pneumonie bactérienne
l’incidence de la pneumonie est particulièrement élevée chez les femmes enceintes présentant certains antécédents prédisposants, tels que des antécédents de tabagisme ou de maladie respiratoire.
présentation clinique et évolution
Cliniquement, les caractéristiques de la pneumonie bactérienne aiguë ne sont pas différentes chez les patientes gravides et non enceintes. Hopwood a rapporté que parmi les patientes enceintes 23 qui ont développé une pneumonie, toutes avaient une infection antérieure des voies respiratoires supérieures et 20 avaient de la toux. Fièvre supérieure à 38.,3°C (101°F) ont été observés chez 18 patients, tandis que seulement 3 patients ont signalé une dyspnée et 5 ont eu des frissons. Cette faible incidence de dyspnée signalée est probablement le résultat du fait que la patiente enceinte considère la dyspnée comme un symptôme normal plutôt que pathologique. Benedetti et ses collègues ont également examiné les caractéristiques radiographiques de la pneumonie pendant la grossesse et ont trouvé un seul infiltrat lobaire chez l’écrasante majorité des patients. Un seul patient de la série a eu un épanchement pleural parapneumonique.,
lorsque des complications de la pneumonie se développent chez la patiente enceinte, elles sont généralement la conséquence d’un diagnostic retardé. En fait, Hopwood recommande que toutes les femmes souffrant de détresse respiratoire supérieure persistante aient une radiographie thoracique.
le médecin doit être attentif à toute femme enceinte signalant une toux, des mucosités, une congestion nasale ou un écoulement nasal, ou un essoufflement. Ce dernier symptôme est un facteur de confusion car la dyspnée est souvent physiologique et normale pendant la grossesse., Le médecin doit maintenir un indice élevé de suspicion pour toute pathologie pulmonaire chez la femme enceinte. Souvent, elle restera à la maison et n’envisagera pas de consulter un médecin, s’attendant à se sentir essoufflée à cause de la grossesse, alors qu’en réalité, cela pourrait représenter la présentation clinique d’une pneumonie ou d’un autre processus de la maladie.
la pneumonie post-partum est également bien décrite, en particulier parce que l’aspiration acide (syndrome de Mendelson) a d’abord été documentée comme une complication importante de l’anesthésie obstétricale., Pendant le travail et l’accouchement, l’aspiration est la cause la plus fréquente de pneumonie post-partum.
Il y a un débat en cours sur l’utilité clinique de classer la pneumonie comme atypique par rapport à typique dans la population enceinte. Le syndrome de pneumonie typique avec fièvre, expectorations purulentes, frissons et infiltrat lobaire est classiquement considéré comme évocateur d’une pneumonie à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae., En revanche, le syndrome de pneumonie atypique avec fièvre de bas grade, apparition progressive, expectorations mucoïdes et infiltrats inégaux ou interstitiels suggère une infection par les agents pathogènes de la pneumonie atypique. Cependant, des études récentes chez des patients non enceintes indiquent que l’infection par Legionella peut présenter un chevauchement de caractéristiques cliniques communes aux deux syndromes. En outre, lorsque la maladie grave est présente, Legionella est souvent l’agent pathogène incitatif.,
Il est donc prudent de traiter empiriquement la pneumonie grave dans cette population pour les deux syndromes, quelle que soit la présentation clinique. Pour les patients atteints d’une pneumonie non compliquée, acquise dans la communauté, il est raisonnable de cibler le traitement à pneumocoque, h influenzae, et éventuellement des agents atypiques, en fonction d’une variété d’évaluations cliniques., Lorsque la pneumonie bactérienne complique la grippe, la surinfection est le plus souvent due, en plus du pneumocoque et de H influenzae, à l’invasion de Staphylococcus aureus et de bactéries gram-négatives (cocci et bacilles). La pneumonie nosocomiale chez ces patients est encore le plus souvent une infection à gram négatif, tandis que la pneumonie par aspiration implique des anaérobies ainsi que des organismes à gram négatif.,
prise en charge médicale
le choix de l’antibiothérapie chez la patiente enceinte atteinte de pneumonie est dicté par les mêmes principes que chez la patiente non enceinte-la présence ou l’absence de maladie coexistante, la gravité de la maladie lors de la présentation, et si le traitement sera institué en hospitalisation ou en ambulatoire.. Comme pour tous les médicaments, les toxicités fœtales, la tératogénicité et l’excrétion dans le lait maternel sont des facteurs importants pour déterminer le choix approprié de médicaments.,
par conséquent, la sécurité de l’agent pour le fœtus est primordiale dans le choix de l’antibiothérapie pour toute condition chez la patiente enceinte. Les pénicillines, les céphalosporines et les macrolides (à l’exclusion de l’estolate d’érythromycine, car il a été associé à une hépatotoxicité chez les mères au cours de la seconde moitié de la grossesse) sont sans danger. La clindamycine est également probablement un agent sûr, bien que l’expérience clinique soit limitée., Les antibiotiques actuels disponibles pour le traitement de la pneumonie communautaire comprennent les fluoroquinolones, les macrolides et les bêta-lactamines, ainsi que les aminoglycosides, les tétracyclines et certains agents divers tels que le triméthoprime-sulbactam.
