Êtes-vous sûr que votre patient a une infection à Mycoplasma pneumoniae? Quels sont les résultats typiques de cette maladie?
Mycoplasma pneumoniae est une cause fréquente d’infection des voies respiratoires supérieures, et reste la cause la plus fréquente de pneumonie bactérienne. Le terme « pneumonie ambulatoire » a été utilisé pour décrire le cas habituel d’infection des voies respiratoires inférieures, car la maladie n’est généralement pas débilitante., Les manifestations extrapulmonaires et les complications de l’infection à mycoplasmes se produisent régulièrement et comprennent des éruptions cutanées, de l’arthrite, une anémie hémolytique, des troubles du système nerveux central, une péricardite, un dysfonctionnement rénal et des troubles gastro-intestinaux.
l’infection respiratoire typique causée par M. pneumoniae est un syndrome à évolution lente de pharyngite, de congestion des sinus et de toux sèche. Pendant cette phase, la toux est secondaire à la trachéobronchite., Lorsque l’infection progresse pour impliquer les voies respiratoires inférieures, la pneumonie atypique avec infiltrats pulmonaires diffus bilatéraux est la plus fréquente.
manifestations extrapulmonaires de l’infection
environ 20% des patients hospitalisés pour une infection à M. pneumoniae développent une complication extrapulmonaire. Les troubles dermatologiques, y compris une éruption maculopapulaire érythémateuse, sont parmi les manifestations extrapulmonaires les plus courantes de la maladie., Les éruptions cutanées sont généralement auto-limitées; cependant, des formes sévères d’érythème polymorphe majeur, de conjonctivite, de stomatite ulcéreuse et d’exanthèmes bulleux se produisent.
érythème polymorphe majeur et infection à mycoplasmes
L’érythème polymorphe majeur, ou syndrome de Steven Johnson, peut être déclenché par plusieurs agents infectieux connus. L’un des déclencheurs connus les plus courants de ce trouble inflammatoire multisystémique est M. pneumoniae. Les Patients qui développent ce problème doivent être évalués pour la possibilité d’infection à mycoplasmes.
quelle autre maladie / condition partage certains de ces symptômes?,
d’autres causes bactériennes de pneumonie atypique comprennent Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci et Legionella pneumophila. La pneumonie virale ne se distingue pas facilement de la pneumonie bactérienne atypique pour des raisons cliniques. Les causes de la pneumonie virale acquise dans la communauté comprennent la grippe, le parainfluenza, l’adénovirus, l’entérovirus, le métapneumovirus humain et le virus respiratoire syncytial.
Qu’est-ce qui a causé le développement de cette maladie à ce moment?
Les infections à Mycoplasma pneumoniae peuvent survenir sous forme de grappes et d’éclosions dans tous les groupes d’âge., Le climat, la saisonnalité et la géographie ne semblent pas contribuer à la propagation de l’agent, bien que la plupart des éclosions décrites aux États-Unis se produisent à la fin de l’été et au début de l’automne.
Les enfants atteints de drépanocytose, de syndrome de Down et d’immunosuppression courent un risque plus élevé de mycoplasme grave, y compris de pneumonie fulminante. Les enfants atteints de syndromes de carence en anticorps sont plus à risque de maladie pulmonaire et ont une prédisposition au développement de l’arthrite causée par M. pneumoniae.
quelles études de laboratoire devriez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic?, Comment devez-vous interpréter les résultats?
le diagnostic sérologique a été considéré comme l’étalon-or pour la confirmation de la maladie lorsqu’une augmentation de quatre fois des anticorps sériques est détectée entre les échantillons aigus et convalescents. La culture de mycoplasmes et la PCR sont également utilisées, mais comme l’organisme peut persister pendant des durées variables, la signification d’une culture positive ou d’un résultat de PCR peut être remise en question sans preuve de séroconversion.
