» Non, merci. »Bien que les soins dans la crèche des nouveau-nés aient tendance à suivre un schéma prévisible, les parents demandent de plus en plus de modifications aux protocoles standard. Il peut être difficile de rester au courant et bien informé de toutes les pratiques alternatives possibles, mais cela est essentiel pour conseiller efficacement les parents lorsqu’ils prennent ces décisions. Dans cet article, nous passons en revue certaines des demandes courantes (et moins courantes) que les parents font dans notre pépinière de nouveau-nés.,
naissance du Lotus
La naissance du Lotus, ou nonseverance ombilicale, est la pratique de ne pas couper le cordon ombilical après la naissance. Le placenta reste alors connecté au bébé jusqu’à ce qu’il se détache naturellement,1 généralement jusqu’à 10 jours après la naissance.2 le placenta est souvent placé dans un sac ou enveloppé dans un morceau de fabric3,4 et peut être traité avec de l’huile de lavande, des sels, du romarin ou d’autres herbes pour diminuer l’odeur.,3,5 l’idée a commencé en 1974 aux États-Unis et en Australie comme « une extension logique de l’accouchement naturel, et nous invite à récupérer la soi-disant troisième étape de la naissance, et à honorer le placenta, la première source de nourriture de notre bébé. »6
peu d’informations ont été publiées sur la sécurité ou les avantages médicaux de cette pratique, mais elle se produit plus souvent dans l’Unité de travail et d’accouchement., En 2008,Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists du Royaume-Uni a mis en garde contre son risque potentiel d’infection placentale1, car une fois accouché, le placenta ne transfère plus activement le sang et devient donc un tissu mort. Le ministère de la santé du gouvernement de L’Australie Occidentale a mis à disposition un ensemble de directives cliniques concernant les naissances de lotus avec des recommandations à suivre pour les signes d’infection.,7 aucun cas de résultat indésirable lié aux naissances de lotus en termes d’infection ou d’hémorragie n’a été signalé2,bien qu’un rapport de cas de 2015 ait montré un lien possible avec l’hépatite idiopathique néonatale.8 Les Parents peuvent citer un avantage psychologique d’éviter la coupure traumatique du cordon 5,cependant, aucune recherche n’a été publiée pour étayer ces affirmations.2
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Les recommandations actuelles de gestion n’existent pas pour les naissances de lotus aux États-Unis., Bien que sensiblement différente, la pratique néonatale la plus proche est le serrage retardé du cordon. En 2015, L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a inclus une recommandation pour retarder le serrage du cordon pendant 30 à 60 secondes chez les nouveau-nés nés à terme et prématurés9 (voir « ACOG Committee on Obstetric Practice recommendations regarding timing of ombilical cord clamping after birth”)., Les avantages du serrage retardé peuvent inclure: amélioration de la circulation transitionnelle, augmentation du volume des globules rouges et augmentation du taux d’hémoglobine à la naissance, entraînant une amélioration des réserves de fer pendant plusieurs mois après la naissance. Cependant, un serrage retardé peut également entraîner une légère augmentation des cas de jaunisse nécessitant une photothérapie chez les nourrissons nés à terme. La recherche sur la sécurité du serrage retardé du cordon au-delà de celui mesuré en minutes fait défaut. En attendant, certains fournisseurs de soins médicaux seront probablement invités à prendre soin des nouveau-nés encore attachés à leur placenta., Être conscient des risques potentiels de jaunisse et d’infection est nécessaire lorsque le placenta reste attaché après l’accouchement.
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placentophagie humaine
La consommation du placenta humain est une autre pratique que l’on peut rencontrer qui n’a pas fait partie de la culture humaine contemporaine mais qui augmente en fréquence. Les méthodes de préparation du placenta pour la consommation comprennent: cru, cuit, congelé, déshydraté, encapsulé ou incorporé dans des smoothies et des teintures., L’Encapsulation, généralement après cuisson à la vapeur et déshydratation, est probablement la préparation la plus courante.
