépend de deux facteurs: (1) atteindre la symétrie avec le sein controlatéral, et (2) les désirs du patient., Selon Meara et al, seules les déformations de type 3 nécessitent systématiquement une expansion avant l’augmentation, alors que le type 2 implique généralement une augmentation seule.27 certains auteurs, dont Ribeiro et coll., s’opposent à une augmentation attribuée aux préférences de leur population de patients.37 Un autre domaine de controverse est le placement préféré de la prothèse, certains auteurs préconisant le placement sous-glandulaire19 tandis que la majorité privilégie la position sous-pectorale.,31,32,33,38
la dernière caractéristique de la déformation mammaire tubéreuse qui doit être traitée est la correction de tout tissu mammaire subaréolaire hernié et l’augmentation de la taille aréolaire. Rees et al ont décrit à l’origine la désépithélialisation de la peau périaréolaire avec une incision périaréolaire externe. Les lambeaux cutanés circonférentiels ont été soulevés et le tissu désépithélialisé a été télescopé vers l’intérieur, corrigeant ainsi l’aspect hernié du sein et réduisant la taille de l’aréole., Meara et coll.ont décrit une technique similaire27,tandis que Atiyeh et coll. ont proposé une technique de perinipple round-block qui permet d’obtenir des résultats comparables.39
la déformation mammaire Tubéreuse chez les adolescentes représente un spectre de pathologie. Comprendre les caractéristiques et les caractéristiques à chaque point du spectre permet aux chirurgiens plasticiens de classer efficacement la déformation, et donc d’optimiser la reconstruction esthétique. Depuis la première description du sein tubéreux en 1976, il y a eu des progrès significatifs dans le nombre de méthodes utilisées pour corriger cette déformation., À mesure que ces techniques deviennent plus raffinées et qu’une classification commune est adoptée, nous gagnerions à partager les résultats de plus grandes séries de patients pour approfondir notre compréhension des options optimales de prise en charge de cette maladie.