Vous êtes appelé à la salle de réveil 2 heures après un cathétérisme diagnostique d’approche fémorale de routine. Votre patient a eu 20 minutes avec une pression artérielle (TA) de 80/60. Que devrions-nous penser et faire pour ce patient? Ce scénario se produit tous les jours dans tous les laboratoires du monde entier. La plupart du temps, il nécessite un peu plus que de la solution saline et de l’observation., Cependant, on ne peut jamais savoir avec certitude si l’hypotension est un signe avant-coureur de catastrophe, à savoir un saignement rétropéritonéal ou un hématome (hrs) entravant ou en cours conduisant à l’exsanguination et à la mort. Chaque année, 1 ou 2 patients meurent de RPH.1,2
Incidence et facteurs de risque de RPH après PCI
de Trimarchi et al2, chez les patients ICP, RPH est survenue chez 482 (0,4%) chez plus de 110 000 patients examinés. Parmi ceux-ci, 92% ont été traités médicalement et 8% ont subi une réparation chirurgicale. Sexe féminin, surface corporelle < 1.,8 m2, procédure d’urgence, antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique, choc cardiogénique, héparine intraveineuse pré-procédurale, inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa pré-procédurale, adoption d’une gaine ≥8 français et utilisation de dispositifs de fermeture vasculaire étaient des prédicteurs indépendants de L’hrs, alors que l’utilisation de la bivalirudine était associée à un risque plus faible. Le développement de L’hrs a été associé à une fréquence plus élevée d’infarctus du myocarde post-intervention (6% contre 2%, P<0,0001), d’infection et/ou de septicémie (17% contre 3%, P<0.,0001), et l’insuffisance cardiaque (8% contre 2%, p<0.0001). La mortalité hospitalière était significativement plus élevée chez les patients qui avaient développé une hrs que chez les patients qui n’en avaient pas (7% contre 1%, p<0,0001). Parmi les patients atteints d’hrs, les prédicteurs indépendants du décès étaient des antécédents d’infarctus du myocarde, un choc cardiogénique, une créatinine pré-procédurale ≥1,5 mg/dl et une fraction d’éjection ventriculaire gauche <50%.,
Causes et traitement de l’hypotension après cath
L’Hypotension est définie comme une (des) pression systolique (s)<90MMHG ou SBP 30mmHg inférieure à la SBP d’entrée du patient. Par exemple, si le patient entre dans le laboratoire avec un SBP de 150mmhg et après sédation, a un SBP de 125mmhg qui dans la salle de réveil tombe à 95mmHg, cela serait considéré comme une hypotension nécessitant une évaluation et éventuellement un traitement. Tout SBP < 90 mmHg, dans mon livre, a besoin d’attention, quel que soit le point de départ.,
la cause la plus fréquente d’hypotension après la cath est un épisode vagal dû à une combinaison de maux de dos (préexistants ou éventuellement nouveaux) liés au positionnement couché requis pendant et après l’intervention, et de douleurs au site de ponction de l’aine (parfois dues à la compression). Le traitement consiste à administrer une perfusion de solution saline 250-500CC ns sur 20-30 minutes, de l’atropine (0,5 mg IV) et peut-être une analgésie légère, comme le fentanyl à faible dose, 12,5 mcg IV. ce traitement devrait restaurer la SBP et la fréquence cardiaque (si bradycardique)., (Rappelons qu’une réaction vagale chez les personnes âgées peut ne pas se manifester avec une bradycardie, mais seulement une dilatation vasomotrice et une hypotension.) La restauration du SBP devrait valider que cet épisode initial d’hypotension était probablement vagal.
cependant, la prochaine cause la plus fréquente d’hypotension serait celle de la perte de volume, c’est-à-dire des saignements. Les saignements du site d’accès vasculaire sont responsables plus de 90% du temps, mais des saignements spontanés loin du site d’accès peuvent également se produire rarement., D’autres causes rares d’hypotension après cath comprennent l’ischémie, l’infarctus, la tamponnade, la nouvelle régurgitation mitrale, les arythmies persistantes ou l’incapacité d’enregistrer avec précision une BP correcte en raison de l’équipement ou du type de corps. Ces causes rares sont toujours associées à des signes et symptômes évidents suggérant leurs origines, mais dans certains cas, nécessitent une échocardiographie d’urgence pour poser le diagnostic, en particulier une tamponnade.
le traitement de l’hypotension doit commencer par la prise en charge des problèmes les plus courants., Nous devrions présumer qu’il y a une perte de sang si le SBP ne revient pas à des niveaux normaux après le bolus de liquide et l’atropine comme ci-dessus. Le traitement supplémentaire pour le saignement présumé du site d’accès fémoral est une compression renouvelée du site fémoral et l’arrêt de toute anticoagulation. Prélevez du sang et envoyez l’échantillon pour une correspondance de type et de croisement en vue d’une éventuelle transfusion. La plupart des saignements du site d’accès fémoral, même s’il existe un certain degré d’accumulation de sang rétropéritonéal, sont généralement contrôlés par l’approche conservatrice consistant à soutenir la pression artérielle et la compression manuelle.,
Les signes de saignement Rp comprennent de nouvelles douleurs sévères au dos et à l’aine, des ecchymoses émergentes sur l’abdomen ou le flanc avec un suivi sanguin dans les tissus mous inguinaux, une faible pression artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque. Lorsque ces signes sont présents, un saignement RP est présumé être la cause. Vous n’avez pas besoin d’une tomodensitométrie (CT) pour le prouver. En fait, dans certains cas, la tomodensitométrie peut retarder le traitement approprié chez le patient hypotenseur.