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Les familles peuvent choisir la placentophagie pour les avantages physiques et psychologiques suggérés. Cependant, ces avantages proposés n’ont pas encore été prouvés. Récemment, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont décrit un nourrisson qui souffrait à la fois d’une septicémie précoce et tardive attribuée à la maladie du streptocoque du Groupe B (SGB), malgré des tests de SGB négatifs lors du dépistage prénatal maternel.,10 lors de la deuxième hospitalisation du nourrisson, on a découvert que la mère avait consommé son placenta encapsulé. Des preuves de SGB ont été trouvées dans le placenta, et les isolats du placenta et du sang du nourrisson étaient indiscernables.
Les entreprises qui fournissent l’encapsulation se renseignent sur les conditions préexistantes, y compris les infections sexuellement transmissibles, mais ne posent pas de questions sur les infections intra-partum ou post-partum. De plus, il n’existe pas de normes pour la préparation placentaire telles que la température minimale ou la durée de traitement., À l’heure actuelle, le CDC recommande contre la placentophagie humaine en raison du risque de transmission de la maladie.11
refus de la vitamine K intramusculaire
L’American Academy of Pediatrics (Aap) recommande la vitamine K intramusculaire (IM) depuis 1961 pour prévenir les saignements dus à une carence en vitamine K (VKDB). Avec la vitamine K IM, les taux de VKDB, en particulier de VKDB à début tardif, sont essentiellement nuls.12 en 2013, 4 cas de VKDB à début tardif ont été signalés au Tennessee.13 dans chaque cas, les familles avaient refusé la prophylaxie à la vitamine K., Les Parents refusent généralement im vitamine K en raison de l’information qu’ils trouvent sur Internet, citant des préoccupations sur les ingrédients synthétiques ou toxiques, « excessivement” des doses élevées, et la croyance qu’il est « contre nature. »Dans une étude récente, 14 de nombreux parents qui ont refusé savaient qu’il y avait des risques de saignement associés au refus de la vitamine K, mais ignoraient le risque spécifique de saignement intracrânien ou de décès.
certains parents demandent de la vitamine K orale, qui est utilisée dans divers régimes dans plusieurs pays européens (tableau)., Cependant, il n’existe pas de forme orale autorisée de vitamine K pour la prophylaxie infantile disponible aux États-Unis et les schémas oraux sont moins efficaces pour prévenir la DBVK tardive.15 nous n’encourageons pas la vitamine K orale comme alternative à la vitamine K IM. pour L’anecdote, certaines familles achètent des émulsions de vitamine K en ligne, signalant des préoccupations concernant les additifs synthétiques aux formulations orales composées par les pharmacies hospitalières., Les familles qui refusent toute vitamine K ou qui demandent de la vitamine K orale sont invitées à signer un formulaire de refus et à recevoir une éducation sur les risques de refus de la vitamine K. Nous ne circoncirons pas les nourrissons lorsque les parents refusent la vitamine K.
refus de la pommade oculaire à l’érythromycine
la pommade oculaire à l’érythromycine est appliquée dans la première heure après la naissance pour prévenir l’ophtalmie gonococcique néonatorum: 0,5% de pommade ophtalmique à l’érythromycine est instillée dans chaque œil.16 de nombreux États l’exigent par la loi., La manière la plus efficace de prévenir l’ophtalmie néonatale consiste à tester les mères pour la gonorrhée et la chlamydia au début de la grossesse, et pour celles à haut risque, encore une fois au troisième trimestre, comme le recommande L’ACOG.17 les Parents qui refusent l’onguent pour les yeux expriment généralement des préoccupations concernant l’irritation des yeux, l’absence de risque perçu ou l’interférence avec le lien parent-enfant en raison du flou de la vision du nourrisson. Bien que la pommade à l’érythromycine puisse provoquer une conjonctivite chimique, dans notre pratique, il s’agit d’un phénomène rare.,
Si la mère et son partenaire sont testés et sont négatifs pour ces maladies et qu’ils sont dans une relation monogame, la probabilité que le nourrisson soit affecté par la maladie est nulle. Bien que de nombreux pays, dont le Canada, le Danemark, la norvège, la Suède et le Royaume-Uni, ne recommandent plus la prophylaxie universelle, les recommandations de 2011 du groupe de travail sur les Services Préventifs des États-Unis (USPTF)18 continuent de recommander la prophylaxie car toutes les mères ne reçoivent pas de soins prénatals., Dans notre établissement, nous nous assurons que les mères sont testées pour la gonorrhée, et nous demandons aux parents qui refusent la pommade oculaire à l’érythromycine de signer une renonciation attestée par un professionnel de la santé. Cela peut être fait avant la naissance avec le fournisseur maternel ou après la naissance par le fournisseur du nourrisson.
