Septicémie chez les nouveau-nés à la naissance-5 jours

aperçu: ce que chaque praticien doit savoir

la septicémie précoce (EOS) est définie comme une infection qui survient dans les 7 premiers jours de la vie. L’incidence globale aux États-Unis est d’environ 1 cas pour 1 000 naissances vivantes. Bien que l’incidence soit faible, c’est une cause importante de morbidité et de mortalité néonatales. La morbidité et la mortalité attribuables aux EOS varient de 15% à 33%, avec le risque le plus élevé chez les prématurés. L’incidence et le risque relatif d’infection varient inversement avec l’âge gestationnel.,

Streptococcus agalactiae (SGB) du Groupe B reste l’agent pathogène précoce le plus courant chez les nourrissons nés à terme. Escherichia coli est l’agent pathogène précoce le plus courant chez les prématurés. Les sites les plus courants d’infections précoces sont les infections de la circulation sanguine, la méningite et la pneumonie.

la Bactériémie est définie comme au moins une hémoculture positive à un pathogène connu. La bactériémie entraînant une septicémie clinique est l’infection précoce la plus fréquente chez le nouveau-né.,

la méningite doit être envisagée et une ponction lombaire doit être envisagée dans le cadre de l’évaluation initiale de la septicémie au cours de la première semaine de vie. L’incidence de la méningite est difficile à estimer car la pratique en matière de ponction lombaire de routine varie d’un pays à l’autre. Les nourrissons peuvent également être trop instables tolérer une ponction lombaire avant de commencer les antibiotiques. L’incidence déclarée de la méningite peut être sous-estimée en raison de la dyssynchronie entre le LCR positif et les hémocultures négatives.,

Les infections des voies urinaires sont peu fréquentes dans la période néonatale immédiate en l’absence d’anomalies structurelles de L’UG. Par conséquent, les cultures d’urine ne sont pas considérées comme faisant partie des évaluations pour EOS.

la septicémie clinique est définie comme présentant des signes et des symptômes cliniques compatibles avec une infection et / ou un syndrome de septicémie en l’absence de sang positif, d’urine ou de cultures de LCR.

Êtes-vous sûr que votre patient a une septicémie néonatale? Quels sont les résultats typiques de cette maladie?

Les signes et symptômes d’une septicémie précoce peuvent être subtils et imiter d’autres maladies., La présentation varie quelque peu en fonction de l’âge gestationnel du nouveau-né. Jusqu’à 20% des nourrissons sont asymptomatiques. Chez les nouveau-nés présentant des symptômes, les symptômes les plus courants sont:

1. Détresse respiratoire

2. Apnée

3. Léthargie

4. Une mauvaise alimentation

5. Instabilité de température

6. L’hypoglycémie / hyperglycémie

7. Hypotension

8. Ictère

quelle autre maladie / condition partage certains de ces symptômes?

Les signes et symptômes cliniques de la septicémie ne sont pas spécifiques et recoupent les résultats d’autres maladies., Par exemple, les troubles métaboliques observés chez le nouveau-né gravement malade avec septicémie peuvent être observés dans d’autres maladies. Une évaluation et un examen minutieux du diagnostic différentiel sont importants pour éviter le retard d’un traitement approprié. Les troubles avec des signes et des symptômes qui imitent la septicémie néonatale comprennent les suivants. (Dans certains cas, la septicémie représente une complication de la maladie sous-jacente.,

syndrome de détresse respiratoire

cardiopathie congénitale (en particulier les lésions dépendantes du canal)

cardiomyopathie

pneumonie congénitale

hypoglycémie

acidose métabolique

anémie sévère

anémie hémolytique

erreur innée du métabolisme

hyperplasie congénitale des surrénales

Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie en ce moment?

la plupart des septicémies précoces surviennent après un ensemencement direct du sang provenant d’une infection ascendante du liquide amniotique et/ou d’une aspiration du liquide amniotique infecté.,

facteurs de risque maternel d’infection:

• fièvre maternelle

• travail prématuré

• rupture prématurée des membranes

• rupture prolongée des membranes

• antécédents de colonisation du streptocoque du groupe B (SGB)

• préoccupation clinique de la mère chorioamnionitis

facteurs de risque infantile D’infection:

• réponses immunitaires immatures

• immunité innée limitée

quelles études de laboratoire devriez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic? Comment devez-vous interpréter les résultats?,