tests sérologiques
Les titres aigus et convalescents doivent être obtenus à environ 4 à 6 semaines d’intervalle., Une augmentation de quatre fois ou plus du titre d’anticorps anti-mycoplasmes soutient le diagnostic clinique. Le diagnostic sérologique reste l’étalon-or utilisé pour confirmer l’étiologie microbiologique de la maladie, bien que d’autres résultats de tests, tels que les titres d’agglutinine froide et la PCR de mycoplasmes, puissent fournir des preuves à l’appui pendant la phase aiguë de l’infection.
titres D’agglutinine froide
les agglutinines froides sont des anticorps IgM qui sont produits chez environ la moitié des patients atteints d’une infection à Mycoplasma pneumoniae 7 à 10 jours après la maladie., On pense que ces anticorps sont des anticorps réactifs croisés développés contre l’antigène I des érythrocytes. Ce que l’on appelle le test d’agglutinine froide « côté lit » consiste à collecter du sang dans un tube anticoagulé et à placer le tube dans de l’eau glacée pendant 30 secondes. Le tube est ensuite inspecté pour la macroagglutination à froid, puis réchauffé lentement pour observer la séparation des érythrocytes. Lors de la réexposition au froid, la macroagglutination se reproduit.,
un test plus précis consiste à diluer les sérums en série et à faire réagir les sérums avec les érythrocytes du groupe sanguin O afin de déterminer le titre auquel l’agglutination se produit encore. Ce test est régulièrement effectué dans les laboratoires de la Banque de sang. Il a été démontré que la réponse à l’agglutinine froide est directement corrélée à la gravité de la maladie respiratoire; cependant, le test est insensible et hautement non spécifique. Avec une disponibilité plus systématique du diagnostic sérologique et PCR, la popularité et l’utilité de ce test ont diminué., Un test d’agglutinine froide positif côté lit effectué sur du sang provenant d’un patient atteint de pneumonie atypique ou d’érythème polymorphe peut cependant être cliniquement satisfaisant, car il offre des preuves convaincantes de la cause de la maladie du patient.
Mycoplasma culture
La culture en laboratoire de Mycoplasma pneumoniae est techniquement difficile et n’est disponible que dans des laboratoires de référence spécialisés., Un milieu de culture sélectif et différentiel est nécessaire pour soutenir sa croissance, l’organisme se développe très lentement (3 semaines ou plus) et les colonies bactériennes doivent être visualisées au microscope par un microbiologiste expérimenté pour confirmer la croissance et identifier les espèces de mycoplasmes comme pneumoniae. La Culture est donc peu pratique et peu utile sur le plan clinique, car le patient sera probablement guéri de la maladie avant que le résultat de la culture ne soit connu.,
PCR Mycoplasma
La réaction en chaîne de la polymérase est un test rapide, très sensible et spécifique utilisé pour détecter la présence de nucléotides spécifiques aux microbes. La Culture est insensible et lente, et la sérologie nécessite des échantillons aigus et convalescents obtenus à au moins un mois d’intervalle, il est donc compréhensible que des tests PCR aient été développés pour aider à diagnostiquer les infections à mycoplasmes.
Les Limites des tests PCR doivent être reconnues. Tout d’abord, des échantillons positifs à la PCR peuvent être détectés chez des personnes cliniquement asymptomatiques., Les organismes de mycoplasme et / ou L’ADN spécifique de mycoplasme peuvent être présents pendant des semaines ou des mois après l’infection, de sorte que la détection D’amplicons de PCR d’un patient peut ne pas refléter l’infection active. Pour surmonter cette limitation, une utilisation combinée du test IgM de mycoplasme avec le test PCR a été proposée Pour une utilisation chez les enfants. Les échantillons cliniques qui conviennent aux tests PCR comprennent les sécrétions respiratoires obtenues à partir de l’oropharynx, du nasopharynx, des expectorations ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire. La PCR directe du tissu pulmonaire a également été couronnée de succès.