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refus du dépistage néonatal
tous les nourrissons aux États-Unis sont dépistés après la naissance pour une variété de conditions congénitales., La plupart de ces conditions sont dépistées par des taches de sang obtenues par un bâton de talon et recueillies sur une carte qui est testée dans un laboratoire d’état. Les échantillons sont prélevés après une alimentation et au moins 24 heures après la naissance pour une détection optimale de la maladie. Les taches de sang supplémentaires sont sauvegardées par l’état et peuvent être dépersonnalisées et utilisées pour l’assurance qualité et les études de population.
bien que le groupe de travail sur le dépistage néonatal du PAA reconnaisse que le dépistage néonatal nécessite un consentement éclairé et que les parents ont le droit de refuser le test, les lois de l’état diffèrent dans leurs allocations pour de tels refus., En cas de refus parental, les médecins devraient conseiller les parents sur les risques et les avantages du test. Les Parents peuvent refuser le test en raison de préoccupations que le bâton du talon est douloureux ou parce qu’ils se méfient de l’état stockant des taches de sang inutilisées. Dans notre état, les parents doivent choisir de permettre aux taches de sang de leur nourrisson d’être utilisées pour la recherche. S’ils se retirent, l’État conserve les taches de sang indéfiniment. Les Parents ont le droit de demander que la carte de tache de sang soit détruite.,19,20
en raison des conséquences graves d’un diagnostic manqué après le refus du dépistage néonatal, des fiches d’information sont fournies et les parents sont invités à signer un formulaire de refus. Le dépistage de l’audition des nouveau-nés et le dépistage des cardiopathies congénitales critiques (MCC) sont également inclus dans le programme de dépistage des nouveau-nés. Comme l’écran auditif et le CCHD sont des tests non invasifs, il est incroyablement rare que les parents les refusent.,
refus de la vaccination contre l’hépatite B
Les pédiatres sont souvent invités à retarder ou à s’écarter du calendrier vaccinal recommandé publié par L’AAP et les CDC.21 ce problème se pose généralement en premier lieu dans la pépinière de nouveau-nés bien avec le refus ou la demande de retarder le vaccin contre l’hépatite B (VHB). Dans notre comté, le taux de baisse de la vaccination contre l’hépatite B à la naissance est de 22,2% pour 2015 et de 21% pour l’état du Michigan.17 toutes les mères devraient subir un dépistage de l’hépatite B pendant leur grossesse., Chez les femmes qui sont positives, jusqu’à 90% de leurs nourrissons sont atteints d’hépatite B chronique s’ils ne sont pas vaccinés et ne reçoivent pas d’immunoglobuline contre l’hépatite B dans les 12 premières heures de leur vie.
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Le vaccin seul est efficace de 75% à 90% pour réduire la transmission verticale., Par conséquent, en octobre 2016, le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination (ACIP) a recommandé que le vaccin contre l’hépatite B soit administré dans les 24 heures suivant la vie des nourrissons médicalement stables pesant plus ou moins 2000 g afin d’éviter des erreurs d’interprétation ou des erreurs de communication sur les résultats de la mère qui entraîneraient de graves conséquences Cela a été confirmé par l’énoncé de politique du PAA en octobre 201722.
afin de réduire les refus, nous avons donné à toutes les infirmières de l’unité mère/bébé un langage fondé sur des données probantes à utiliser lors de la discussion du vaccin., Nous n’exigeons pas que les parents signent un formulaire de refus. Dans notre hôpital, il est rare que les nourrissons soient vus par leur fournisseur de soins primaires (PCP) alors qu’ils sont dans la pépinière du nouveau-né. Par conséquent, si les parents refusent le vaccin contre l’hépatite B à l’hôpital, nous le documentons et encourageons une conversation continue avec le PCP.