Hémoculture (l ‘ « étalon – or”)-la valeur prédictive d’une hémoculture est affectée par le nombre d’unités formant des colonies (UFC) par ml de sang et donc par le volume de sang. La sensibilité augmente lorsque le volume collecté est d’au moins 1 ml. La valeur prédictive est diminuée par un traitement antibiotique antérieur de la mère ou du nourrisson. Les Cultures sont généralement positives dans les 48 à 72 heures.

numération globulaire complète – les valeurs normales pour la numération des globules blancs couvrent une large gamme et varient en fonction de l’âge postnatal et de l’âge gestationnel. (Voir Figure 1et Figure 2)., Des valeurs prédictives positives et négatives modestes limitent une numération globulaire anormale comme seule raison de l’antibiothérapie. La neutropénie a une valeur prédictive plus élevée que la leucocytose. Un rapport nombre de neutrophiles immatures/total de > 0,2 a une valeur prédictive positive plus élevée que le nombre de neutrophiles immatures. La thrombocytopénie est fréquente en raison de la consommation de plaquettes et/ou de la destruction périphérique.

Figure 1.,

la Figure 2.,

Culture de liquide céphalo-rachidien-des cultures de LCR doivent être envisagées chez tous les nouveau-nés évalués pour la septicémie., Cette procédure est sous-utilisée chez les nourrissons de faible poids à la naissance parce que beaucoup sont cliniquement instables. Chez les nouveau-nés, les résultats caractéristiques d’une augmentation du nombre de neutrophiles et des concentrations de protéines et d’une diminution des concentrations de glucose sont masqués par les élévations normales des deux premiers et par la fréquence de l’hypoglycémie. La contamination du sang par les vaisseaux sanguins superficiels est courante, ce qui peut compliquer l’interprétation du nombre de cellules WBC., Néanmoins, des élévations extrêmes des neutrophiles (en l’absence de robinets grossièrement sanglants) ou une diminution des concentrations de glucose dans le LCR (en présence de concentrations normales de glucose dans le sang) sont utiles. Une tache de gram et des cultures aérobies et anaérobies de LCR sont particulièrement importantes. Des cultures positives de LCR peuvent se produire en présence d’hémocultures négatives.

culture D’Urine – une infection des voies urinaires est peu probable au cours de la première semaine de vie. Par conséquent, les cultures d’urine ne sont pas considérées comme une partie rentable de l’évaluation EOS.,

culture respiratoire – celles-ci ont une utilité limitée et une faible valeur prédictive. Il est difficile de différencier l’infection de la colonisation. Une culture respiratoire peut être utile chez un patient suspecté d’infection virale.

études sur la Coagulation-la coagulopathie de consommation est fréquente dans les syndromes de septicémie accablants, en particulier dans les infections à Gram négatif.

gaz du sang et oxymétrie de pouls-les nourrissons suspectés de septicémie doivent être évalués pour détecter une altération des échanges gazeux. L’acidose métabolique est fréquente.

des électrolytes, du pain et de la créatinine – hyponatrémie et hyperkaliémie peuvent être observés., L’acidose métabolique est fréquente. Les nourrissons présentant une suspicion de septicémie doivent être évalués pour une insuffisance rénale.

les études d’imagerie seraient-elles utiles? Si oui, lesquels?

radiographie thoracique-radiographie thoracique: rendement élevé, faible coût et exposition minimale aux rayonnements. La pneumonie est fréquente avec une septicémie précoce.

échographie crânienne – Portable et à faible coût. L’imagerie du SNC est suggérée chez tout nouveau-né gravement malade ou chez les personnes soupçonnées de méningite.

IRM – c’est un coût élevé et un faible rendement. Il doit être utilisé de manière sélective. Les anomalies peuvent aider à guider le counseling à la famille après la sortie.,

confirmation du diagnostic

le streptocoque du Groupe B (SGB) reste l’agent pathogène le plus courant causant une septicémie précoce chez les nouveau-nés à terme. En 2010, le CDC, en collaboration avec L’ACOG, L’AAP et L’American Society of Family Physicians, a révisé les lignes directrices pour prévenir la maladie invasive du SGB chez les femmes enceintes et leurs nouveau-nés, y compris un algorithme révisé pour l’évaluation des nourrissons à risque de maladie du SGB. La force de la preuve est élevée et comprend la surveillance et les données cliniques depuis que les lignes directrices précédentes ont été publiées en 2002., (Voir L’algorithme de la Figure 3 pour prévenir la maladie secondaire du SGB).

