par Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Tous deux du Center for Obesity Surgery, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
INTRODUCTION
Le pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) est la procédure bariatrique la plus couramment pratiquée aux États-Unis. Cependant, le taux d’échec à long terme après RYGB est de 20 à 35%. En particulier chez les patients atteints de superobèse (IMC≥50 kg/m2), ce taux d’échec peut atteindre 40 à 60%, selon la définition de l’échec.,
Une mauvaise perte de poids conduit souvent les patients à demander une procédure de révision. En effet, l’indication la plus courante de réopération après RYGB est une perte de poids insuffisante. La chirurgie bariatrique de révision est techniquement complexe, associée à une incidence élevée de morbidité, et a historiquement eu une efficacité douteuse. Dans l’ère laparoscopique actuelle, la chirurgie bariatrique réopérative est devenue plus populaire en raison d’une récupération plus rapide et d’une diminution des complications de la plaie par rapport aux séries réopératives ouvertes. Peut-être encore plus prometteuses sont les nouvelles thérapies endoluminales qui évitent complètement la chirurgie intra-abdominale., Cette revue décrit les différentes options de révision pour RYGB échoué, y compris les thérapies endoluminales émergentes.
évaluation initiale
Une évaluation nutritionnelle et anatomique minutieuse est utile pour comprendre les causes de l’échec de la perte de poids. Il est important de faire la différence entre les patients qui n’ont jamais réussi avec le RYGB et les patients qui ont repris du poids après une perte de poids importante (EWL) avec le RYGB primaire. La plupart des patients rapportent 50 à 60 pour cent EWL dans les deux ans, puis reprise de poids subséquente., Ce sont les patients qui semblent bénéficier le plus d’une procédure de révision pour éliminer la reprise de poids. Les patients qui n’ont jamais réussi avec un RYGB constituent une population difficile à traiter. Une évaluation approfondie des habitudes alimentaires est utile (p. ex., les mangeurs de volume par rapport aux « brouteurs”). Certains bénéficient d’une procédure plus restrictive comme l’ajout d’une bande réglable sur la poche gastrique. D’autres peuvent bénéficier de la conversion au détournement biliopancréatique plus malabsorptif avec interrupteur duodénal (BPD-DS).,
chez les patients présentant un RYGB défaillant, il est souvent utile d’effectuer à la fois une endoscopie supérieure et des études de contraste gastro-intestinal supérieur (IG), car elles sont complémentaires dans l’évaluation de l’anatomie et de la cause du gain de poids après une chirurgie bariatrique. L’endoscopie fournit des informations utiles sur la poche et la stomie tandis que l’IG supérieur détecte les anomalies des membres oesophagiens et Roux. Ces modalités permettent également de diagnostiquer efficacement la déhiscence de la ligne de base et la fistule gastrogastrique.,
on considère une poche dilatée si elle est supérieure à 120cc de volume et une stomie dilatée si elle est supérieure à 2cm de diamètre. De temps en temps, les patients présents avec le poids reprennent secondaire à un comportement alimentaire inadapté de l’obstruction stomale. Cependant, la plupart des patients qui nous présentent une reprise de poids après RYGB ont une anatomie techniquement intacte (c.-à-d., aucune preuve de fistule gastrogastrique) avec une poche dilatée et/ou une stomie dilatée.
traitements chirurgicaux pour L’échec de la perte de poids après RYGB
révision historique pour RYGB échoué impliquait une réduction de la stomie de gastrojejunostomie., Dans la série de Mason, un nombre important (15%) de ces patients ont nécessité une procédure de révision supplémentaire. Schwartz a signalé un taux de complication de 50 pour cent et une perte de poids négligeable chez 42 patients RYGB subissant une révision de gastrojejunostomie. Muller et coll., décrit cette laparoscopie (« redimensionnement de la poche ») et a signalé une diminution moyenne de L’IMC de 3,9 Kg/m2 à 11 mois.
