thérapie antimicrobienne empirique

Bojana Beović, Ljubljana (Slovénie)

Introduction

La plupart des antibiotiques sont prescrits sans connaître ou avant l’agent pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques. En soins primaires, le diagnostic de microbiologie n’est généralement pas disponible et la plupart des patients vont bien ou mal avant que les résultats de microbiologie ne reviennent. À l’heure actuelle, un diagnostic microbiologique approfondi en soins primaires augmenterait le coût des soins avec peu d’effet direct sur l’antibiothérapie., Dans les hôpitaux, le diagnostic microbiologique est encouragé chez la plupart des patients, mais le temps d’isolement d’un agent pathogène varie de 12 heures à plusieurs jours (1), les résultats complets, y compris la susceptibilité, ne sont presque jamais disponibles en moins de deux jours. L’introduction de diagnostics moléculaires rapides est urgente.

le médecin doit décider empiriquement du traitement antibiotique. Le mot empirique vient du Grec empeiria qui en traduction directe signifie expérience. Pas si loin dans le passé, au milieu du siècle dernier, le médecin pratiquait « l’art de la médecine »., On croyait généralement que, grâce à une éducation médicale rigoureuse, à l’exposition à des collègues et à des expériences individuelles, chaque médecin savait et faisait toujours ce qu’il fallait. Le traitement était littéralement empirique. Plus tard, au cours des quarante dernières années, les preuves se sont accumulées que les décisions individuelles des médecins doivent être plus éclairées et fondées sur des preuves scientifiques ou au moins l’opinion de collègues ayant la plupart des expériences dans le domaine., Le sens du mot « empirique « est passé de l’expérience individuelle à l’expérience » collective  » et aux preuves scientifiques, généralement compilées ensemble dans diverses lignes directrices sur le traitement antibiotique qui ont commencé à apparaître dans des jurnals évalués par des pairs au cours de la dernière décennie du 20e siècle (2).

au 21e siècle, le traitement antibiotique empirique est à nouveau remis en question. La résistance aux antimicrobiens a ruiné de nombreux schémas thérapeutiques antibiotiques proposés dans les lignes directrices et utilisés dans la pratique clinique pendant plusieurs décennies., Les directives de traitement antimicrobien sont de plus en plus personnalisées en tenant compte de la situation de résistance aux antimicrobiens dans la région, à l’hôpital et même au patient lui-même. Des mises à jour des lignes directrices sont nécessaires pour faire face aux « dernières réalisations bactériennes » en termes de résistance.

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déterminants du choix empirique des antibiotiques (questions à répondre avant la prescription d’un antibiotique)

2.1. L’agent pathogène

Les infections communautaires chez les patients immunocompétents sont causées dans le monde entier par quelques micro-organismes., Chaque site anatomique de l’infection, c’est-à-dire les voies respiratoires, les voies urinaires, la peau et les tissus mous, les voies gastronitestinales, les voies génitales, etc. a sa liste typique de micro-organismes. Dans les infections des voies respiratoires, le traitement antibiotique empirique devrait couvrir le Streptococcus pneumoniae (3), dans la peau et les tissus mous, le traitement empirique devrait viser Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes, dans les infections des voies urinaires, le terapy devrait être efficace contre Escherichia coli (4,5). Le diagnostic anatomique est donc crucial pour le choix du traitement antibiotique empirique., L’âge, en particulier ses extrêmes, peut modifier le spectre des agents pathogènes dans certaines infections. Dans la méningite bactérienne, Listeria monocytogenes et Enterobacteriaceae jouent un rôle plus important chez les nouveau-nés et les patients de plus de 50 ans (6). Un spectre plus large d’agents pathogènes doit être pris en compte dans les infections nosocomiales et les infections chez les patients immunodéprimés. Les antécédents médicaux doivent inclure des informations sur les voyages, les contacts avec des micro-organismes résistants, les contacts avec des animaux, les contacts avec des établissements de soins de santé ou de soins de longue durée, les traitements antibiotiques antérieurs, les maladies chroniques., Voyager dans certaines régions, même sans contact avec les soins de santé, est un facteur de risque de colonisation par des bactéries ESBL positives et même de résistance aux carbapénèmes (7). Le contact avec les soins de santé peut constituer un risque d’acquisition de bactéries résistantes dans certains pays de l’UE (8).

