retard de Conduction intraventriculaire dans un électrocardiogramme Standard à 12 plomb comme prédicteur de mortalité dans la Population générale

Introduction

La durée prolongée du complexe QRS (QRSd) dans un ECG à 12 plomb est associée maladie,1-4 mais dans la population générale, L’importance de Qrsd N’est pas aussi bien établie., Le bloc de branche droite (rbbb) est considéré comme une découverte bénigne en l’absence de maladie cardiaque5,6,mais certaines études antérieures ont suggéré que les sujets atteints du bloc de branche gauche (lbbb) ont un risque plus élevé de mort cardiaque.7,8

perspective clinique sur p 710

Il y a un manque d’études qui ont étudié la signification pronostique à long terme du QRSd prolongé et du retard de conduction intraventriculaire non spécifique (IVCD) dans une population générale., Par conséquent, nous avons mené une étude communautaire dans une grande population d’âge moyen avec un suivi moyen de 30 ans pour évaluer l’importance de la QRSd prolongée et de la IVCD sur la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiaque et la mort arythmique.

méthodes

Population de l’étude

la population de l’étude comprend des sujets de L’étude sur les maladies coronariennes de l’Institution finlandaise d’assurance sociale (étude CHD) qui avaient subi des examens cliniques de base entre 1966 et 1972., L’étude CHD faisait partie d’une vaste enquête prospective sur la santé dans les cliniques mobiles, qui a été menée auprès de 35 populations de différentes zones géographiques de Finlande représentatives de la population finlandaise d’âge moyen. La cohorte de l’étude comprend un total de 10 957 sujets âgés de 30 à 59 ans, mais nous avons exclu 58 ECG dont les données manquaient ou qui étaient autrement illisibles. Ainsi, notre groupe d’étude final comprenait 10 899 sujets (dont 52% étaient des hommes; âge moyen 44,0±8,5 ans) de la cohorte initiale.,

un compte rendu détaillé de la justification de l’étude et des procédures effectuées lors de l’examen de base a été fourni précédemment.9 en bref, en plus de la prise d’un ECG standard à 12 plombs, la pression artérielle, l’indice de masse corporelle et le cholestérol sérique ont été mesurés. Les sujets ont également rempli un questionnaire concernant leurs habitudes de santé, leurs médicaments et leurs maladies connues. Une infirmière spécialement formée a ensuite vérifié le questionnaire pour s’assurer que toutes les questions ont été répondues de manière appropriée. Tous les symptômes de la maladie cardiovasculaire ont été documentés lors de l’examen.,

mesure de L’ECG

un ECG standard à 12 fils a été enregistré avec le sujet au repos à l’aide d’une vitesse de papier de 50 mm/s (vitesse de papier standard en Finlande) et d’un étalonnage de 1 mV par 10 mm. la présence ou l’absence de bloc-branche (BBB) et l’heure des examens de base., Tous les ECG de base ont ensuite été réévalués indépendamment par un groupe de 5 médecins pour la présence de BBB et IVCD, et la durée du complexe QRS et de l’intervalle JTc (intervalle QT corrigé−QRSd) a été mesurée là où l’intervalle QT le plus complexe et le plus long ont été observés. Des critères ECG Standard ont été utilisés pour diagnostiquer le LBBB et le RBBB complets et incomplets.10 qrsd ≥110 ms sans critères de lbbb ou RBBB complets ou incomplets et sans préexcitation a été classé comme IVCD., Bien que la mesure du QRSd ait été effectuée manuellement, la vitesse du papier de 50 mm/s a permis une détermination fiable du QRSd. Pour minimiser davantage les erreurs dans le processus d’évaluation, nous avons évalué 270 ECG pour la variation interobservateur et intraobserveur (valeur κ Pour QRSd 0,66 et 0,68, respectivement). Tous les ECG avec QRSd ≥110 ms ont été revérifiés et la présence de BBB et IVCD a été établie par consensus. En plus de l’examen de base, la plupart des sujets ont eu une visite de contrôle entre 1973 et 1976, au cours de laquelle les ECG ont été enregistrés d’une manière similaire à celle décrite ci-dessus.,