D’autres recommandent la conversion du RYGB défaillant en un pontage gastrique distal. Cela implique de déconnecter le membre Roux et de le reconnecter plus près de la valve iléo-colique, généralement de 50 à 150 cm proximale de la valve iléo-colique., Fobi, et al., a rapporté une perte de poids moyenne de 20 kg et une diminution moyenne de L’IMC de 7 kg/m2 chez 65 patients convertis en RYGB distal. Cependant, 23 pour cent des patients ont développé une malnutrition protéique et près de la moitié de ces patients ont eu besoin d’une chirurgie de révision pour cela. De même, Sugerman, et al., rapporté 69 pour cent EWL à trois ans chez 27 patients subissant une conversion en RYGB distal.10 cinq des 27 avaient un canal commun de 50 cm et les autres avaient un canal commun de 150 cm., Le canal commun plus court a entraîné une morbidité et une mortalité” inacceptables » (tous ont nécessité une révision et deux sont morts d’insuffisance hépatique). Le canal commun plus long était toujours associé à une incidence de 25% de malnutrition protéique et un nombre significatif nécessitait une révision opératoire. Un rapport récent de Muller, et al., en comparant une cohorte appariée (basée sur l’âge, le sexe et L’IMC) de RYGB Standard (membre Roux de 150 cm) et de RYGB distal (canal commun de 150 cm) n’a trouvé aucune différence significative dans la perte de poids ou la réduction de la comorbidité à 4 ans.,
la Conversion vers le BPD-DS plus malabsorptif est une autre option chirurgicale. L’incidence de la malnutrition protéique observée avec BPD-DS peut être inférieure à celle du RYGB distal, en partie parce que l’estomac plus grand et l’épargne de la première partie du duodénum offrent un meilleur comportement digestif. Keshishian, et al., rapporté 69 pour cent EWL à 30 mois chez 46 patients révisés à BPD-DS (26 étaient de RYGB). Cependant, ils ont signalé un taux de complication significativement plus élevé chez les patients revision RYGB, y compris un taux de fuite de 15%.,
dans notre établissement, nous offrons fréquemment l’anneau gastrique réglable comme option chirurgicale pour la perte de poids ratée après RYGB. C’est une opération techniquement plus simple et plus sûre à effectuer par rapport à d’autres procédures de révision et offre une perte de poids raisonnable. La bande réglable est placée autour de la poche gastrique proximale et au-dessus de la gastrojejunostomie. Le reste du RYGB est laissé in situ. O’Brien, et coll., et Kyzer, et coll., décrit à l’origine la conversion de toute procédure bariatrique échouée (y compris le pontage gastrique) au système Lap-Band., Les deux séries ont fait état d’une bonne réduction de poids; cependant, aucune analyse des sous-groupes pour RYGB défaillant n’a été fournie.
un rapport précédent de notre propre institution s’est penché spécifiquement sur l’utilisation de bandes gastriques réglables comme procédure de révision pour l’échec du RYGB chez huit patients. L’IMC moyen avant la révision était de 44,0±4,5 Kg/m2. Les Patients ont eu en moyenne quatre ajustements de bande sur un an. Dire LEF 38,1±10,4% à 12 mois et de 44,0±36,3% à 24 mois. Un autre rapport plus récent du NYU Medical Center a révélé une diminution moyenne de L’IMC de 6,3 Kg/m2 et d’environ 20,8±16.,9-pour cent EWL à 12 mois dans 11 patients ayant échoué RYGB. Les deux séries ont eu des complications minimes (principalement liées au port).