rôle pour les tests IgA
depuis M., pneumoniae est une infection muqueuse, la possibilité d’utiliser des réponses IgA spécifiques à l’organisme pour établir un diagnostic a été suggérée. Très peu de tests incluent actuellement des réactifs pour les tests IgA et, à l’heure actuelle, les tests spécifiques aux IgA ne sont pas disponibles aux États-Unis.
les études d’imagerie seraient-elles utiles? Si oui, lesquels?
une radiographie thoracique doit être réalisée chez les patients présentant des symptômes respiratoires modérés à sévères pour documenter l’étendue de l’atteinte pulmonaire, identifier la présence d’épanchements pleuraux et évaluer la complication rare d’un abcès pulmonaire.,
les résultats radiographiques dans L’infection à Mycoplasma pneumoniae sont extrêmement variables et peuvent, par conséquent, imiter une variété d’autres conditions. Les résultats radiographiques les plus probables sont ceux de la bronchopneumonie des régions périhilaires. La pneumonie lobaire et la présence d’épanchements pleuraux sont moins fréquentes. Des preuves radiographiques d’abcès pulmonaire ont été décrites lors d’une infection à mycoplasmes, mais leur présence devrait toujours augmenter la possibilité d’un diagnostic alternatif.,
si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a une infection à Mycoplasma pneumoniae, quel traitement doit-on commencer?
Un traitement antibiotique approprié de l’infection à mycoplasmes raccourcit l’évolution de la maladie et accélère l’atténuation des symptômes. Les antibiotiques du groupe des macrolides sont les médicaments de choix, mais les tétracyclines et les fluoroquinolones sont également efficaces.
le mycoplasme n’a pas de paroi cellulaire et est donc intrinsèquement résistant aux agents actifs de la paroi cellulaire tels que les antibiotiques bêta-lactamines. Les sulfamides, la triméthoprine et la rifampine sont également inefficaces., Les Lincosamindes (clindamycine) semblent avoir de faibles concentrations inhibitrices minimales in vitro, mais ne sont pas cliniquement efficaces. Les Oxazolidinones (médicaments qui ciblent le ribosome des années 30) ne sont pas prometteurs in vitro et doivent être évités. Les cétolides (tels que la télithromycine) sont prometteurs contre M. pneumoniae in vitro, mais les données cliniques chez les enfants font défaut, et le potentiel de toxicité hépatique a conduit à la prudence dans l’utilisation de cet antibiotique.
des glucocorticoïdes à forte dose se sont révélés utiles en traitement d’appoint chez les patients atteints d’encéphalite à mycoplasmes., La plasmaphérèse et le traitement par immunoglobuline intraveineuse ont également été utilisés dans de tels contextes, mais on ne sait pas si ces stratégies offrent un bénéfice clinique substantiel.
Macrolides et résistance aux macrolides
des études chez des enfants atteints de pneumonie communautaire causée par un mycoplasme ont démontré que l’azithromycine et la clarithromycine sont aussi efficaces que l’érythromycine., L’azithromycine et la clarithromycine sont généralement préférées à l’érythromycine en raison de leur plus grande tolérabilité, de leur administration une ou deux fois par jour et de leur durée de traitement plus courte pour l’azithromycine, bien que leurs coûts soient plus élevés.
M. pneumoniae résistant aux macrolides a été décrit pour la première fois en 2000, et on pense qu’il résulte d’une pression sélective secondaire à une augmentation généralisée de l’utilisation d’azithromycine. À l’échelle mondiale, La Chine et le Japon rapportent des taux de résistance aux macrolides de 90% ou plus. En 2011, un rapport D’Israël a noté une résistance de 30% dans des organismes isolés de patients hospitalisés., Certaines régions d’Europe font état d’une résistance pouvant atteindre 26%. En revanche, les taux de résistance dans l’hémisphère occidental restent inférieurs à 13% en 2015.
