rapports en Chirurgie Gynécologique

déhiscence et éviscération de la manchette vaginale 40 ans après L’hystérectomie abdominale

la déhiscence de la manchette vaginale est une complication rare mais grave de l’hystérectomie et des caries encore plus de risque de morbidité et de mortalité La déhiscence du brassard Vaginal peut survenir à tout moment après une hystérectomie; il est donc important d’identifier les facteurs de risque chez les patients et de les conseiller sur les signes et symptômes de déhiscence., Une fois diagnostiquée, les approches mini-invasives telles que les techniques vaginales et laparoscopiques devraient être la méthode de réparation préférée. Nous présentons un cas d’une femme de 85 ans qui a présenté des douleurs abdominales et une sensation de renflement dans son vagin 40 ans après une hystérectomie abdominale totale. Elle a reçu un diagnostic de déhiscence et d’éviscération de la manchette vaginale et a subi une réparation vaginale complète et une colpocléisie.,

mots-clés

déhiscence du brassard Vaginal, éviscération intestinale, réparation vaginale, Colpocléisie

Introduction

la déhiscence et les éviscérations du brassard Vaginal sont des complications rares mais graves de l’hystérectomie, qui sont définies comme la séparation partielle ou totale du brassard vaginal avec saillie du contenu abdominal et / ou pelvien dans le vagin . L’incidence de la déhiscence de la manchette vaginale varie en fonction de la méthode d’hystérectomie avec 1 à 4% d’occurrence après une approche laparoscopique/robotique contre 0,14 à 0,27% d’occurrence avec une approche vaginale et abdominale ouverte ., Le sous-ensemble encore plus rare de cette complication, l’éviscération à travers le brassard vaginal, survient environ 0,03 à 1,2% du temps et peut inclure des organes pelviens et abdominaux tels que l’intestin grêle, l’épiploon, les trompes de Fallope et/ou l’appendice .

bien que l’occurrence soit rare, la morbidité et la mortalité de cette complication sont élevées en raison d’une strangulation intestinale potentielle, d’une incarcération, d’une nécrose et/ou d’une perforation . Il existe également un risque que les bactéries vaginales pénètrent dans la cavité péritonéale, entraînant une péritonite et une septicémie ., Les facteurs de risque de déhiscence de la manchette vaginale comprennent l’état post-ménopausique, la multiparité, la reprise précoce de l’activité sexuelle après l’hystérectomie, les facteurs associés à une mauvaise cicatrisation (y compris la malignité, l’utilisation chronique de stéroïdes, la malnutrition, le rayonnement tissulaire, l’immunodéprimation et le diabète sucré), la manœuvre répétitive de Valsalva (toux chronique) et Ce qui suit décrit un cas intéressant de déhiscence et d’éviscération du brassard vaginal plus de 40 ans après l’hystérectomie.,

cas

la patiente est une femme de 85 ans, gravida 5, para 3, ayant des antécédents médicaux importants de maladie coronarienne, d’hypertension et d’hyperlipidémie. Ses antécédents chirurgicaux sont significatifs pour l’hystérectomie abdominale totale réalisée en 1980 pour une étiologie inconnue. Elle s’est présentée à un hôpital extérieur avec une plainte de douleurs abdominales et une masse dépassant bien que son vagin., Lors de sa présentation, la patiente a rapporté qu’elle faisait des efforts dans la salle de bain pour avoir une selle et qu’elle avait des douleurs abdominales sévères et soudaines et la sensation qu’une masse dépassait dans son vagin. Lors de l’évaluation dans la salle d’urgence, la patiente a été diagnostiquée avec une déhiscence du brassard vaginal et une éviscération de l’intestin grêle dans le vagin. L’intestin grêle a été renvoyé par le vagin dans la cavité abdominale et un emballage vaginal a été inséré pour éviter une nouvelle saillie de l’intestin. Un cathéter Foley a également été placé à ce moment-là., Le patient a reçu de la vancomycine 1g et a ensuite commencé à prendre de la pipéracilline / Tazobactam 3,375 g q6 h et du métronidazole 500 mg q8 h. Le patient a subi un scanner de l’abdomen et du bassin confirmant un prolapsus de l’intestin dans le vagin. Des préparatifs ont ensuite été faits pour transférer le patient à notre établissement pour une évaluation plus approfondie et une prise en charge chirurgicale.