Les points techniques clés pour placer la bande réglable sur la poche supérieure comprennent l’utilisation de l’endoscopie supérieure pour vérifier que la bande est placée autour de la poche gastrique et non de l’œsophage, en s’assurant que la bande est à au moins 1 cm proximale de la gastrojejunostomie, et en utilisant le fond d’œil et la paroi antérieure de l’estomac contourné pour plicate (avec des sutures permanentes) au-dessus et au-dessous de la bande pour assurer une fixation antérieure adéquate., Parfois, la poche gastrique seule est assez grande pour être utilisée pour la fundoplication.
thérapies endoscopiques pour L’échec de la perte de poids après RYGB
Les thérapies endoscopiques consistent en une sclérothérapie ou une réduction endoscopique transorale. L’objectif de la sclérothérapie de la gastrojejunostomie est de réduire le diamètre de la gastrojejunostomie de manière mini-invasive et à faible risque., Plus précisément, des injections sous-muqueuses et intramusuclar de morrhuate de sodium à cinq pour cent sont placées circonférentiellement autour de la gastrojejunostomie pour réduire le diamètre stomal (en induisant une rétraction tissulaire et des cicatrices). Les données sont limitées quant à l’efficacité de cette technique. Spaulding a signalé une petite série (n=20) de patients RYGB ayant pris du poids et ayant subi une sclérothérapie.,18 bien que la sclérothérapie ait réussi à 100% à diminuer le diamètre de la gastrojejunostomie, les effets cliniques étaient marginaux: sept à neuf pour cent D’EWL dans l’ensemble, 25 pour cent ont repris du poids et seulement 45 pour cent ont remarqué une « différence durable.” Catalano et coll., a récemment rapporté des résultats plus favorables avec la sclérothérapie chez 28 patients RYGB avec reprise de poids (>18kg après la perte de poids réussie initiale) et une taille de stomie>12mm. ils ont injecté 2 à 4ml de sclérosant (morrhuate de sodium) par quadrant circonférentiellement., Le succès (défini comme la taille de la stomie <12 mm et la perte de> 75% du poids retrouvé) a été atteint chez 64% des patients. Le diamètre moyen de la stomie a diminué de 17 à 12,7 mm et la perte de poids moyenne a été de 22,3 Kg (allant de la reprise de poids de 3 kg à la perte de poids de 37 kg). Les problèmes rencontrés comprenaient des ulcères superficiels à l’anastomose (chez près d’un tiers des patients), une sténose stomale (nécessitant une dilatation) et une douleur post-injection (chez 75% des patients).,
Une autre technique endoscopique émergente est la suture endoscopique pour rétrécir ou plisser la gastrojejunostomie et ainsi réduire le diamètre stomal. Schweitzer a rapporté une plication stomale réussie chez quatre patients; bien que tous les patients aient connu une satiété précoce, la perte de poids absolue n’a pas été rapportée.
Thompson, et coll., a rapporté une série de huit patients atteints de gastrojejunostomies supérieures à 2 cm qui ont subi une réduction anastomotique endoscopique à l’aide du système de suture EndoCinch (C. R. Bard Inc. Murray Hill, new JERSEY)., Soixante-quinze pour cent (6/8) des patients ont perdu du poids (10 kg en moyenne) à quatre mois et l’EWL global était de 23,4 pour cent. Il y a plusieurs autres thérapies endoluminales prometteuses à l’horizon. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si ces nouvelles techniques permettent une perte de poids soutenue.
Conclusions
les Patients qui ont échoué RYGB (surtout après une perte de poids initiale réussie) sont difficiles. Comme le nombre de RYGB augmente aux États-Unis, les chirurgiens bariatriques sont susceptibles de voir ce problème plus fréquemment., Les options de traitement chirurgical comprennent la révision de l’anastomose gastrojejunale, le placement d’une bande gastrique réglable sur la poche, la conversion en pontage gastrique distal et la conversion en Commutateur duodénal.
Les thérapies endoluminales émergentes comprennent la sclérothérapie et la plication stomale. Des études à plus long terme sont nécessaires pour déterminer quelle option de traitement est la meilleure. Une analyse minutieuse des risques et des avantages est nécessaire pour faire face à cette situation clinique difficile et techniquement difficile.
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