suivi

à partir de l’examen de base entre 1966 et 1972, les sujets ont été suivis pendant une moyenne de 30±11 ans jusqu’à la fin de 2007. Les principaux points de terminaison étaient la mort due à l’arythmie, la mort cardiaque et la mort de toute cause. Les données sur la mortalité ont été obtenues à partir du Registre des Causes de décès tenu par Statistics Finland. Moins de 2% des sujets ont perdu leur suivi à la suite d’un déménagement à l’étranger, mais même dans ce groupe, le statut de survie pouvait encore être déterminé pour une majorité de sujets., En raison des nombreux registres administratifs en Finlande, chaque décès dans le pays est enregistré, et la qualité et la fiabilité de ces registres ont été bien validées précédemment.11 Les décès dus à des causes cardiaques ont été déterminés à partir des codes pertinents de la Classification internationale des maladies (CIM). Pour identifier les cas de mort subite due à une arythmie, tous les décès dus à des causes cardiaques ont été examinés par des cardiologues expérimentés (O. A., H. V. H.) sur la base des définitions présentées dans l’étude pilote sur L’arythmie Cardiaque12,telles que décrites précédemment par notre groupe.,13 après avoir examiné les données disponibles dans les certificats de décès et les dossiers hospitaliers, les décès cardiaques ont été classés comme des décès arythmiques probables ou des décès qui n’étaient probablement pas associés à une arythmie., Le décès dû à une arythmie a été défini comme l’arrêt spontané de la respiration et de la circulation sanguine avec perte de conscience dans 1 des situations suivantes: témoin et instantané sans symptômes nouveaux ou accélérés; témoin et précédé ou accompagné de symptômes attribuables à une ischémie myocardique en l’absence d’insuffisance cardiaque; témoin et précédé de symptômes attribuables à une arythmie cardiaque (p. ex. syncope); et non averti mais sans autre cause identifiable de décès., En présence d’une insuffisance cardiaque congestive sévère, l’arythmie n’était considérée comme la cause immédiate du décès que s’il était jugé que le patient aurait probablement survécu au moins 4 mois si l’arythmie ne s’était pas produite.

analyse statistique

la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur pour QRSd a été calculée avec la mortalité toutes causes confondues, la mort cardiaque et la mort arythmique soudaine comme points finaux pour vérifier que le seuil de 110 ms pour QRSd, qui comprenait IVCD avec BBBs partiel et complet, prédisait également le mieux les résultats dans cette population., Ce seuil a ensuite été utilisé comme variable dichotomisée dans l’évaluation des rapports de danger et des intervalles de confiance à 95% (IC) pour les points finaux dans un modèle de risques proportionnels de Cox. Des analyses distinctes ont été effectuées en fonction de la morphologie de qrsd prolongé, ie, LBBB, RBBB ou IVCD. Les principaux ajustements apportés à ces modèles ont porté sur l’âge et le sexe, avec d’autres ajustements pour les covariables qui différaient entre les groupes ou qui sont connues pour prédire la mortalité cardiovasculaire., L’âge, le cholestérol sérique et le JTc ont été ajoutés en tant que variables continues, et le sexe, le tabagisme, les médicaments chronotropes, les antécédents d’angine ou d’infarctus du myocarde et la présence ou l’absence de signes ECG d’hypertrophie ventriculaire gauche, de maladie coronarienne ou d’infarctus ont été ajoutés en tant que variables catégoriques. Le modèle linéaire général a été utilisé pour comparer les valeurs moyennes ajustées selon l’âge et le sexe pour les variables continues et la prévalence des variables catégorielles entre les groupes. Toutes les données continues sont présentées sous forme de moyenne±écart-type., Les courbes de survie de Kaplan – Meier ajustées selon l’âge et le sexe ont été tracées pour L’IVCD et la qrsd prolongée et ont été comparées au moyen du test log-rank. Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SAS version 9.1.3 (SAS Institute) et avec le Package statistique pour les études sociales version 14.0 (SPSS). P <0,05 a été considéré comme indiquant une signification statistique.,