positionnement du sommeil dangereux
le positionnement du sommeil sécuritaire (en décubitus dorsal, seul sur un matelas ferme, sans objets étrangers) est essentiel pour diminuer le risque de mort subite du nourrisson.,23 des études ont montré que de nombreux nourrissons dans la pépinière de nouveau-nés sont placés sur le côté en raison de croyances inexactes sur leur risque d’aspiration lorsqu’ils sont sujets.24 En outre, les parents tiennent souvent les nourrissons et s’endorment, ce qui entraîne un partage imprévu du lit. Lorsque les fournisseurs de soins de santé voient et autorisent ces pratiques, les parents interprètent cela comme une approbation de leur sécurité et peuvent les poursuivre après avoir quitté l’hôpital.25
Il est très important que toutes les pépinières de nouveau-nés suivent les recommandations du PAA et aident les parents à s’y conformer également., Les hôpitaux qui mettent en œuvre des politiques de sommeil sécuritaire Peuvent Demander une certification D’Hôpital de sommeil sécuritaire 26 pour reconnaître leurs efforts. Lorsque les fournisseurs voient un positionnement dangereux du nourrisson, il est essentiel d’éduquer les parents sur le positionnement correct du sommeil. Pour favoriser l’allaitement, le contact peau à peau devrait être encouragé dans la première heure de la vie tant que la mère est capable de répondre au nourrisson. Après cela, si la mère dort ou répond à d’autres besoins, le bébé doit être couché sur le dos sur un matelas ferme sans couvertures, vêtements ou autres fournitures supplémentaires laissés dans le berceau.,23
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date de sortie
la sortie précoce est définie comme la sortie de la mère et du nourrisson dans les 48 heures suivant la naissance. La durée typique du séjour de la dyade mère-nourrisson a diminué entre les années 1970 et les années 1990. la plupart des hôpitaux ont mis en œuvre des politiques de congé précoce des nouveau-nés dans les années 1990 et la plupart des dyades mère-nourrisson ont été régulièrement libérées 24 heures après l’accouchement., Les craintes que les compagnies d’assurance fassent pression sur les hôpitaux pour qu’ils fassent des sorties précoces et dangereuses ont conduit à l’adoption de la Loi sur la Protection de la santé des nouveau-nés et des mères, qui « interdit la restriction des prestations des mères et des nouveau-nés pour la durée du séjour à l’hôpital dans le cadre »27 bien que la loi ait été bien accueillie par de nombreuses femmes, certaines préféreraient une durée de séjour plus courte., Cela place le nouveau-né dans une position où des soins sûrs et centrés sur le patient peuvent être en conflit lorsque la mère qui préfère un séjour plus court a un nourrisson qui a besoin d’un plus long.,
en 2015, le PAA a publié un énoncé de politique sur le séjour à l’hôpital pour les nouveau-nés nés à terme en bonne santé, indiquant que la durée du séjour devrait être « fondée sur les caractéristiques uniques de chaque dyade mère-nourrisson, y compris la santé de la mère, la santé et la stabilité du nourrisson, la capacité et la confiance de la mère de prendre soin de son nourrisson, la pertinence des systèmes de soutien à domicile et l’accès à des soins de suivi appropriés.,”28 Il a recommandé de respecter 17 critères avant la sortie d’un nouveau-né à terme (ceux nés entre 37-0/7 et 41-6/7 semaines de gestation après une grossesse, un travail et un accouchement sans complication). Certains des critères comprennent: des signes vitaux stables pour >12 heures dans un berceau ouvert; au moins 2 tétées réussies; le passage des selles; le vidage adapté à l’âge; Le dépistage de la jaunisse ou d’autres problèmes médicaux; assurer la capacité de la famille à prendre soin du nouveau-né; un siège d’auto approprié et des connaissances sur la façon de l’utiliser correctement; et l’accès de la famille aux soins médicaux pour le suivi., En outre, les facteurs de risque sociaux et familiaux doivent être évalués.