les pénicillines ne sont liées qu’à 50% aux protéines et peuvent traverser le placenta pour atteindre des concentrations fœtales qui représentent donc 50% des niveaux maternels. Les céphalosporines traversent le placenta moins efficacement mais semblent également n’avoir aucun effet néfaste sur le fœtus., Les tétracyclines ont été associées à un risque d’hépatite maternelle fulminante lorsqu’elles sont administrées au cours du troisième trimestre de la grossesse et elles tachent et déforment également les dents fœtales lorsqu’elles sont administrées à tout moment de la grossesse. Le nouveau-né exposé aux tétracyclines in utero peut par la suite développer des déformations osseuses. Les sulfamides administrés peu de temps avant l’accouchement peuvent causer le kernicterus fœtal, et l’innocuité du triméthoprime est inconnue. Le chloramphénicol chez le fœtus, comme chez l’adulte, peut entraîner une suppression de la moelle osseuse et même une anémie aplasique., L’utilisation du chloramphénicol à court terme produit une réaction indésirable connue sous le nom de « syndrome du bébé gris », qui se caractérise par une cyanose gris cendré, une flaccidité et un collapsus cardiovasculaire.
dans l’idéal une fois un agent pathogène spécifique est identifié, thérapie axée sur l’organisme cible peut être démarré — généralement de l’agent étiologique au moment de la présentation est inconnu, forçant l’utilisation initiale d’un traitement empirique., La plupart des patients atteints de pneumonie communautaire peuvent être traités de manière adéquate avec de l’ampicilline ou une céphalosporine, qui aura une couverture contre le pneumocoque, h influenzae et certaines bactéries gram négatives non pseudomonales (M catarrhalis, K pneumoniae, h influenzae et E coli).,
considérez les bêta-lactamines, telles que la pénicilline while bien qu’il s’agisse de la classe de médicaments de choix pour les souches sensibles de s pneumoniae, aucune bêta-lactamine ne peut couvrir des organismes tels que M pneumoniae, c pneumoniae ou l pneumophila may qui peuvent tous être des agents responsables de la pneumonie communautaire (souvent chez la jeune patiente qui ne présente pas de comorbidités, comme c’est le cas pour la plupart des femmes enceintes). Le premier pneumocoque résistant à la pénicilline a été isolé en 1967; depuis lors, il y a eu une augmentation progressive., L’incidence varie considérablement selon la situation géographique-les taux varient de moins de 5% (en Italie et aux États-Unis ) et atteignent jusqu’à 70% (en Europe de l’est). La résistance à la pénicilline se propage soit par transfert de gène, soit par propagation clonale.
les pneumocoques résistants à la pénicilline sont également fréquemment résistants à d’autres antibiotiques, y compris l’érythromycine, les tétracyclines et le triméthoprime-sulbactam. En outre, une diminution de la sensibilité aux céphalosporines apparaît.,
Les résultats des patients atteints d’une infection à S pneumoniae et d’un taux élevé de résistance à la pénicilline ne semblent pas être altérés à moins que l’hôte ne soit immunodéprimé — par conséquent, des précautions particulières doivent être administrées à la patiente enceinte (la pratique clinique chez les patients atteints d’une pneumonie légère à modérée peut raisonnablement inclure des antibiotiques bêta-lactamines, c’est-à-dire l’amoxicilline, la céfotaxime, la ceftriaxone et l’imipénème). Lorsque le pneumocoque est très résistant, les glycopeptides, les céphalosporines de troisième génération et la vancomycine sont efficaces., Comme d’habitude, le risque associé au traitement pendant la grossesse doit être individualisé pour chaque patiente.