Les tests de sensibilité ne sont pas systématiquement disponibles et ne sont que rarement effectués, mais l’émergence de M. pneumoniae résistant aux macrolides soulève des préoccupations quant aux choix empiriques habituels de couverture dans certaines régions du monde. Les souches naturellement résistantes à la tétracycline ou aux fluoroquinolones n’ont pas encore été décrites.,
Quinolones
la lévofloxacine, la moxifloxacine, la gatifloxacine et la sparfloxacine ont une plus grande activité in vitro contre les mycoplasmes que les quinolones d’ancienne génération (ciprofloxacine, ofloxacine), bien que les concentrations inhibitrices minimales pour toutes les quinolones soient plus élevées (et donc théoriquement moins efficaces) que pour les agents du groupe des macrolides.
Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?
l’Érythromycine est fréquemment associée à des crampes abdominales, perte d’appétit et des nausées. Les vomissements ou la diarrhée sont une plainte courante pendant le traitement., Rarement, des réactions allergiques se produisent. Des troubles du rythme cardiaque, y compris des torsades de pointes, ont été décrits.
L’azithromycine et la clarithromycine sont moins fréquemment associées à des troubles gastro-intestinaux. Les maux de tête surviennent chez ~1% des patients. Rarement, ces macrolides sont associés à une hépatotoxicité cliniquement significative ou à des syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse.
Les antibiotiques du groupe des quinolones sont associés à un risque accru de tendinite et de rupture du tendon dans tous les groupes d’âge., Le risque augmente encore avec l’utilisation concomitante de glucocorticoïdes et chez les patients atteints de greffes d’organes solides.
quelles sont les conséquences possibles d’une infection à Mycoplasma pneumoniae?
presque toutes les infections à Mycoplasma pneumoniae ont un excellent pronostic; cependant, de rares cas mortels d’insuffisance respiratoire, d’anémie hémolytique aiguë, de complications d’érythème polymorphe majeur et d’encéphalite ont été décrits.
quelles sont les causes de cette maladie et à quelle fréquence est-elle?,
la Surveillance aux États-Unis indique que les mycoplasmes sont responsables de 15 à 20% de toutes les pneumonies communautaires (PAC). En Scandinavie, M. pneumoniae a été détecté dans 30% de tous les CAP pédiatriques, et dans plus de 50% chez les enfants de plus de 5 ans. L’incidence est la plus élevée chez les enfants d’âge scolaire et diminue après l’adolescence.
des études sérologiques ont montré que la transmission de la maladie se produit sous forme d’épidémies cycliques tous les 3 à 5 ans., La longue période d’incubation, le taux de transmission relativement faible et la persistance de l’organisme dans les voies respiratoires pendant des périodes variables suivant l’infection peuvent expliquer pourquoi les épidémies durent longtemps.
La période d’incubation peut durer jusqu’à 3 semaines.
comment ces pathogènes/gènes/expositions causent-ils la maladie?
L’Infection entraîne une ulcération et une destruction de l’épithélium cilié des voies respiratoires avec infiltration de macrophages, de neutrophiles, de lymphocytes et de plasmocytes. Des lésions alvéolaires diffuses peuvent s’ensuivre dans les cas les plus graves., Les épanchements pleuraux, la bronchectasie, la formation d’abcès et la fibrose pulmonaire sont des séquelles rares mais graves.
autres manifestations cliniques pouvant aider au diagnostic et à la prise en charge
L’Infection par M. pneumoniae a été suspectée de jouer un rôle dans plusieurs maladies inflammatoires chroniques. Les preuves d’un rôle dans l’asthme sont plus solides que pour d’autres maladies, et l’infection a été liée à une réponse inflammatoire biaisée à dominante Th2 lors d’une infection prolongée ou chronique.
quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie?,
Les Complications de la pneumonie comprennent l’évolution des épanchements pleuraux ou le développement d’une insuffisance respiratoire, Un problème rare mais potentiellement mortel. La formation d’abcès pulmonaire a également été décrite.
chez les patients présentant des manifestations dermatologiques de l’infection, la vigilance doit être maintenue concernant le développement d’un érythème polymorphe majeur. Ces patients peuvent avoir besoin d’un support fluide et électrolytique agressif et, dans les cas graves, une assistance respiratoire avec ventilation mécanique est nécessaire, permettant au processus ulcératif dans les voies respiratoires supérieures de guérir.,
comment prévenir Mycoplasma pneumoniae?