Les nourrissons atteints de certaines maladies nécessiteront des séjours à l’hôpital plus longs pour une surveillance appropriée. Le moment de la sortie des nouveau-nés atteints de jaunisse devrait être basé sur la disponibilité des services de consultation externe, de laboratoire et de soins à domicile; et le moment du suivi devrait être guidé par l’âge gestationnel et d’autres facteurs de risque clinique.,29 les nourrissons prématurés tardifs (de 34 à 36-6/7 semaines d’âge gestationnel) courent un risque accru d’instabilité de la température, d’infection, de détresse respiratoire, d’apnée, d’hypoglycémie, de difficultés d’alimentation, de perte de poids et d’ictère. Pour les nourrissons prématurés nés par césarienne, une durée de séjour plus longue peut réduire le risque de réadmission.30,31 pour les nourrissons à risque de syndrome d’abstinence néonatale, les recommandations actuelles sont de surveiller les nourrissons qui sont exposés à des substances à courte durée d’action pendant au moins 3 jours et jusqu’à 4 à 7 jours pour les substances à longue durée d’action telles que la méthadone ou la buprénorphine.,32
dans certains cas, les parents peuvent ne pas comprendre les risques de ces conditions et l’importance de la surveillance à l’hôpital pour un nourrisson qui semble en bonne santé et qui pourrait avoir besoin de poursuivre ses études. Si le séjour du nourrisson est plus long que ce que la mère avait espéré, il appartient alors au nouveau-né de fournir le « pourquoi” derrière son processus de prise de décision médicale.
lorsque les familles quittent l’hôpital avant 48 heures, elles auront besoin d’un suivi à la maison ou à l’hôpital dans les 48 heures. Parfois, les parents demanderont le congé avant 24 heures., Bien que certains systèmes hospitaliers puissent être mis en place pour fournir un accès 24 heures sur 24 aux éléments qui se produisent généralement avant la sortie (dépistage du nouveau-né, CCHD, test auditif), la plupart ne le sont pas. Si un enfant est libéré avant 24 heures, il est nécessaire d’identifier un processus pour obtenir le dépistage du nouveau-né après l’âge de 24 heures. Cela nécessite l’accès à un laboratoire avec les cartes de test appropriées et l’expertise pour obtenir les échantillons correctement.,
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de plus, les parents peuvent avoir besoin d’explications supplémentaires sur l’importance de ces tests afin qu’ils les priorisent correctement. Les bébés libérés tôt peuvent ne pas avoir leurs rendez-vous à la clinique avant de quitter l’hôpital et les hôpitaux devraient suivre ces bébés pour s’assurer qu’ils ne sont pas perdus pour le suivi. Les Discussions avec le PCP du nouveau-né sont utiles lors de la décharge sur un calendrier plus tôt.
communication du PCP
La Communication entre l’hôpital et le PCP est un aspect essentiel d’une sortie sans danger., En particulier pour les soins aux nouveau-nés, qui suivent généralement un protocole standard, il est important d’informer clairement les PCP lorsque cette norme n’a pas été suivie. Les documents de sortie doivent être formatés pour mettre en évidence les soins non standard, tels que les traitements refusés. Cela permet une reconnaissance rapide des risques accrus (tels que VKDB) ainsi que des stratégies de communication personnalisées (telles que le refus du VHB). Le partage de détails sur les discussions qui ont eu lieu ainsi que sur les préoccupations spécifiques des parents permet au PCP de planifier un counseling optimal au bureau., En outre, ces nourrissons peuvent avoir besoin d’un suivi ciblé et de services spéciaux tels que des tests de dépistage néonatal.
formulaires de refus
déterminer si un formulaire de refus est nécessaire ou non devrait être une conversation avec le service juridique. En règle générale, la documentation dans le dossier médical est adéquate. Les formulaires de refus peuvent être utiles pour s’assurer que les patients reçoivent une éducation appropriée sur les risques et les avantages des interventions. En plus d’un formulaire de refus, nous fournissons également des fiches d’information standard décrivant les risques et les avantages., Il devrait être précisé aux parents que s’ils signent un formulaire de refus, ils peuvent changer d’avis et se faire administrer un médicament.
résumé
Les refus parentaux dans la pouponnière du nouveau-né se produisent. Les fournisseurs doivent être conscients des pratiques alternatives et savoir comment y répondre avec des soins centrés sur le patient mais médicalement sûrs. En supposant que la mère est en bonne santé et prête pour la décharge, c’est souvent le nouveau-né qui signale alors quand il ou elle est prêt pour la décharge avec la capacité d’alimentation, le poids, la jaunisse, et d’autres signes., Être informé des pratiques alternatives décrites dans cet article dotera le fournisseur d’informations qui s’avéreront utiles lors de l’arrondissement dans la pépinière du nouveau-né.
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