la Transmission de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) et de bactéries productrices de BLSE dans les ménages et entre les humains et les animaux a été décrite à plusieurs reprises (9,10). La Colonisation par des bactéries résistantes est plus fréquente dans les hôpitaux et les maisons de retraite que dans la communauté (11)., Pratiquement des centaines d’études ont montré que le traitement antibiotique antérieur est un facteur de risque d’infections/colonisation par des micro-organismes résistants. Un traitement antibiotique antérieur peut également modifier le spectre des micro-organismes. Certaines maladies chroniques prédisposent aux infections avec un agent pathogène défini. Les infections staphylococciques sont plus fréquentes chez les patients diabétiques (12)., Chez les patients atteints de pneumopathie chronique obstructive, la pneumonie à Haemophilus influenzae est plus fréquente que dans la population générale et chez les patients atteints de pneumopathie structurelle, la pneumonie communautaire peut être causée par Pseudomonas aeruginosa, un pathogène nosocomial typique (13).

2.2. Sensibilité probable aux antimicrobiens

la sensibilité est typique d’un micro-organisme, mais peut différer d’une région à l’autre, d’un hôpital à l’autre et même d’un service à l’autre. Les profils de sensibilité locale doivent être fournis aux prescripteurs en temps opportun.,

spectre large vs spectre étroit: plusieurs études ont montré la relation entre le traitement antibiotique empirique approprié et la survie chez les patients atteints de septicémie sévère ou de choc septique, et non chez les patients moins gravement malades atteints de bactériémie. D’autres mesures telles que la durée du séjour ou la durée des symptômes peuvent être influencées par la pertinence du choix empirique des antibiotiques (voir le paragraphe ci-dessus). Les études chez les patients légèrement malades font défaut., Le choix judicieux de l’antibiotique empirique doit tenir compte de la possibilité de nuire au patient avec un choix approprié et un effet délétère de la résistance aux antimicrobiens favorisée par les antibiotiques à large spectre pour les futurs patients et les épisodes d’infection.

2.3., Posologie antimicrobienne

Les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques doivent être pris en compte: traitement oral par rapport à parentéral, la dose de charge est particulièrement importante chez les patients gravement malades, le calcul doit tenir compte de la distribution des antibiotiques (14), la posologie doit suivre les paramètres pharmacodynamiques (15).

2.4. Liste de contrôle du traitement empirique antimicrobien

• .,o-compromis
• susceptibilité des pathogènes potentiels dans la communauté/l’hôpital
• hospitalisation récente
• maladies chroniques
• traitement antibiotique récent
• voyage
• colonisation par des bactéries résistantes
• contact avec des bactéries résistantes potentielles (origine humaine, animale)
• gravité de l’infection/patient vulnérable
• la première dose d’antibiotique: volume de distribution d’antibiotiques, masse corporelle
• l’intervalle de dosage, Dosage d’entretien: pharmacodynamique de l’antibiotique, problèmes d’excrétion (fonction rénale, etc.).,

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3. Un traitement empirique approprié est-il important?

Il y a une croyance générale que les bactéries devraient être tuées ou au moins cesser de se multiplier pour guérir l’infection. Par conséquent, le choix des antibiotiques qui ne sont pas efficaces contre l’agent pathogène devrait avoir des conséquences graves pour le patient. En effet plusieurs études ont prouvé qu’un traitement approprié est lié à l’amélioration et/ou à la survie.,

Les premières études sur la pertinence d’un traitement antibiotique approprié ont été publiées il y a vingt ans et se sont concentrées sur les patients les plus gravement malades dans les unités de soins intensifs (USI) (16-19).