Résultats

Caractéristiques

Les caractéristiques de base des sujets avec QRSd <110 ms et ceux avec QRSd ≥110 ms sont présentés dans le Tableau 1. Au total, 1,9% des sujets présentaient une DSQ ≤70 ms, 43,6% une DSQ de 80 à 89 ms, 40,0% une DSQ de 90 à 99 ms et 13,1% une DSQ de 100 à 109 ms. une DSQ ≥110 ms était présente chez 147 (1,3%) des 10 899 sujets. Parmi ces sujets, 84 (0,8%) présentaient une QRSd ≥120 ms et 39 (0,4%) une QRSd ≥140 ms. La LBBB partielle ou complète était présente chez 33 (0,3%), la rbbb partielle ou complète chez 44 (0. ,4%), et IVCD chez 67 (0,6%) des 147 sujets ayant une QRSd ≥110 ms. Les 3 autres sujets ayant une QRSd prolongée avaient un profil de préexcitation dans leur ECG et ont été exclus. Les sujets ayant une DSQ prolongée étaient plus âgés et étaient plus souvent des hommes, avaient une pression artérielle systolique plus élevée et avaient un intervalle JTc plus court. Il n’y avait pas de différence dans les antécédents d’infarctus du myocarde antérieur entre les 2 groupes, mais des antécédents d’angine de poitrine étaient moins fréquents dans le groupe avec QRSd prolongé.

L’IVCD était présente chez 67 (0,6% de la population totale) des 147 sujets ayant une DSQ prolongée., Les caractéristiques de base des sujets avec et sans IVCD sont indiquées dans le tableau 1. Les sujets avec IVCD étaient plus âgés et principalement des hommes, avaient des valeurs de cholestérol plus faibles et avaient un intervalle JTC plus court. Il n’y avait aucune différence dans les antécédents d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde précédemment diagnostiqué.

mesure ECG répétée

Une deuxième mesure ECG (en moyenne 5 ans après l’examen initial) était disponible pour 114 (78%) des 147 sujets ayant une QRSd ≥110 ms à l’inclusion., Sur ces 114 sujets, 107 (94%) présentaient également un QRSd ≥110 ms au deuxième ECG, et la durée moyenne du QRS a été prolongée de 122±13 à 128±18 ms. cinquante-trois sujets atteints D’IVCD lors de l’examen initial avaient un ECG témoin disponible, et L’IVCD a de nouveau été observée chez 47 (89%) de ces sujets. Le QRSd moyen des sujets avec IVCD sur L’ECG de suivi a augmenté de 114±9 à 120±12 ms. parmi les 27 sujets avec LBBB qui ont subi le deuxième ECG, LBBB était présent dans 25 (93%), Avec QRSd augmenté de 133±11 à 144±14 ms., Sur les 31 sujets avec RBBB dans L’ECG initial qui avaient un deuxième ECG disponible, 27 (87%) ont également eu RBBB pendant le suivi, avec QRSd augmenté de 128±13 à 133±14 ms.

risque de décès

Le Tableau 2 montre le risque relatif de décès dû à une cause quelconque, à des causes cardiaques et à une arythmie associée à une QRSd prolongée. Les sujets présentant une DSQ ≥110 ms présentaient une mortalité toutes causes confondues plus élevée (risque relatif ajusté en fonction de multivariées 1,48, IC à 95% 1,22-1,81, P<0,001), une mortalité cardiaque plus élevée (RR 1,94, IC 1,44–2,63, p<0.,001), et un risque plus élevé de mort subite arythmique (RR 2.14, IC 1.38–3.33, P=0.002). QRSd ≥110 ms avec Schéma LBBB complet ou incomplet prédit la mort arythmique soudaine (RR 2,71, IC 1,20–6,11, P=0,04) mais pas la mortalité cardiaque ou toutes causes confondues. Le RBBB partiel ou complet n’était pas associé à un risque accru de points finaux majeurs. Les courbes de Kaplan – Meier ajustées selon l’âge et le sexe pour la mortalité toutes causes confondues, les décès dus à des causes cardiaques et les décès dus à une arythmie chez les sujets ayant une DSQ prolongée sont présentées à la Figure 1.,