Les Lignes directrices de L’ATS recommandent les céphalosporines de deuxième ou troisième génération comme traitement pour les patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation. Les céphalosporines de troisième génération telles que la ceftriaxone (Rocephin) ou la ceftazidime (Fortaz) sont généralement moins actives contre les espèces de pneumocoques et les anaérobies que les céphalosporines de deuxième génération telles que le céfuroxime., Le céfotaxime (Claforan) et la ceftriaxone ont été utilisés avec succès dans le traitement de la pneumonie communautaire chez les patients de moins de 60 ans et sans comorbidités-qui englobe la majeure partie de la population enceinte. La décision d’ajouter un macrolide dans ce cas est basée sur la suspicion clinique d’infection atypique — et comme discuté ci-dessous, les macrolides plus récents peuvent être ajoutés pour augmenter la couverture pour la pneumonie atypique suspectée.
Si un agent pathogène atypique est fortement suspectée, un macrolide est le traitement de choix., Les macrolides les plus récents se sont révélés extrêmement « attrayants » dans le traitement de la pneumonie communautaire, car ils couvrent non seulement s pneumoniae et h influenzae, mais également d’autres agents pathogènes atypiques, à savoir M pneumoniae, c pneumoniae et l pneumophila. L’azithromycine est étiquetée catégorie B pendant la grossesse. Les études chez les animaux n’ont trouvé aucune preuve de dommages pour le fœtus associés à l’utilisation de l’azithromycine allowing permettant ainsi son utilisation pendant la grossesse., Cependant, il n’existe pas d’études adéquates et bien contrôlées chez la femme enceinte et comme les études de reproduction chez l’animal peuvent ne pas être complètement indicatives de la réponse humaine, le risque potentiel doit toujours être pesé par rapport au bénéfice.
la clarithromycine est un médicament de catégorie C pour la grossesse but mais cet agent n’a pas non plus été évalué de manière adéquate chez la femme enceinte. Le médecin doit justifier l’indication de tels antibiotiques, mais peut les administrer en toute sécurité aux doses recommandées chez la femme enceinte.,
les Aminoglycosides ne doivent être utilisés que s’il existe des preuves d’une infection grave à gram négatif, car le risque d’ototoxicité pour le fœtus est important. De même, la vancomycine présente un risque sérieux pour le fœtus-elle a été associée à une néphrotoxicité et à une ototoxicité fœtales; l’utilisation de cet agent doit être soigneusement envisagée. Le traitement avec ces agents peut être surveillé en suivant les taux sériques du médicament. Par conséquent, les antimicrobiens qui doivent être clairement évités pendant la grossesse sont les tétracyclines, le chloramphénicol et tous les composés sulfamides.,
la thérapie de soutien de la patiente enceinte atteinte de pneumonie suit les mêmes principes que ceux utilisés à l’état non gravide; l’hydratation, la thérapie antipyrétique et l’oxygène supplémentaire sont essentiels. L’objectif de l’oxygénothérapie est plus agressif; le maintien de la tension artérielle en oxygène supérieure à 70 mm Hg est critique car l’hypoxémie est moins tolérée chez la femme enceinte., En outre, comme l’alcalose respiratoire, une affection souvent associée à des troubles pulmonaires tels que la pneumonie, entraîne une réduction du flux sanguin utérin, le travail de respiration doit être diminué autant que possible chez la patiente enceinte atteinte de pneumonie; une oxygénation adéquate est obligatoire pour cette raison. Une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique s’est produite pendant la grossesse et, par conséquent, une surveillance étroite de la mère et du fœtus est requise. Le travail prématuré est une complication bien documentée de la pneumonie, comme mentionné précédemment, et peut justifier un traitement tocolytique.