maintenant pour la partie difficile. Quand votre équipe devrait-elle appeler à l’aide pour traiter un patient hypotenseur avec saignement RP?, Il n’y a pas de consensus général quant au meilleur plan de prise en charge pour les patients atteints d’hrs. Étant donné que la plupart des saignements de RP sont contrôlés sans chirurgie ni intervention, de nombreux opérateurs hésitent à activer les équipes nécessaires pour une intervention percutanée ou une intervention chirurgicale. L’expérience suggère que lorsque le SBP continue de dériver vers le bas, le saignement se poursuit à un rythme supérieur à celui du remplacement du volume salin et transfusionnel. C’est le moment de prendre des mesures énergiques.,
Interventions pour les saignements de RP
Il existe deux approches pour gérer agressivement les saignements de RP:
1) intervention percutanée avec tamponnade par ballonnet du site de saignement, suivie d’un stenting, d’un stenting couvert ou si nécessaire d’une chirurgie vasculaire;
2) chirurgie vasculaire après documentation angiographique du site de saignement.
Ma préférence est la première option., Retournez le patient au Laboratoire de cathétérisme, effectuez un accès controlatéral fémoral, traversez l’artère iliaque pour effectuer une angiographie, identifiez le site de saignement, puis suivez avec une tamponnade à ballonnet, un stent et un stent couvert comme indiqué par la réponse vasculaire. Si l’approche par ballonnet/stent échoue ou n’est pas possible, au moins le site de saignement a été identifié afin que le chirurgien vasculaire puisse faire son travail.
le patient souffrant d’hypotension post-cath doit être rapidement stabilisé et, s’il n’est pas stabilisé, rapidement diagnostiqué et traité pour la cause de l’hypotension., Si le saignement de RP est la cause et que la TA ne peut toujours pas être maintenue après le défi liquide, alors l’intervention pour le saignement de RP doit se dérouler dans l’ordre rapide. Ne pas le faire peut entraîner un résultat catastrophique.
illustration de cas
nous avons récemment eu un homme âgé avec une sténose aortique et une dyspnée à un effort minimal. L’accès fémoral a été choisi plutôt que radial parce que nous voulions obtenir une étude hémodynamique optimale et rapide pour sa sténose aortique. Il mesurait 5’3” et pesait 220 lb. L’accès fémoral était difficile en raison de la forme de son corps., L’imagerie échographique a été demandée afin de faire une ponction plus précise, mais n’était pas immédiatement disponible pour nous guider. Heureusement, après angiographie fémorale, nous avons constaté que la ponction aveugle était adéquate et supérieure à la bifurcation commune (Figure 1). L’accès veineux était également difficile, nécessitant plusieurs tentatives. La procédure 
a finalement réussi sans problème, sans problèmes évidents. Cependant, après la procédure et juste avant la traction de la gaine, un grand hématome superficiel au-dessus de l’aine a été noté., En raison d’une suspicion de saignement dû à une gaine pliée (un angle d’entrée raide à l’artère), j’ai demandé à notre meilleure personne de compression fémorale de prendre le relais. Notre détenu a fait du bon travail et le patient a été emmené dans la salle de réveil. Une heure plus tard, le SBP du patient était de 70mmHg. Les fluides ont été ouverts et la SBP a augmenté à 
95mmHg pendant 20 minutes, mais l’hématome augmentait visiblement., Nous avons ramené le patient au Laboratoire de cathétérisme et avons effectué un accès fémoral gauche, une angiographie iliofémorale droite croisée et constaté un saignement actif sur le site de la ponction fémorale droite (Figure 2). À l’aide d’un ballon de 7 mm x 3 cm (Figure 3), des compressions prolongées répétées du ballon ont scellé le site de fuite (Figure 4). Aucun stent ou chirurgie n’a été nécessaire. Son hématome post-intervention était important (Figure 
5). Le patient a bien suivi et a remplacement de la valve aortique.,
Bas de ligne pour la gestion des RP saignement
Chez un patient après l’intervention de l’hypotension et de suspicion de RPH, traiter une réaction vagale d’abord avec une solution saline, puis de l’atropine. Si le SBP ne répond pas complètement aux mesures conservatrices, vous devriez devenir plus agressif. Préparez le sang pour
transfuser. Utilisez le laboratoire cath pour trouver, puis contrôler, le site de saignement.
Une chose de plus à laquelle nous devons penser dans la prévention de L’hrs — j’aurais dû suivre mes propres conseils et aller « radial first.” Je souhaite vraiment que j’ai eu dans ce cas.
divulgation: Dr., Kern rapporte qu’il est conférencier pour Volcano Therapeutics et St. Jude Medical, et est consultant pour Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Prise en charge de l’hémorragie rétropéritonéale spontanée et iatrogène: prise en charge conservatrice, intervention endovasculaire ou chirurgie ouverte? Int J Clin Pract. 2008 Oct; 62 (10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, de Partager, D et coll. Hématome rétropéritonéal après intervention coronarienne percutanée: prévalence, facteurs de risque, prise en charge, résultats et prédicteurs de la mortalité., Un rapport du registre BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium). Je Suis Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.