Discussion

La principale conclusion de la présente étude est que la perturbation de la conduction intraventriculaire non spécifique (IVCD) dans un ECG est associée à une mortalité accrue et à un risque nettement élevé de mort subite arythmique dans une population générale. Cette relation était indépendante de plusieurs facteurs susceptibles de prédire la mort cardiaque, et le risque de mort subite arythmique demeurait multiplié par 3 même après un ajustement multivarié., De plus, la durée prolongée du complexe QRS ≥110 ms en général, y compris les BBBs et les IVCD, était un prédicteur significatif de la mortalité arythmique, cardiaque et toutes causes confondues dans cette population.

Il est reconnu depuis longtemps que, lorsqu’il est associé à une maladie cardiaque, un QRSd prolongé dans un ECG est un prédicteur indépendant d’un résultat indésirable. Chez la plupart des patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, l’allongement du QRS se présente sous la forme de LBBB,14 et chez ces patients, une augmentation du QRSd est associée à un pronostic plus mauvais.,1,2 chez les patients présentant une maladie coronarienne associée à une fonction ventriculaire déprimée et à une tachycardie ventriculaire non maintenue, l’allongement du QRS résultant de la LBBB ou de L’IVCD a été associé à une augmentation de 50% du risque de mortalité arythmique et totale.3 chez les patients suspectés de maladie coronarienne référés pour une évaluation non invasive de l’ischémie myocardique, le QRSd était un prédicteur indépendant de la mort cardiaque et de l’infarctus non fatal,15 et chez les patients suspectés de syndrome coronarien aigu, l’allongement du QRS prédit à l’hôpital et la mortalité à 1 an.,16 dans une cohorte de patients hospitalisés et ambulatoires en médecine générale sans BBB, une augmentation de qrsd de ≤110 à > 130 ms a été associée à un risque accru de 1,8 fois de décès cardiovasculaire.17 En outre, chez les patients hypertendus présentant une hypertrophie ventriculaire gauche, le DSQ prolongé a prédit la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues 18 et a identifié des patients présentant un risque plus élevé de mort cardiaque subite.19 on sait que la durée prolongée du QRS, en particulier le BBB, est corrélée avec l’âge.,20 Cependant, même après ajustement pour tenir compte de facteurs de confusion potentiels, les sujets de la présente étude avec QRSd prolongé étaient deux fois plus susceptibles et ceux avec IVCD étaient 3 fois plus susceptibles de souffrir de décès arythmique par rapport au reste de la population. Traditionnellement, et surtout lorsqu’il est associé à une maladie cardiaque, QRSd >120 ms a été considéré comme anormal. Cependant, le seuil de 110 ms pour définir un QRSd prolongé comme facteur de risque était optimal dans notre échantillon de population générale, probablement parce qu’il incluait également tous les ECG avec IVCD et BBBs partiels dans les analyses.,

Les études sur l’importance pronostique du BBB dans les populations en bonne santé ont donné des résultats contradictoires, peut-être en raison de la taille relativement petite de l’échantillon et du court temps de suivi.6,20 dans la présente étude, nous avons principalement abordé la signification pronostique de qrsd ≥110 ms, et ainsi, les BBB partiels et complets ont été analysés ensemble. Conformément aux études précédentes,5-7 RBBB n’était pas associé à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire ou globale., Cependant, certaines études ont suggéré que les sujets considérés comme en bonne santé mais atteints de LBBB présentent une mortalité cardiaque plus élevée7,21,bien que d’autres études n’aient montré aucune différence dans les décès cardiovasculaires liés à la LBBB.5,20,22 dans la présente étude, la LBBB partielle ou complète a prédit la survenue d’un décès arythmique, mais aucune différence dans la mortalité cardiaque ou globale n’a été démontrée.