à son arrivée, elle a signalé une légère douleur abdominale qui a pu être contrôlée avec des analgésiques intraveineux., La patiente a nié tout antécédent de déhiscence du brassard vaginal ou de prolapsus du brassard vaginal depuis sa chirurgie initiale en 1980; cependant, elle n’avait pas vu de gynécologue depuis environ 10 ans. Elle a nié tout problème antérieur avec la miction ou la défécation. Elle rapporte qu’elle a été la dernière sexuellement active d’environ 5 ans et n’a pas l’intention d’être sexuellement actifs.

ses signes vitaux à l’admission étaient 98.0 ℉, pouls 60, fréquence respiratoire 18 et pression artérielle 186/81. Son WBC à l’admission était normal, son Hgb était de 11,1 g/dl et elle n’avait aucune anomalie électrolytique., L’emballage Vaginal et le cathéter Foley ont été laissés en place avec des plans pour faire l’examen sous anesthésie dans la salle d’opération au moment de la réparation. L’examen sous anesthésie dans la salle d’opération a révélé que l’épiploon épithélialisé faisait saillie dans le vagin (Figure 1a) et que l’intestin adhérait à l’aspect interne de l’épithélium vaginal (Figure 1B). L’ouverture du brassard vaginal a été mesurée à 8,0 × 5,0 cm. La partie de l’épiploon épithélialisé faisant saillie à travers le vagin a été excisée. L’épithélium Vaginal a été disséqué des tissus conjonctifs sous-jacents dans son intégralité et excisé., Des adhérences de l’intestin ont été libérées. L’intestin a été examiné et noté comme étant en bonne santé et a été remplacé par le vagin dans le bassin (Figure 1C). Une colpocléisie a ensuite été réalisée de la manière habituelle (Figure 1D). La pathologie a révélé le tissu adipeux omental avec inflammation aiguë focale et fibrose et muqueuse squameuse bénigne avec hyperkératose de l’épithélium vaginal.

la patiente a atteint toutes ses étapes postopératoires et a finalement été renvoyée chez elle dans un état stable le troisième jour postopératoire., Elle a été vue à la clinique externe le neuvième jour postopératoire et sur le site opératoire de l’examen était intacte et guérissait bien.

Discussion

le cas de notre patiente est inhabituel dans la mesure où sa déhiscence de la manchette est survenue 40 ans après son hystérectomie abdominale. En examinant les études de cohortes rétrospectives et les séries de cas, Cronin, et al. a montré que le temps moyen de la déhiscence du Brassard était de 6,1 semaines à 1,6 ans; cependant, cela diffère également en fonction du type d’hystérectomie., Par exemple, un examen d’une liste de rapports de cas a montré que le temps moyen pour la déhiscence du brassard après une hystérectomie laparoscopique totale était de 7 semaines, tandis que la moyenne après une hystérectomie abdominale totale était de 13 Semaines . Dans notre cas, nous soupçonnons que la déhiscence de cette patiente était en partie due à une atrophie vaginale qui a probablement conduit à une dégradation lente et chronique de son brassard vaginal permettant la saillie progressive de l’épiploon dans le vagin au fil du temps., Elle est devenue symptomatique lorsque cette panne chronique a finalement été si faible que l’éviscération complète s’est produite secondaire à son effort pour avoir un mouvement de l’intestin. Ce n’est pas un antécédent inhabituel évident à la déhiscence du brassard, la littérature signalant des événements précipitants communs comme des rapports sexuels vaginaux (8-48%), des efforts avec un mouvement de l’intestin (16-30%) et une manœuvre de Valsalva . Cependant, de nombreux patients ne rapportent aucun événement antérieur à l’apparition des symptômes (jusqu’à 70%) .,

Comme indiqué précédemment, c’est une complication grave avec risque de morbidité grave si laissé non traité, qui est pourquoi il est important de reconnaître rapidement. La plupart des patients signaleront dans les 24 premières heures suivant l’apparition des symptômes et les principales plaintes les plus courantes sont des douleurs pelviennes et/ou abdominales (58-100%), et des saignements vaginaux et/ou des pertes vaginales aqueuses (33-90%) ., Il est important de savoir quel type d’hystérectomie le patient a eu car on peut être plus préoccupé par la déhiscence du brassard si un patient a eu une hystérectomie laparoscopique ou robotique car il existe des preuves claires dans la littérature qu’il s’agit d’un facteur de risque plus important. Par exemple, dans une série de cas d’observation, plus de 7 000 hystérectomies ont été examinées et ont constaté que l’hystérectomie laparoscopique totale présentait 21 fois le risque par rapport à l’hystérectomie Vaginale totale et 53,2 fois le risque par rapport à l’hystérectomie abdominale totale pour la déhiscence de la manchette ., Une fois le diagnostic posé, la méthode de réparation doit être décidée. La réparation peut être effectuée par voie vaginale, laparoscopique ou abdominale, avec la préférence pour les approches moins invasives si possible.

