INTRODUCTION
l’angioplastie par ballonnet de l’artère coronaire principale gauche (LMCA) a été associée à une mortalité procédurale élevée et à un mauvais pronostic à long terme.1 par conséquent,le pontage aorto-coronarien a été le traitement de choix pour les lésions LMCA non protégées, 2 tandis que l’angioplastie a été réservée aux patients présentant des facteurs de risque chirurgicaux élevés et lorsqu’une revascularisation urgente est requise.,3-6 avec l’introduction de stents et d’agents antiplaquettaires améliorés,7 L’angioplastie LMCA n’est plus strictement contre-indiquée comme alternative possible au traitement chirurgical chez des patients sélectionnés. Les objectifs de la présente étude étaient d’analyser les résultats immédiats et à long terme obtenus dans notre centre en utilisant L’angioplastie LMCA avec implantation de stent et d’identifier les prédicteurs de mortalité.,
PATIENTS et méthode
Patients
entre novembre 1997 et mars 2003, sur 2790 patients, l’implantation d’un stent a été réalisée chez 38 patients (33 hommes et 5 femmes) âgés de 69±8 ans (intervalle, 5085 ans) présentant des lésions LMCA graves (1,36%). Le tableau 1 résume les caractéristiques cliniques du groupe d’étude. Au moment de l’angiographie diagnostique, 28 patients (74%) étaient connus pour avoir une cardiopathie ischémique, sept (18%) avaient une angine précoce et 3 avaient une cardiopathie valvulaire avec angine. La fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne chez ces patients était de 49±8%., Cependant, 3 patients ont eu des fractions d’éjection
l’Angioplastie a été élective de chez 27 patients et urgent dans les 11 autres. La revascularisation élective a été indiquée pour l’angor instable chez les patients présentant des vaisseaux distaux défectueux qui n’étaient pas en mesure de subir une intervention chirurgicale répétée ou chez lesquels le risque de chirurgie était élevé. Selon L’échelle de Parsonnet8 pour évaluer le risque chirurgical, 16 patients présentaient un risque élevé (score, >18) et les 11 autres présentaient un risque faible à modéré (score, ≤18)., Chez 4 patients (10%), l’endoprothèse a été implantée en raison d’une dissection procédurale du LMCA, sans compromettre le flux sanguin. Dans le groupe de patients subissant un traitement électif, 1 patient a présenté des signes cliniques d’insuffisance cardiaque légère. Le groupe de patients subissant un traitement urgent comprenait ceux ayant un infarctus aigu du myocarde (IAM); 5 (45%) étaient de classe Killip I ou II et les 6 autres (55%) étaient de classe Killip III ou IV. la circulation coronaire gauche n’était pas protégée chez 23 patients (60.5%): 12 (44.4%) dans le groupe de traitement électif et 11 (100%) dans le groupe de traitement urgent.,
Description de L’angioplastie
chez tous les patients, on accédait au vaisseau par l’artère fémorale. Des cathéters d’angioplastie Fr DE TAILLE 6 ont été utilisés. Avant d’effectuer la procédure, l’héparine sodique, à une dose de 100 mg/kg, a été administrée. Chez 8 patients (21%), un bolus d’abciximab, 0,25 mg/kg, a été administré avec perfusion continue subséquente pendant 12 heures.
chez 30 patients (79%), Les lésions ont été favorisées à l’aide d’un cathéter à ballonnet classique dont le diamètre était inférieur à celui du segment de référence et qui a été gonflé à la pression nécessaire pour obtenir le degré de distension requis., Chez 7 patients (18%), le stent a été implanté sans prédilection. Chez 1 patient présentant une lésion gravement calcifiée, il était nécessaire de privilégier l’utilisation d’un ballon de coupe. Ensuite, le stent a été placé dans la lésion et, après confirmation de sa position par angiographie, le ballonnet a été gonflé pour
après angioplastie, 35 patients ont été traités avec 2 agents antiplaquettaires (c.-à-d. l’acide acétylsalicylique avec la ticlopidine ou le clopidogrel). Trois patients qui avaient des prothèses valvulaires ont été traités avec un antiplaquettaire et l’acénocoumarol., Chez 9 patients, une contre-pulsation par ballonnet intra-aortique a été utilisée.