Il s’agit du premier rapport d’un risque accru de décès cardiaque et arythmique associé à L’IVCD dans une population générale., Bien qu’il n’y ait pas eu de différences dans les antécédents d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine entre les groupes, il est possible que LBBB et IVCD ne soient que des marqueurs d’une maladie coronarienne subclinique sous-jacente qui évolue vers des résultats indésirables. Cependant, plusieurs études n’ont pas réussi à identifier une relation entre l’emplacement de la sténose coronaire et la présence de BBB,23,24 et dans une cohorte D’étude de Framingham, QRSd n’était pas un précurseur de la maladie coronarienne sur 18 ans de suivi.,25 Les bradyarythmies ne sont peut-être pas non plus l’explication la plus probable de l’augmentation de la mortalité associée à une DSQ prolongée. Même si le futur bloc auriculo-ventriculaire de haut degré est fortement associé à la présence de BBB, en particulier de LBBB7,le risque de mort subite due à la bradyarythmie est faible, même avec un risque élevé de BBB, et le traitement par stimulateur cardiaque n’a pas diminué le risque de décès chez ces patients.,26-28 cependant, les cardiopathies structurelles non diagnostiquées autres que les coronaropathies, telles que la cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique et la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène, pourraient bien expliquer l’association entre L’IVCD et le risque de mort subite arythmique. Toutes les formes de cardiomyopathie mentionnées précédemment peuvent rester longtemps cliniquement silencieuses mais sont souvent associées à des anomalies de la conduction intraventriculaire.,4,29,30 une autre explication des différences de QRSd pourrait être liée à la prédisposition génétique, car plusieurs loci du génome humain ont récemment été associés à la durée de l’intervalle QRS.31 un mécanisme physiopathologique potentiel pour l’impact pronostique défavorable d’une augmentation de la QRSd et de la IVCD peut être lié à une activation électrique et mécanique nettement anormale du ventricule gauche. Bien QU’un BBB soit un signe de perturbation du système de conduction, le qrsd prolongé dans IVCD reflète la dépolarisation anormale du myocarde lui-même., Ces changements dans la dépolarisation peuvent jouer un rôle direct dans la genèse des arythmies via la facilitation des tachyarythmies réentrantes. En outre, des anomalies dans la dépolarisation peuvent entraîner des changements de la phase de repolarisation vulnérable, ce qui pourrait à son tour exposer l’individu à un risque accru de tachyarythmies ventriculaires soudaines.

Les points forts de la présente étude comprennent le grand nombre de sujets et le suivi long et complet de ces sujets, mais l’étude présente également certaines limites., L’échocardiographie n’était généralement pas disponible au moment de l’examen initial, de sorte que les informations sur la fraction d’éjection ventriculaire gauche ne sont pas disponibles. La maladie coronarienne était rare dans la population étudiée, mais le diagnostic était basé uniquement sur les antécédents médicaux et l’examen clinique. Certains sujets peuvent donc avoir eu une maladie cardiaque structurelle sous-jacente qui n’était pas évidente lors de l’examen clinique, mais qui a provoqué un allongement de la DSQ dans leurs ECG à 12 plombs.,

En conclusion, notre étude communautaire montre que dans une population générale d’âge moyen, une durée prolongée de QRS de 110 ms ou plus est, indépendamment de plusieurs variables pronostiques de base, associée à une augmentation de la mortalité cardiaque et toutes causes confondues. En particulier, L’IVCD dans un ECG à 12 plomb comporte un risque substantiel de mort cardiaque subséquente et de mort arythmique soudaine, et sa présence devrait alerter les médecins sur la nécessité d’une évaluation minutieuse, y compris l’échocardiographie, de la maladie cardiaque subclinique même chez les sujets asymptomatiques., Des études futures sont justifiées pour démêler les mécanismes exacts qui déterminent comment l’allongement ECG de la dépolarisation expose l’individu au risque d’arythmie, et finalement pour développer des stratégies pour prévenir la mort prématurée chez ces personnes.

Sources de financement

Cette étude a été soutenue par une subvention fédérale spéciale pour L’Hôpital Central Päijät-Häme; une bourse de la Fondation médicale finlandaise; la Fondation Sigrid Juselius, Helsinki, Finlande (Dr Huikuri); et la fondation finlandaise pour la recherche cardiovasculaire, Helsinki, Finlande (Dr Huikuri).,

les Divulgations

Aucun.

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