La prophylaxie antibiotique n’est pas recommandée après l’exposition. Un vaccin n’est pas disponible.
qu’est-Ce que les éléments de preuve?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. « Des antibiotiques pour acquises dans la collectivité, infections des voies respiratoires inférieures secondaire pour les enfants”. Cochrane Database Syst Rev.. vol. 1. 2015. pp. CD004875 (Ceci est une revue Cochrane traditionnelle sur le sujet spécifique aux enfants.)
Waites, KO, Talkington, DF. ” et son rôle en tant qu’agent pathogène humain”. Clin Micro Rév. vol. 17. 2004. p. 697 à 728., (L’examen le plus complet et faisant autorité disponible sur le sujet. L’examen se termine par un tableau récapitulatif de tous les essais cliniques effectués chez les enfants et les adultes pour évaluer les options de traitement. La brève discussion sur les défis de la mise au point de vaccins est un moment fort.)
Atkinson, TP, Waites, KO. « infections dans l’enfance”. Pediatr infect Dis J. vol. 33. 2014. pp. 92-94. (Offre un excellent aperçu des connaissances actuelles en épidémiologie et en traitement chez les enfants.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KO., « Épidémiologie, manifestations cliniques, pathogenèse et détection en laboratoire des infections”. FEMS Microbiol Rev.vol. 32. 2008. p. 956 à 973. (Un excellent examen pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur la pathogenèse et la biologie de base des mycoplasmes. La section sur les tests de laboratoire est une force de cette revue, car elle fournit des critiques équilibrées des méthodes d’analyse sérologique, de culture et de PCR.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, d, Mahant, S. « complications neurologiques des infections éprouvées par PCR chez les enfants: la durée de la maladie prodromique peut refléter le mécanisme pathogénique.”., Clin Infect Dis. vol. 61. 2015. p. 1092-1098. (Les mécanismes proposés pour la pathogenèse des manifestations neurologiques chez les enfants après avoir résumé l’expérience avec une grande cohorte pédiatrique sont discutés.)
controverses en cours concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement
Les preuves cliniques ont offert un lien potentiel entre les troubles auto-immunes du système nerveux périphérique et la génération d’anticorps pathologiques contre les fractions glucidiques sur les gangliosides, principalement GM1., Entre 5 et 15% des cas de syndrome de Guillain-Barre (SGB) ont été associés à une infection mycoplasmique antérieure, mais la preuve définitive de la cause et de l’effet reste difficile à établir.
une infection récente par M. pneumoniae a été associée au développement d’une encéphalomyélite démyélinisante aiguë (ADEM) et d’une névrite optique. Les preuves liant de tels cas à la production d’autoanticorps induits par les mycoplasmes ne sont pas aussi solides que pour le SGB.
on pense que les phénomènes auto-immunes observés à la suite d’une infection par un mycoplasme se produisent à la suite d’un mimétisme moléculaire., Les protéines d’adhesin de Mycoplasma et plusieurs tissus humains partagent l’homologie de séquence d’acide aminé. Plus précisément, les anticorps auto-immunes peuvent se développer contre l’antigène I sur les érythrocytes, la mobilité CD4 du récepteur des cellules T et les antigènes majeurs du complexe d’histocompatibilité de classe II trouvés sur les lymphocytes.
M. pneumoniae n’a été cultivé que très rarement à partir de liquide céphalo-rachidien de patients atteints de méningo-encéphalite, mais lorsque les tests de réaction en chaîne par polymérase plus sensibles sont effectués, l’ADN spécifique à l’organisme est trouvé plus fréquemment., Cette incapacité à identifier les organismes en culture appuie l’affirmation selon laquelle la plupart des manifestations du système nerveux central de l’infection par les mycoplasmes sont secondaires à des phénomènes auto-immunes plutôt qu’à une infection active du SNC.