dans Cronin, et al. examen de la littérature, 51% de déhiscence a été réparé par voie vaginale, 32% ont été réparés par voie abdominale, 2% ont été réparés par laparoscopie, 10% ont été réparés par une approche combinée et 5% ont été autorisés à guérir par intention secondaire., Traditionnellement, l’approche abdominale ouverte a été préférée pour évaluer l’intégrité de l’intestin, mais comme plus de cas sont signalés, il semble qu’une approche mini-invasive puisse également être raisonnable . Avantages vaginale réparation comprennent plus courte durée de l’hospitalisation et de courts temps de récupération post-opératoire par rapport à une incision abdominale, l’inconvénient est l’impossibilité d’exécuter l’intestin et d’examiner d’autres structures pelviennes . Dans notre cas, nous étions prêts à entrer dans l’abdomen par laparoscopie si nous le pensions nécessaire., Après avoir enlevé la partie épithélialisée de l’épiploon et libéré l’intestin des adhérences à l’épithélium vaginal au niveau du brassard, nous n’étions pas préoccupés par une blessure intestinale et n’avons donc pas estimé qu’il était nécessaire d’augmenter le temps opératoire et l’exposition à l’anesthésie pour notre patient afin de faire fonctionner l’intestin. De plus, notre patient ne présentait aucun symptôme gastro-intestinal et aucune anomalie clinique ou de laboratoire suggérant une lésion intestinale ou une péritonite.,

notre réparation différait de la plupart des autres cas rapportés dans la littérature car nous avons effectué une colpocleisis plutôt que de simplement réparer le brassard vaginal. Chez les patients âgés qui ne sont plus intéressés à avoir des rapports vaginaux, c’est une bonne option pour le traitement car elle élimine la possibilité d’une autre déhiscence du brassard., Pour les patients qui désirent toujours avoir des rapports sexuels vaginaux, plusieurs autres méthodes de réparation du brassard après déhiscence ont été rapportées, telles que la réparation avec une suture résorbable et un lambeau omental, des points de verrouillage continus avec la polyglactine, l’utilisation d’un maillage de polyglatcine sus-jacent et une figure multiple de huit sutures de polyglactine . Un rapport de cas de déhiscence 17 ans après l’hystérectomie décrit la réparation de la déhiscence initiale par voie vaginale avec une fermeture de manchette à double couche à l’aide de polyglactine., Le patient a ensuite été ramené à la salle d’opération 16 semaines plus tard pour une Sacro colpopexie laparoscopique avec maille polyprolène pour le soutien apical, avec l’espoir que cela diminuerait la récidive .

des Efforts devraient également être faits pendant l’hystérectomie initiale pour essayer de réduire le risque de cette complication indésirable., Puisque nous savons sur la base de la littérature qu’il semble y avoir un risque accru de déhiscence du brassard après des hystérectomies laparoscopiques et robotiques, certains peuvent croire que ces méthodes sont inférieures aux approches vaginales ou abdominales; cependant, il existe des avantages évidents aux méthodes mini-invasives d’hystérectomie, telles que la diminution du temps d’hospitalisation et l’augmentation du temps Ainsi, il est important d’étudier les moyens de réduire la déhiscence du brassard après l’approche laparoscopique de l’hystérectomie., Une revue rétrospective a montré que l’utilisation de sutures barbelées bidirectionnelles pour la fermeture de la manchette a montré une diminution significative du taux de déhiscence de la manchette vaginale par rapport aux autres méthodes de fermeture (0% contre 4,2%, p = 0,008) pendant les hystérectomies laparoscopiques et robotiques, sans augmenter le taux de saignement postopératoire, de cellulite de la manchette ou Il est également possible que, puisque l’hystérectomie laparoscopique et robotique sont des techniques plus récentes, que les chirurgiens deviennent plus habiles, ce taux de complication peut diminuer pour correspondre à celui des approches vaginales et abdominales.,

Les Patients doivent également être informés des moyens de réduire leur risque de déhiscence du brassard. Il n’y a pas de ligne directrice définie sur le moment où les patients peuvent reprendre les rapports vaginaux; cependant, la plupart des chirurgiens gynécologiques réévalueront leurs patients environ 6 à 8 semaines après la chirurgie pour évaluer l’intégrité et la guérison du brassard vaginal. Un rapport de Kahramanoglu, et al. conseillé que les patients doivent attendre au moins 8 semaines avant de se livrer à des rapports vaginaux après l’hystérectomie ., Les Patients doivent également être informés de la prise en charge d’autres facteurs de risque tels qu’un bon contrôle diabétique pré et postopératoire et un bon état nutritionnel pour soutenir l’intégrité des tissus et la guérison postopératoire. On peut également conseiller aux Patients d’utiliser des adoucisseurs de selles en vente libre au besoin pour éviter la constipation et les efforts.

Conclusion

la déhiscence du brassard Vaginal avec éviscération, bien que rare, est une complication grave de l’hystérectomie qui doit être diagnostiquée rapidement et prise en charge de manière appropriée pour éviter une morbidité grave chez les patients atteints., La prise en charge minimalement invasive avec des approches vaginales ou laparoscopiques est préférable lorsque cela est approprié. Quand il n’y a aucun souci pour la blessure d’intestin même s’il y a éviscération, il est sûr de gérer le cas avec une approche vaginale comme fait évident par notre cas.

accusé de réception

aucun.

les Divulgations

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

déclaration de divulgation

tous les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts et rien à divulguer.

énoncé D’éthique

aucune approbation de la CISR n’était requise pour rédiger ce rapport de cas.,

Source de Financement

Aucun.

déclaration de présentation/Publication antérieure

Ce manuscrit n’a pas été soumis pour publication ou présentation préalable.

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