un vaste examen systématique des études portant sur la relation entre un traitement antimicrobien approprié et la mortalité chez les patients atteints de septicémie, y compris 48 études fournissant des données sur la mortalité ajustée, a montré que l’in-appropriate est liée à une mortalité plus élevée., Malgré l’hétérogénicité des études et les résultats variables, la relation entre un traitement antibiotique approprié et la survie était visible chez les sous-groupes de patients en ce qui concerne l’âge, la neutropénie, les groupes d’agents pathogènes, la présence de bactériémie et la source d’infection. L’impact d’un traitement antibiotique approprié a été plus important chez les patients présentant un choc septique que chez les patients moins gravement malades (20).

certaines études plus récentes ont examiné l’impact d’un traitement empirique approprié sur la survie et divers autres résultats., Les auteurs de Taiwan ont examiné l’impact d’un traitement approprié aux urgences sur la mortalité brute de 28 jours chez 454 patients bactériémiques. Un traitement In-approprié était significativement lié à la mortalité, la différence était encore plus significative chez les personnes gravement malades. Pseudomonas aeruginosa, SARM et entérocoques ont été significativement plus souvent isolés chez les patients ayant reçu un traitement antibiotique approprié (21). Les résultats d’une étude espagnole similaire étaient les mêmes, la mortalité était significativement plus élevée chez les patients ayant reçu un traitement antibiotique empirique approprié (22)., Une antibiothérapie appropriée s’est avérée importante pour la survie des patients atteints de bactériémie à P. aeruginosa dans une autre étude espagnole (23), mais pas dans une étude similaire en Israël, dans laquelle l’impact du traitement approprié n’était marginalement significatif que chez les patients atteints de septicémie sévère et de choc septique (24). Chez les patients atteints de bactériémie SARM, une étude rétrospective et une méta-analyse de toutes les autres études sur le traitement empirique approprié de la bactériémie SARM ont montré que le traitement approprié est important (25)., Chez les patients atteints de candidémie et de choc septique, la mortalité des patients traités par un traitement antifongique empirique était beaucoup plus faible que chez les patients traités uniquement par des agents antibactériens (26). Chez les patients atteints de pneumonie acquise à l’hôpital (HAP) et de pneumonie associée au ventilateur (VAP), il n’y avait pas de différence statistiquement dans la mortalité chez les patients recevant un traitement antibiotique approprié par rapport à un traitement antibiotique approprié, mais il y avait une différence dans les résultats secondaires tels que la durée du séjour à l’hôpital, les jours de ventilation mécanique et la résolution clinique de la pneumonie (27).,

Les résultats contradictoires des études peuvent s’expliquer par l’hétérogénicité des patients dans les études, l’impact semble être plus important chez les patients plus gravement malades et dans les infections avec des micro – organismes plus difficiles à traiter (24, 27).

Il existe très peu d’études sur l’impact des études appropriées sur les antibiotiques dans les infections acquises dans la communauté plus légères. Nous pouvons supposer qu’il n’y a pas d’impact sur la mortalité chez les patients moins gravement malades et les infections avec un taux de mortalité très faible, mais les questions sur l’impact sur d’autres résultats restent à répondre., Néanmoins, les études in vitro suggèrent qu’un traitement précoce agressif (approprié) est important pour toutes les infections susceptibles de développer une résistance (15).

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traitement empirique: à quelle vitesse?

le choix de l’antibiotique empirique est une décision complexe qui doit être prise dès que possible. La définition du délai de prescription des antibiotiques dépend du type d’infection et n’est pas bien définie dans de nombreuses situations.,

dans la méningite bactérienne aiguë, les études portant sur le rôle de l’administration pré-hospitalière d’antibiotiques n’ont pas montré de bénéfice convaincant. Le rôle des antibiotiques préhospitaliers dépend de l’évolution individuelle de la maladie chez le patient. Chez certains patients, cela peut prendre quelques jours avantle tableau clinique typique de la méninigite bactérienne aiguë se développe, chez les autres, l’évolution est beaucoup plus fulminante (28). Le temps de la porte à l’aiguille est mieux défini, il ne doit pas dépasser 3 à 6 heures (29).,