Figure 3.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a la septicémie, ce traitement doit être initié?

antibiothérapie

un traitement antibiotique doit être instauré immédiatement. Ne pas retarder le traitement en attendant les résultats des données de laboratoire., Les Patients atteints de septicémie précoce présentent fréquemment un dysfonctionnement multisystémique et nécessitent un traitement de soutien en plus d’un traitement antimicrobien. Le choix du traitement antimicrobien empirique devrait être basé sur l’agent pathogène le plus probable, l’âge gestationnel et les modèles de colonisation potentiels connus. L’agent le plus approprié ne peut être choisi qu’après l’identification des profils de résistance aux agents pathogènes et aux antimicrobiens. La posologie doit être basée sur les références pharmacologiques publiées en fonction de l’âge gestationnel. Les concentrations d’antibiotiques doivent être surveillées pour assurer un dosage approprié., Des ajustements posologiques peuvent être nécessaires chez les patients présentant une insuffisance rénale. La durée du traitement varie selon l’étendue de la maladie systémique.

assistance Respiratoire

l’Apnée du sommeil est une complication fréquente avec septicémie. Une assistance respiratoire peut être nécessaire pour favoriser l’échange de gaz dans le sang (oxygène supplémentaire, NCPAP, ventilation mécanique). Les Patients doivent être évalués pour l’hypoxémie et les signes d’hypertension pulmonaire.

administration de Liquide

l’intolérance alimentaire est commun. En outre, les nourrissons atteints de tachypnée et de détresse respiratoire ne peuvent pas maintenir une succion et une hirondelle coordonnées., L’insuffisance rénale peut nécessiter des ajustements dans l’administration de liquide et d’électrolyte.

Soutien hématologique

Les nourrissons doivent être évalués pour la thrombocytopénie et pour la coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD).

de soutien Cardiovasculaire

l’Hypotension est commun. Une perfusion tissulaire inadéquate peut entraîner une acidose métabolique. Les agents inotropes et chronotropes peuvent être utiles pour aider à stabiliser le débit cardiaque et la pression artérielle.

Qu’en est-il du traitement à long terme?

En règle générale, le traitement se limite à l’hospitalisation., Un traitement à long terme serait nécessaire pour les nourrissons qui développent des complications secondaires à l’infection.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?

Les avantages du traitement l’emportent sur le risque de ne pas traiter les nouveau-nés atteints de septicémie. Les effets indésirables potentiels sont décrits ci-dessous:

antibiothérapie

• toxicité secondaire à un dosage inapproprié

• L’utilisation prolongée d’antibiotiques à large spectre est associée à un risque accru de colonisation par Candida ou des organismes résistants.,

• L’ototoxicité avec des concentrations de médicaments appropriées est rare, mais possible.,

administration de Liquide

• perturbation de l’équilibre Électrolytique

• la surcharge Liquide

• une nutrition Inadéquate

assistance Respiratoire

• d’une maladie pulmonaire Chronique

• Prolongée en oxygène

Hématologiques support

• réaction Transfusionnelle

• Risque associé à l’exposition à la transfusion de sang

de soutien Cardiovasculaire

• Tachycardie

• l’Effet sur le débit cardiaque

Quels sont les résultats possibles de l’Apparition Précoce du Sepsis?,

que direz-vous à la famille sur le pronostic?

la majorité des nourrissons atteints de septicémie précoce survivent. Le risque de décès varie inversement avec l’âge gestationnel, les nourrissons prématurés présentant un risque de décès plus élevé que les nourrissons nés à terme. La présentation fulminante et la septicémie à Gram négatif comportent un risque plus élevé de mortalité. La plupart des décès liés à l’infection surviennent dans les 48 à 72 heures.

que direz-vous à la famille au sujet des risques/avantages des options de traitement disponibles?

Les avantages du traitement sont supérieurs aux risques associés., Les risques à long terme associés à l’antibiothérapie sont minimes.

quelles sont les causes de cette maladie et à quelle fréquence est-elle?