suivi
Tous les patients ont été suivis cliniquement pendant une moyenne de 25±20 mois (intervalle, 468 mois) après l’intervention en subissant un interrogatoire détaillé dans une clinique de cardiologie.,
définitions
L’angioplastie a été considérée comme terminée avec succès lorsque la lésion résiduelle était
analyse angiographique
Le diamètre de référence, le diamètre minimal de la lumière et le pourcentage de sténose de diamètre ont été quantifiés avant et après l’implantation de l’endoprothèse à l’aide d’un système d’analyse angiographique numérique Philips Medical Systems, Pays-Bas).
analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des programmes informatiques suivants: SPSS version 10 et STATISTICA version 5., Les résultats sont exprimés en moyennes ± écarts types. Des comparaisons de variables catégorielles ont été effectuées à l’aide du test du χ2. L’analyse de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer la probabilité de survie accumulée et la probabilité de survie sans événement cardiaque accumulée.
résultats
L’angioplastie a été couronnée de succès chez tous les patients. Cependant, 1 patient qui a été admis avec un infarctus du myocarde dans la classe Killip IV et chez qui un stent avait déjà été implanté est décédé dans le laboratoire de cathérisation à la suite du phénomène de non-refusion et de l’insuffisance cardiaque., En plus d’être placé dans la LMCA, les endoprothèses ont également été implantés dans l’artère coronaire descendante antérieure gauche chez 8 patients (21%), dans l’artère circonflexe dans 6 (15%), dans les deux artères épicardiques sur 5 (13%), et dans l’artère coronaire droite en 1 (2%). Aucun patient n’a été référé pour une chirurgie de revascularisation coronaire.
Avant l’angioplastie, le pourcentage moyen de diamètre de la sténose de la LMCA était de 84%±15%; après l’implantation de l’endoprothèse, il avait été réduit à 17%±11% (P
Fig. 1., La ligne pointillée ci-dessus indique le diamètre de référence. La ligne continue ci-dessous illustre l’augmentation du diamètre minimal de la lumière produite par l’implantation de l’endoprothèse.
quatre patients (10%) ont subi des complications majeures, qui comprenaient des ama non transmurales sans séquelles hémodynamiques.
la mortalité pendant l’hospitalisation était de 15,8% (c.-à-d. 6 patients sur 38). Dans le groupe de traitement urgent, 5 des 11 patients (45,4%) présentant une IMA compliquée par une insuffisance cardiaque sévère (Classe Killip III ou IV) sont décédés à l’hôpital, contre 1 des 27 patients (3,7%) dans le groupe de traitement électif (P=.,007) (Figure 2). Ce dernier patient, qui présentait un faible risque selon la classification de Parsonnet, est décédé des suites d’une hémorragie pulmonaire attribuée à un traitement par inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa. Il n’y avait pas de corrélation entre la mortalité et l’âge, le sexe ou la présence de diabète, probablement parce que la taille de l’échantillon était petite (Tableau 2). Aucun patient n’est décédé à l’hôpital d’une arythmie maligne ou d’une thrombose subaiguë du stent.
Fig. 2., Mortalité pendant l’hospitalisation dans les groupes de traitement électif et de traitement urgent.
Pendant la période de suivi, 5 patients (13%), a présenté avec de grands événements cliniques. Trois patients qui avaient un LMCA non protégé sont décédés: 2 ont eu une AMI dans les premiers mois suivant l’angioplastie et 1 a connu une mort subite. Les 2 autres des 5 patients ont présenté une angine récurrente et ont été redilatés avec succès. Aucun patient n’a été référé pour une intervention chirurgicale. Un autre patient est décédé d’un AVC ischémique 2 mois après l’angioplastie.,
Après avoir analysé comment la présence d’un pontage coronarien gauche breveté affectait la mortalité cardiaque globale, nous avons constaté que 9 des 23 patients (39,1%) qui avaient un LMCA non protégé sont décédés (6 pendant l’hospitalisation et 3 pendant le suivi). En revanche, aucun des 15 patients avec un LMCA protégé n’est décédé (P=.01).
