Cette étude rapporte plusieurs nouvelles découvertes concernant l’utilisation de la sédation consciente (CS) chez les patients subissant une coloscopie ambulatoire dans un centre médical universitaire., Nous avons utilisé une définition stricte de l’échec de CS dans lequel le patient tolérait moins que bien la procédure ou reçu une recommandation selon laquelle les coloscopies futures devraient être effectuées avec des soins d’anesthésie surveillés (MAC) en raison de la tolérabilité du patient. En utilisant cette définition stricte, nous avons trouvé un taux très faible (3.8%) de défaillance CS. Le taux d’échec de CS était encore assez faible (22,8%) en utilisant une définition élargie. Nous avons constaté que la participation des collègues était associée à une probabilité accrue d’échec de CS en utilisant les deux définitions. Fait intéressant, l’utilisation de médicaments auxiliaires pour la sédation (p. ex.,, diphenhydramine) a été associée aux deux définitions de l’échec de la sédation consciente indépendamment des facteurs de risque associés (y compris l’âge, l’utilisation ambulatoire d’opiacés et/ou de benzodiazépines, les antécédents d’abus d’alcool ou les antécédents de consommation de drogues illicites). Notre étude est également la première à rendre compte de l’impact de L’échec de la CS sur le taux de détection de l’adénome, car nous avons constaté que l’ADR était considérablement réduit chez les patients qui répondaient à la définition stricte de L’échec de la CS.,
nos résultats pour l’impact de la participation du genre et des collègues sont conformes à la littérature relativement limitée concernant la sédation consciente pour la coloscopie. Des études antérieures, dont une de notre établissement,ont déjà montré que les femmes ont besoin de doses plus élevées de médicaments sédatifs pour l’endoscopie supérieure et inférieure et sont plus susceptibles de signaler une gêne abdominale pendant la coloscopie10,14,15, 16. L’étude de Czwornog a également montré un temps de procédure plus long pour les patientes, ce qui pourrait également expliquer la nécessité de doses plus élevées de médicaments sédatifs., Il a également été démontré que, tout comme nos résultats, les procédures impliquant des stagiaires sont associées à des doses plus élevées de médicaments et produisent des scores de douleur plus élevés10,17. Il existe de nombreuses explications plausibles à cela. Les coloscopies impliquant des stagiaires peuvent durer jusqu’à 50% plus longtemps, ce qui peut nécessiter des doses plus élevées de médicaments en fonction du temps total de la procédure seule18., De plus, en raison de leur statut de novice, les stagiaires n’ont probablement pas l’expertise technique nécessaire pour naviguer dans les virages de manière confortable, identifier et réduire les boucles dans le côlon, et effectuer efficacement et de manière fiable d’autres manœuvres qui minimisent l’inconfort du patient pendant la coloscopie.
Une autre découverte nouvelle dans cette étude est la valeur prédictive élevée pour l’échec de la CS associée à l’utilisation de médicaments d’appoint pour la sédation (presque exclusivement la diphenhydramine)., Contrairement à d’autres prédicteurs d’échec de CS dans notre établissement, La décision d’utiliser un médicament d’appoint pour la sédation est universellement déterminée après que l’endoscopiste rencontre le patient immédiatement avant l’intervention. Bien que cela ne puisse pas être intégré dans un outil de pré-procédure, sa valeur dans cette étude réside davantage dans ce qu’il signifie. Bon nombre des facteurs qui conduisent un endoscopiste à décider d’utiliser la diphenhydramine ou d’autres médicaments d’appoint sont les mêmes variables qui ont été considérées comme des prédicteurs significatifs de l’échec dans cette étude (c.-à-d. l’âge plus jeune, l’utilisation d’opiacés en ambulatoire)., Un bref rapport du Canada suggère également que la diphenhydramine peut provoquer une agitation paradoxale chez les consommateurs chroniques de cannabis. Il est possible que dans ce petit groupe de sujets, la diphenhydramine elle-même provoque L’échec des patients CS19. La forte association résiduelle entre l’utilisation de médicaments d’appoint et l’échec de la sédation consciente après ajustement de ces facteurs de confusion (y compris la consommation de substances illicites) indique que dans leur évaluation préalable à l’intervention, l’endoscopiste incorpore avec précision des facteurs de risque supplémentaires pour les personnes susceptibles d’échouer CS., Une enquête plus approfondie est nécessaire pour aider à identifier ces facteurs de risque supplémentaires, ce qui pourrait améliorer davantage un outil de stratification des risques normalisé pour lequel les patients sont susceptibles d’échouer CS et bénéficieraient de MAC.