épidémiologie

l’incidence varie en fonction de l’âge gestationnel et du poids à la naissance, avec une incidence accrue chez les nourrissons de faible poids à la naissance. L’incidence globale est de 1 cas pour 1000 naissances vivantes. L’incidence chez les nourrissons<1500 grammes varie entre 15 et 19 cas pour 1000 naissances vivantes.

mode de transmission (voir Figure 4 voies potentielles d’Infection périnatale, Goldenberg 2000)

Figure 4.,

Les bactéries peuvent atteindre le nourrisson à travers le placenta (transplacentaire), à partir d’une infection ascendante du liquide amniotique, par transmission à la naissance (intrapartum) ou par aspiration de liquide amniotique infecté.,

répartition des agents pathogènes (voir le tableau I répartition des agents pathogènes à apparition précoce chez les nourrissons de la famille ELBW)

cela varie en fonction de l’âge gestationnel. La distribution des agents pathogènes a changé pour les nourrissons prématurés au fil du temps.

organismes à Gram positif:

• Streptococcus agalactiae (streptocoque du Groupe B; SGB) est le plus fréquent chez les nourrissons nés à terme.,

• la présence de Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus à Coagulase négative

des bactéries Gram-négatives

• E. coli est le pathogène le plus fréquent chez les nourrissons prématurés.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (généralement non typable)

fongique

• Les espèces de Candida sont rares mais présentent un taux de mortalité élevé

facteurs prédisposants

• antécédents maternels de colonisation du SGB

• facteurs de risque maternel D’infection (travail prématuré, rupture prématurée et/ou prolongée des membranes, fièvre maternelle)

• chorioamnionite maternelle

maladie invasive à streptocoque du Groupe B à début précoce

le SGB est la cause la plus fréquente de septicémie précoce chez les nourrissons nés à terme., La maladie survient généralement dans les 7 premiers jours de la vie. L’incidence a considérablement diminué au cours de la dernière décennie après les recommandations pour le dépistage universel de toutes les femmes enceintes par le CDC, L’AAP et L’ACOG. (Voir la Figure 5 tendances de la maladie Invasive du SGB à début précoce et à début tardif entre 1998 et 2008) à l’heure actuelle, l’incidence de l’infection au SGB à début précoce est de 0,28 cas pour 1 000 naissances vivantes. Néanmoins, le SGB demeure une cause infectieuse importante de morbidité néonatale chez les nourrissons nés à terme et prématurés. Soixante-dix pour cent des nourrissons touchés sont à terme., La mortalité globale est d’environ 1%à 3%; cependant, les taux sont d’environ 20% chez les prématurés. Le traitement de la maladie d’apparition précoce n’affecte pas l’incidence de la maladie d’apparition tardive. Parmi les nourrissons traités, 1% à 3% d’entre eux développeront une maladie récurrente.

Figure 5.

manifestations cliniques de l’infection par le SGB à début précoce:

• septicémie

• pneumonie

• méningite (plus fréquente en début tardif GBS)

facteurs de risque maternels

• environ 10% à 30% des femmes sont colonisées par le SGB dans le vagin et / ou le rectum, avec les taux de colonisation les plus élevés chez les femmes afro-américaines.

• la Colonisation peut être transitoire ou stable au cours de la grossesse.,

• en l’absence de traitement intrapartum, 1% à 2% des nourrissons nés de mères colonisées développent une maladie invasive.,

• le risque de transmission intrapartum diminue si la mère reçoit un traitement

séroprévalence

dix sérotypes connus de la maladie du SGB; cependant, les sérotypes Ia, Ib, III, V causent la majorité de la maladie EOS chez les nouveau-nés

• la majorité de la maladie invasive précoce est causée par le sérotype III

• méningite le plus susceptible d’être causé par le sérotype III

comment ces agents pathogènes/gènes/expositions causent-ils la maladie?,

bactériémie

Transmission verticale

colonisation pendant l’accouchement

autres manifestations cliniques qui pourraient aider au diagnostic et à la prise en charge

s. o.