Fig. 3. Probabilité de survie accumulée dans le groupe de traitement électif (ligne continue) par rapport au groupe de traitement urgent (ligne pointillée)., Un traitement Urgent a été associé à une mortalité plus importante, survenue généralement au cours des 6 premiers mois suivant l’angioplastie.
DISCUSSION
l’angioplastie par ballonnet conventionnelle de L’ECMT est associée à une augmentation de la mortalité à moyen et à long terme. Dans la série de O’Keefe et coll.1,la mortalité pendant le traitement chez les patients subissant une angioplastie élective qui avaient ou n’avaient pas d’ACMT protégée était de 4,3% et de 9,1% dans les 2 sous-groupes, respectivement. La mortalité à 20 mois était de 65%., Traditionnellement, par conséquent, l’angioplastie LMCA conventionnelle a été limitée aux patients pour lesquels la chirurgie est une procédure à haut risque et à ceux qui ont besoin d’un traitement urgent. En outre, le phénomène de recul élastique se produit plus fréquemment avec l’angioplastie LMCA en raison de la prépondérance des fibres élastiques dans les parois artérielles.5 l’introduction de stents a révolutionné le traitement de la maladie coronarienne et a augmenté le nombre d’indications pour L’angioplastie LMCA., Les principaux effets bénéfiques des stents sont qu’ils réduisent le risque d’occlusion aiguë, inhibent le recul élastique de la paroi artérielle et diminuent le taux de resténose.9 dans la présente étude, nous avons constaté que l’angioplastie LMCA avec implantation de stent était une procédure sûre et efficace chez des patients sélectionnés avec LMCA protégé subissant un traitement électif. Cependant, la mortalité était élevée chez les personnes atteintes d’ACMT non protégées qui subissaient des procédures urgentes et qui présentaient une IMA présentant des signes de dysfonctionnement ventriculaire gauche.,
comme observé dans d’autres études,1013 dans la présente étude, le taux de réussite angiographique au cours de l’angioplastie était de 100%. Néanmoins, 1 patient est décédé d’un IAM et d’un choc cardiogénique malgré le fait que l’artère soit à nouveau brevetée. Dans la présente série, nous avons constaté que l’angioplastie élective était associée à de bons résultats immédiats et à long terme. Dans notre groupe, seulement 1 patient est décédé. Le décès était dû à une hémorragie pulmonaire attribuée à un traitement par des inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa. La mortalité totale dans le groupe à traitement électif était de 15%., Dans la série de Park et coll. 10, composée de 42 patients présentant des caractéristiques similaires, le taux de récurrence de l’angine et de la resténose était de 17% et 22%, respectivement. Seulement 1 patient est décédé lors d’un pontage aorto-coronarien effectué à cause d’une resténose in-stent. Ces résultats favorables ont été obtenus parce que l’étude a impliqué des patients sélectionnés avec une LMCA protégée et une fonction ventriculaire préservée.