la dernière association nouvelle identifiée dans cette étude concerne le taux de détection d’adénome (RAD). Probablement en raison de sa forte corrélation avec le risque de cancer colorectal à intervalle, le marc est devenu la mesure de qualité la plus importante en coloscopie20,21,22., L’ADR a déjà été lié à des facteurs patients tels que l’âge, la race, le sexe, les comorbidités et les facteurs procéduraux – notamment le temps de retrait et même la personnalité de l’endoscopiste23, 24,25,26. En outre, des études ont également analysé les différences dans l’ADR entre les patients sous sédation et non sédation,certaines montrant un bénéfice clair pour la sédation27 et d’autres ne montrant aucune différence28, 29. Les études comparant les effets indésirables chez les patients sous sédation avec CS et MAC ont démontré soit aucune différence30, soit un avantage pour CS par rapport à MAC29., Cependant, à notre connaissance, notre étude est la première à se concentrer sur l’impact d’une mauvaise tolérance du CS sur L’ADR. En utilisant la définition la plus stricte de l’échec de la sédation, nous avons trouvé des différences significatives dans la détection de l’adénome. Plus précisément, l’ADR était inférieur de 70% chez les patients qui ont échoué à la sédation selon les critères stricts. Pour mettre cela en perspective, l’ADR est passé d’une valeur qui était presque le double de L’ADR minimum acceptable (25% comme recommandé par L’ASGE) à un pourcentage qui tombe en dessous de cet ADR minimum acceptable., Il est à noter que 2 patients qui ont échoué CS par la définition stricte avaient des procédures dans lesquelles le caecum n’était pas intubé. Bien que l’on s’attende à ce que les patients chez qui le caecum n’a pas été atteint aient un taux D’ADR plus faible, nous avons constaté que même après avoir exclu les procédures dans lesquelles le caecum n’a pas été atteint, les patients répondant à la définition stricte de CS défaillante avaient toujours un taux d’ADR significativement plus faible. La taille du plus gros polype chez les patients qui ont échoué à la sédation était plus de 4 mm plus grande que chez ceux qui n’ont pas échoué CS., Enfin, il y a eu une diminution non significative du nombre de polypes observés par coloscopie chez ceux qui répondaient à la définition stricte de CS défaillante. Pris ensemble, ces résultats suggèrent que les petits polypes sont plus susceptibles d’être manqués chez les patients insuffisamment sédatés. Ces données ont un sens intuitif; à mesure que les patients deviennent plus inconfortables et/ou instables, l’attention est attirée sur l’exécution d’un examen de haute qualité pour s’occuper du patient. En conséquence, les polypes plus petits peuvent être manqués.
Il existe plusieurs possibilités sur la façon d’utiliser ces données à l’avenir., Compte tenu des performances de nos scores prédictifs, ceux-ci pourraient être incorporés dans un algorithme de triage chargé de planifier les patients pour CS ou MAC. Bien qu’il ne soit pas possible de planifier toutes les coloscopies féminines avec MAC, il peut être intéressant d’explorer d’avoir des boursiers, surtout au début de leur formation, effectuer des coloscopies uniquement sur les patients MAC. Cela leur permettrait de se concentrer sur les compétences de la coloscopie elle-même sans que l’attention ne soit distraite par des problèmes liés à la sédation., Compte tenu de la vitesse accrue de la sédation MAC, cela peut également augmenter quelque peu le débit pour les blocs d’endoscopie auxquels les boursiers participent par rapport à ceux dans lesquels la sédation consciente est utilisée.
notre étude présente plusieurs points forts. Nous nous sommes concentrés sur la coloscopie ambulatoire, qui est le scénario clinique le plus courant pour un gastro-entérologue. Cela élimine de nombreuses variables confusionnelles potentielles impliquées dans les procédures hospitalières (qualité de la préparation intestinale, utilisation de médicaments analgésiques intraveineux, maladie aiguë, etc.,) De plus, notre utilisation d’une définition” stricte » semble être unique, car des études similaires antérieures ont utilisé une définition composite comme notre définition élargie10,31. Cette définition stricte se concentre uniquement sur la tolérance du patient à la procédure telle que déterminée par l’endoscopiste et constitue une définition très nette de l’échec de la CS car de fortes doses de médicament seules n’indiquent pas nécessairement une expérience de sédation infructueuse. Le fait que seules les personnes répondant à des critères stricts de sédation présentaient des différences significatives dans la mesure de L’ADR suggère en outre qu’il s’agit d’une définition cliniquement significative., Enfin, cette étude semble être la première à associer une sédation inadéquate et son impact négatif sur L’ADR.
