résumé
le saignement rétropéritonéal est une affection rare et difficile à diagnostiquer, définie comme un saignement dans l’espace rétropéritonéal sans traumatisme associé ni manipulation iatrogène. Il a été associé à des maladies hématologiques et des tumeurs malignes et est plus fréquent chez les patients recevant une anticoagulation systémique. Un homme de 50 ans sous aspirine présentait des douleurs abdominales. L’examen physique a révélé une sensibilité abdominale et une masse palpable dans la région abdominale gauche., Un scanner abdominal a révélé un hématome rétropéritonéal spontané dû à un saignement d’une branche intraparenchymateuse de l’artère rénale gauche. Le patient a subi une néphrectomie gauche afin de contrôler le saignement. La pathologie du rein a montré des signes de microangiopathie aiguë et chronique, de sténose de l’artère rénale et de thrombose veineuse rénale. D’autres travaux ont conduit au diagnostic du syndrome primaire des antiphospholipides. Le traitement des saignements rétropéritonéaux spontanés varie de conservateur chez les patients hémodynamiquement stables à invasif ou même à la chirurgie chez les patients hémodynamiquement instables., Dans notre cas, une chirurgie ouverte a été réalisée en raison de la détérioration rapide de l’état du patient et de l’incapacité d’embolier le vaisseau saignant par Radiologie interventionnelle. Les médecins doivent toujours penser à des saignements rétropéritonéaux chez les patients présentant des douleurs abdominales et des signes d’hypovolémie, en particulier s’ils présentent un trouble de la coagulation ou reçoivent des anticoagulants ou des antiplaquettaires.
1., Introduction
le saignement rétropéritonéal est une affection bien reconnue mais rare et difficile à diagnostiquer, définie comme un saignement dans l’espace rétropéritonéal sans traumatisme associé ni manipulation iatrogène. Il a été associé à des maladies hématologiques, à des tumeurs malignes, à des angiomyolipomes rénaux ou à un infarctus et au syndrome D’Evans, alors qu’il s’est avéré plus fréquent chez les patients recevant une anticoagulation systémique , comme le montrent 2 études récentes ., Comparé à d’autres sites de saignement, le saignement rétropéritonéal peut être très difficile à suspecter, en raison des symptômes spécifiques minimes associés à cette affection, tandis que son diagnostic et son traitement posent également des difficultés. Ainsi, son diagnostic et sa prise en charge sont souvent déclenchés par le compromis hémodynamique chez un patient sans autre site évident de saignement. Nous rapportons ici le cas d’un jeune patient présentant un saignement rétropéritonéal spontané dû à une hémorragie rénale spontanée.
2., Présentation du cas
Un homme de race blanche de 50 ans ayant des antécédents éloignés de thrombose veineuse profonde (TVP) aux membres inférieurs présentait des douleurs abdominales. Ses médicaments comprenaient de l’acide acétylsalicylique. L’examen physique a révélé une sensibilité abdominale et une masse palpable dans la région abdominale gauche. Les examens de laboratoire ont révélé une anémie normocytaire et normochrome, avec une hémoglobine de 11,1 g/dl (plage de référence 14-18 g / dl), un allongement de l’aPTT et de L’INR de 78,1 secondes et 1,64, respectivement (plage de référence 25-36 secondes et 0,85 – 1.,2, respectivement), et des valeurs élevées d’urée et de créatinine sérique de 68 mg/dL et 1,8 mg/dL, respectivement (plage de référence 15-55 mg/dL et 0,7–1,3 mg / dL, respectivement). Une tomodensitométrie abdominale (TDM) a révélé un hématome rétropéritonéal spontané de 17x11x8cm3 dû à un saignement d’une branche intraparenchymateuse de l’artère rénale gauche (Figure 1). Une hémoglobine répétée après 2 heures était de 9.,1g / dL et le patient a été transfusé avec 2 unités de globules rouges emballés et 2 unités de plasma frais congelé, tandis qu’un cathéter veineux central, un cathéter urinaire et un cathéter artériel ont été placés pour permettre une surveillance hémodynamique. La néphrectomie gauche a été réalisée en raison de l’incapacité d’embolier l’artère hémorragique. La pathologie du rein a montré des signes de microangiopathie aiguë et chronique, de sténose de l’artère rénale et de thrombose veineuse rénale., Les anticorps antiphospholipides et l’anticoagulant lupique étaient positifs deux fois, tandis que les anticorps antinucléaires et l’anti-ds-ADN étaient négatifs, suggérant le diagnostic de syndrome antiphospholipide primaire.,