dans la pneumonie communautaire, deux études restrospectives ont montré que le retard de l’administration d’antibiotiques huit (30) et quatre (31) heures après l’admission est lié à une mortalité plus élevée. Des études prospectives plus récentes n’ont pas confirmé leurs résultats. L’administration plus rapide d’antibiotiques n’est pas corrélée à la stabilisation du patient, mais peut être liée à une durée plus courte du séjour à l’hôpital (13)., Récemment, la recommandation d’administration d’antibiotiques dans un délai défini après l’admission a été omise (3, 13) et remplacée par l’administration d’antibiotiques juste après le diagnostic de pneumonie, évitant ainsi un diagnostic erroné et un traitement antibiotique inutile.

dans une grande étude rétrospective chez des patients présentant un choc septique, la survie était significativement plus élevée chez les patients ayant reçu des antibiotiques dans la première heure d’hypotension documentée (32)., Dans les lignes directrices internationales pour la prise en charge de la septicémie sévère et du choc septique (campagne Surviving Sepsis), la recommandation d’administration d’antibiotiques dans la première heure a été étendue du choc septique à la septicémie sévère (33).

Il y a moins de données sur le moment du traitement antibiotique dans les infections moins graves. Chez les enfants, l’approche néerlandaise appelée « attentisme » a été décrite dans l’otite moyenne aiguë chez les enfants de 2 à 12 ans., L’approche ne favorise pas un traitement antibiotique rapide mais un délai de trois à quatre jours au cours duquel la plupart des enfants s’améliorent avec un traitement symptomatique, évitant ainsi une utilisation excessive d’antibiotiques (34). Une méta-analyse plus récente a montré que la stratégie d’observation n’est pas bénéfique chez les enfants de moins de 2 ans et les otites bilatérales et les enfants atteints d’otite aiguë et d’otorrhée (35).

le Tableau 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

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gestion des antibiotiques et traitement antibiotique empirique

La gestion des antibiotiques comprend plusieurs activités visant à améliorer le traitement empirique (36).

la surveillance de la résistance aux antibiotiques est l’une des pierres angulaires d’un traitement antibiotique empirique approprié (36, 37). Les antibiogrammes cummulatifs doivent être préparés pour des périodes de temps définies, y compris le nombre d’isolats permettant l’analyse (généralement plus de 30), et doivent être stratifiés en fonction de la population de patients (USI, services généraux, etc.).,

Les Lignes directrices sont l’une des pierres angulaires de la médecine fondée sur des preuves dans le traitement antibiotique empirique. Les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America et de la Society for Health-care Epidemiology of America pour le développement d’un programme d’intendance des antibiotiques dans les hôpitaux recommandent fortement les lignes directrices et les voies cliniques comme approche fondée sur des données probantes de l’intendance des antibiotiques., La recommandation est basée sur plusieurs études montrant que l’utilisation de lignes directrices et/ou de voies cliniques a entraîné une diminution de l’utilisation d’antibiotiques, un traitement antibiotique empirique plus approprié et même une diminution de la mortalité, de la durée du séjour à l’hôpital et de l’inversion de la résistance aux antibiotiques dans certaines études. La mise en œuvre des lignes directrices est plus problématique et peut être améliorée par l’éducation (36).,

la technologie de l’information sur les soins de santé sous forme de saisie informatisée des ordonnances des médecins et d’aide à la décision clinique fondée sur des lignes directrices et des données sur la sensibilité locale est un autre soutien à la gérance des antibiotiques visant une antibiothérapie empirique plus appropriée (36).

contrairement aux lignes directrices sur d’autres sujets, qui peuvent être utilisées universellement. les directives relatives aux antibiotiques peuvent différer d’une région à l’autre, d’un hôpital à l’autre et même d’un service hospitalier à l’autre, compte tenu des données récentes sur la sensibilité., Étant donné que l’élaboration de lignes directrices fondées sur des données probantes est un processus long et laborieux que de nombreuses petites communautés et institutions ne peuvent se permettre, l’adaptation de la pertinence des lignes directrices internationales aux données de sensibilité locales représente une solution rationnelle.

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