l’étude comporte quelques limites. En tant qu’étude de cohorte rétrospective, certains paramètres cliniques, en particulier la toxicomanie, peuvent avoir été sous-déclarés. De plus, les médicaments ont été enregistrés à partir d’une liste de médicaments dans le DME et, par conséquent, il n’est pas certain que les patients prenaient réellement ces médicaments. Une autre limite est la nature subjective de la détermination de la tolérance du patient., Il n’y a pas de définitions définies pour cela et il est basé uniquement sur l’impression de l’endoscopiste de la façon dont le patient a fait. Il a été démontré que les endoscopistes surestimaient la capacité des patients à tolérer les procédures32. Cela, cependant, conduirait alors à une sous-reconnaissance des patients qui répondraient à la définition « stricte” de l’échec CS. En outre, notre définition stricte peut inclure les patients, en particulier ceux de la catégorie « assez bien tolérés », qui peuvent avoir toléré l’amende de la procédure., Nous pensons qu’en incluant dans la définition stricte tous les patients qui ont moins que bien toléré la procédure, nous éliminons autant de subjectivité et d’hétérogénéité que possible de la définition. En d’autres termes, malgré les différences dans la façon dont les endoscopistes évaluent chaque catégorie de tolérance, nous sommes convaincus que tous les patients exclus de la définition stricte ont toléré leurs procédures. Il convient également de noter la définition quelque peu arbitraire utilisée pour la définition d’échec CS étendue., Ces chiffres sont basés sur la quantité de médicaments habituellement disponibles au début d’une coloscopie dans notre centre. Recevoir une dose supérieure à 5 mg de midazolam et / ou 200 mcg de fentanyl n’indique pas nécessairement un véritable échec de la sédation consciente. Il convient de noter que les seuils utilisés dans cette étude sont proches des doses maximales (6 mg de midazolam et 200 mcg de fentanyl) indiquées dans la récente revue de la sédation Endoscopique9 de L’American Gastroenterological Association. Le dépassement de la dose” admissible » de médicaments peut sans doute être considéré comme un échec de CS., Notre étude a utilisé une définition élargie du taux de détection des adénomes qui comprenait les adénomes tubulaires traditionnels et les adénomes/polypes dentelés sessiles. Cela a été fait pour analyser l’impact de l’échec de la sédation consciente sur la détection de polypes cliniquement significatifs, quelle que soit la raison pour laquelle la procédure a été effectuée. L’Indication de la procédure (diagnostic vs dépistage/surveillance) a été incluse dans les modèles de régression logistique pour L’ADR. Enfin, il y a probablement plusieurs variables qui pourraient affecter la tolérance à la sédation et les paramètres de polype qui n’ont pas été mesurés dans cette étude., Parmi ceux qui affectent le PREMIER sont l’expertise de l’endoscopiste, la décision d’utiliser un coloscope pédiatrique ou adulte et l’utilisation d’insufflation d’air ou d’eau et pour le second est l’inexactitude dans l’estimation de la taille du polype d’un fournisseur à l’autre. Bien que celles-ci puissent certainement avoir un impact sur nos résultats, ces variables sont étroitement liées aux préférences et aux habitudes de pratique de l’endoscopiste. En prenant en compte les endoscopistes individuels, nous pensons que nous avons raisonnablement pris en compte ces variables., Une autre variable non prise en compte dans cette étude, la qualité de la préparation intestinale, pourrait avoir un impact sur l’ADR. Cependant, son effet sur la tolérance à la sédation n’est pas clair et comme ce n’est pas quelque chose qui peut généralement être prédit avant de commencer une procédure, nous ne l’avons pas inclus dans notre analyse.
En conclusion, nous avons démontré que l’échec de la sédation consciente basée sur la tolérabilité déclarée du patient est rare, survenant dans moins de 1 coloscopie sur 4 réalisée à notre établissement au cours de la période d’étude en utilisant la définition la plus large., Nous avons identifié le sexe féminin, la participation des stagiaires, l’âge plus jeune et le besoin de médicaments d’appoint comme des prédicteurs importants. Les efforts futurs visant à identifier les autres facteurs qui pourraient être identifiés avant le jour de l’intervention et qui conduiront l’endoscopiste à administrer un médicament d’appoint pour la sédation optimiseraient la capacité de trier les patients qui gagneraient à passer directement à la CMA et ceux qui sont très susceptibles de bien faire avec la sédation consciente., Enfin, la conclusion d’un RAD considérablement réduit chez ceux qui tolèrent moins que bien la procédure mérite une enquête plus approfondie et un examen pour déterminer l’intervalle de coloscopie ultérieur, similaire à la pratique actuelle pour les patients présentant une préparation intestinale inadéquate.