dans notre série, la mortalité totale dans le groupe de traitement urgent était de 45%., Ce taux élevé est survenu parce que notre groupe comprenait principalement des patients qui ont été admis avec un AMI et qui étaient dans un état clinique précaire. Il est important de noter que, dans tous les cas, le LMCA n’était pas protégé. Ce facteur détermine à la fois le pronostic à court terme et à long terme, que les patients suivent un traitement électif ou urgent.13-15 dans notre série, tous les patients décédés avaient un LMCA non protégé. En revanche, aucun patient qui avait un LMCA protégé n’est décédé., Dans le registre multicentrique ULTIMA 14, qui comprenait 17 patients qui ont subi une implantation de stent dans un LMCA non protégé en raison d’une IMA, le taux de mortalité à l’hôpital était de 53% et le taux de mortalité ou de nécessité d’une intervention chirurgicale sur 12 mois était de 58%. Dans notre étude, la majorité des patients atteints d’une IAM et d’un dysfonctionnement ventriculaire sévère (c.-À-D., Killip classe III ou IV) qui ont subi une angioplastie sont décédés pendant leur hospitalisation malgré une revascularisation réussie. Chez ces patients, la cause du décès était une insuffisance cardiaque qui se détériorait progressivement., Dans une étude multicentrique réalisée par Ellis et al. chez des patients atteints de LMCA non protégés, la dysfonction ventriculaire s’est avérée être le facteur prédictif le plus important de la mortalité.15 en accord avec d’autres auteurs14,15 nous avons observé que l’incidence de décès dans ce sous-groupe de patients était la plus élevée à court terme (c.-à-d.
la présente étude n’incluait pas de suivi angiographique. Le taux de revascularisation percutanée répétée était de 7% (c.-à-d. chez 2 patients sur 29). Contrairement aux rapports d’autres séries13,aucun patient n’a été référé pour une intervention chirurgicale dans la présente étude., Cependant, il est important de souligner que la resténose s’est manifestée par une mort subite et une IAM fatale chez 3 patients, qui suivaient tous un traitement électif et présentaient une ACMT non protégée. Par conséquent, chez les patients atteints de stents LMCA, il est conseillé de surveiller leur état clinique régulièrement pendant les premiers mois après l’angioplastie. En outre, il a été suggéré que les études d’angiographie devraient être effectuées tôt, entre 6 et 16 semaines après l’angioplastie, pour détecter une resténose en développement rapide.15,16 cependant, le bénéfice réel de l’angiographie dans ce contexte n’a pas été établi., L’utilisation d’endoprothèses revêtues d’agents antiprolifératifs, récemment disponibles sur le marché, pourrait aider à réduire les taux d’événements cardiaques et de revascularisation lors du suivi.17,18
Les principales limites de la présente série sont qu’il s’agit d’une étude non randomisée et qu’il n’y a pas eu de suivi angiographique. De plus, la petite taille de l’échantillon de patients pourrait avoir contribué à notre incapacité à identifier les facteurs indiquant un mauvais pronostic, tels que l’âge avancé, la présence de diabète sucré, une faible fraction d’éjection ou une maladie coronarienne étendue.,9,19 bien que les résultats publiés dans la littérature médicale, en particulier chez les patients subissant un traitement électif, aient encouragé une augmentation des indications pour l’angioplastie LMCA, des études contrôlées randomisées sont nécessaires avant que la technique puisse être recommandée comme traitement alternatif pour ceux qui n’ont pas de contre-indications à la chirurgie. Il convient de souligner que les patients qui sont de bons candidats pour la chirurgie de revascularisation sont généralement également de bons candidats pour l’angioplastie. Par conséquent, ceux pour lesquels l’angioplastie est appropriée doivent être soigneusement sélectionnés., Chez les patients subissant une angioplastie élective, les résultats sont plus favorables lorsque la lésion n’est pas bifurquée et que le LMCA est relativement long que lorsque la lésion affecte un LMCA court et implique la bifurcation.20 chez les patients atteints D’AMI en choc cardiogénique, l’angioplastie est probablement la seule option thérapeutique malgré les mauvais résultats.
En conclusion, L’angioplastie LMCA avec implantation de stent est une procédure sûre chez certains patients. L’angioplastie élective chez les personnes ayant un LMCA protégé est associée à une incidence relativement faible d’événements cardiaques majeurs., Les principaux facteurs de risque associés à un mauvais pronostic chez les patients subissant un traitement urgent sont L’IAM, les signes cliniques de dysfonction ventriculaire et un LMCA non protégé.
Voir l’éditorial sur les pages 1009-13