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3. Discussion
le saignement rétropéritonéal est une urgence médicale souvent difficile à diagnostiquer en raison de sa rareté et des symptômes non spécifiques qu’il présente. Il peut être causé par plusieurs causes, telles que le traumatisme, la malignité, la manipulation iatrogène, la rupture de l’anévrisme abdominal et la coagulopathie; cependant, le saignement rétropéritonéal spontané est une entité unique avec peu de cas rapportés dans la littérature ., La plupart des cas publiés concernent des patients recevant des anticoagulants, tandis que certains d’entre eux recevaient des antiplaquettaires en même temps, tandis que seule une petite minorité des patients présentant un saignement rétropéritonéal spontané ne recevait que des antiplaquettaires . Le mécanisme physiopathologique du saignement rétropéritonéal spontané n’est pas tout à fait clair; cependant, il existe des études suggérant que la vasculopathie occulte diffuse et l’athérosclérose des petits vaisseaux dans l’espace rétropéritonéal pourraient entraîner la rupture des vaisseaux les plus friables d’entre eux ., D’autre part, certains suggèrent que même si le nom « spontané” n’implique aucun traumatisme, il se pourrait que des blessures mineures non reconnues, telles que la toux intense ou les vomissements, ou des traumatismes mineurs dans le sport puissent entraîner une tension musculaire puissante pouvant évoluer vers un saignement rétropéritonéal . Dans notre cas, les biopsies rénales après néphrectomie ont révélé la présence de modifications vasculaires microscopiques et macroscopiques qui auraient pu conduire au développement de saignements spontanés, en particulier chez ce patient qui aurait pu être prédisposé à des saignements spontanés en raison d’un traitement antiplaquettaire.,
Le traitement des saignements rétropéritonéaux spontanés peut varier. À notre connaissance, il n’y a pas de lignes directrices spécifiques pour suggérer de manière fiable quand une approche conservatrice peut ne pas être suffisante, et une prise en charge endovasculaire ou chirurgicale devrait être tentée. Par exemple, dans le cas d’un saignement rétropéritonéal spontané chez un patient hémodynamiquement stable qui était sous anticoagulants, une approche conservatrice avec correction des anomalies de la coagulation, des mesures de soutien et une réanimation volumique pourrait suffire à la prise en charge de cette affection ., Le traitement interventionnel en cas de saignement rétropéritonéal implique une embolisation intra-artérielle au cas où un saignement actif est reconnu à l’angiographie , et la chirurgie ouverte est généralement réservée aux cas où la radiologie interventionnelle est infructueuse ou indisponible ou si le patient développe un syndrome du compartiment abdominal . Dans notre cas, une chirurgie ouverte a été réalisée en raison de la détérioration rapide de l’état du patient et de l’incapacité d’embolier le vaisseau saignant par Radiologie interventionnelle.,
collectivement, nous décrivons le cas d’un patient qui était sous traitement chronique par aspirine, qui a spontanément développé un saignement rétropéritonéal et qui a été traité par néphrectomie afin de contrôler le saignement. Les médecins doivent toujours penser à des saignements rétropéritonéaux chez les patients présentant des douleurs abdominales et des signes d’hypovolémie, en particulier s’ils présentent un trouble de la coagulation ou reçoivent des anticoagulants ou des antiplaquettaires.