Existe-t-il d’autres études de laboratoire disponibles, même certaines qui ne sont pas largement disponibles?

diverses cytokines sont connues pour être élevées chez les patients atteints de septicémie; cependant, les tests de laboratoire pour ceux-ci ne sont pas facilement disponibles. Utilisés en combinaison avec d’autres variables cliniques et de laboratoire, ils améliorent la valeur prédictive positive.

comment prévenir une septicémie précoce?,

Les stratégies de prévention de la septicémie précoce chez les nouveau-nés se concentrent sur la réduction des facteurs de risque maternels connus pour être associés à ce processus de la maladie.

lignes directrices pour prévenir la maladie streptococcique Invasive du Groupe B

• dépistage universel de toutes les femmes enceintes entre 35 et 37 semaines de gestation

• conformité aux lignes directrices publiées par les CDC pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de la colonisation du SGB., Un traitement intrapartum approprié avant l’accouchement est associé à une diminution des taux de transmission périnatale
  ( Voir Tableau II lignes directrices pour la prophylaxie antibiotique Intrapartum)

• conformité aux lignes directrices pour l’évaluation et la prise en charge des nouveau-nés à risque de maladie invasive du SGB
  (voir Figure 3 algorithme pour la prévention secondaire du SGB).,

D’autres mesures importantes comprennent la gestion active du travail, y compris l’administration en temps opportun d’antibiotiques aux mères présentant des signes et des symptômes d’infection, des soins prénataux afin que les facteurs de risque puissent être diagnostiqués et communiqués avant l’accouchement, et des mesures d’amélioration de la qualité pour surveiller et suivre les occasions manquées de prophylaxie intrapartum du SGB en raison d’une communication inadéquate ou d’une défaillance du système.,

Les chercheurs continuent de mettre au point un vaccin efficace pour réduire le fardeau global de la maladie du SGB précoce, car on sait que la vaccination diminue les taux de colonisation maternelle et augmente le transfert d’anticorps anti-SGB transplacentaire au fœtus. Il existe dix sérotypes connus de SGB. Les sérotypes Ia, Ib, III et V causent 95% de la maladie invasive du SGB chez les nouveau-nés. La distribution des sérotypes identifiés comme souches colonisatrices diffère de ceux connus pour causer des maladies invasives.

qu’est-Ce que les éléments de preuve?

DiGeronimo, RJ., « Manque d’efficacité de la culture d’urine dans le cadre du bilan initial de la septicémie néonatale suspectée”. Pediatr infect Dis J. vol. 11. 1992. pp. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. « culture D’Urine dans l’évaluation de la septicémie néonatale suspectée”. J Pediatr. vol. 94. 1979. pp. 635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. « La détection rapide des micro-organismes dans les cultures de sang de nouveau-nés en utilisant un système automatisé de sang système de culture”. Pédiatrie. vol. 105. 2000. pp. 523-7.

Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. « L’HÉMOGRAMME: valeurs de référence pour les nouveau-nés”., Semin Périnatol. vol. 33. 2009. pp. 3-11.

Larry, PK. « Infections streptococciques du groupe B ». 2012. pp. 680-5.

controverses en cours concernant l’étiologie, le diagnostic et le traitement

Cytokines: les chercheurs continuent d’étudier diverses cytokines et leur relation avec l’infection chez le nouveau-né. Il semble qu’une combinaison de divers marqueurs inflammatoires augmente la valeur prédictive positive lors de la tentative de diagnostic de l’infection. La mesure de la plupart des cytokines n’est pas facilement disponible en milieu clinique à l’heure actuelle.,

modulateurs immunitaires pour le traitement: des données limitées sont disponibles pour le moment dans la population néonatale.

IGIV ou autres préparations d’anticorps monoclonaux: les préparations D’IGIV disponibles dans le commerce n’ont pas amélioré les résultats chez les nouveau-nés atteints de septicémie. Les risques associés à la transfusion l’emportent sur les avantages pour cette population. Les chercheurs étudient l’efficacité des préparations d’anticorps spécifiques au type, qui ont des titres d’anticorps plus élevés contre des agents pathogènes spécifiques connus pour être associés à la septicémie néonatale.,

développement de tests intrapartum rapides pour le SGB à l’aide d’un test D’Amplification des acides nucléiques (TAAN): cette technologie aurait l’avantage de diagnostiquer la colonisation au moment de l’accouchement; cependant, la technique est lourde et les tests ne sont pas facilement disponibles à l’heure actuelle dans la plupart des hôpitaux.

Mise au point D’un vaccin contre le SGB: un essai contrôlé randomisé récent d’un vaccin conjugué au sérotype III a montré un retard d’acquisition du sérotype vaccinal chez des femmes non colonisées.