le but de cet article est de fournir un aperçu à jour de cette maladie et de mettre en évidence les aspects clés des soins infirmiers et du soutien aux propriétaires. La thrombocytopénie à médiation immunitaire (TMI) est la cause la plus fréquente d’une faible numération plaquettaire observée chez le chien. La Destruction des plaquettes se produit lorsque les immunoglobulines se fixent à la surface plaquettaire, provoquant une réaction des macrophages et une phagocytose (Harvey, 2011)., L’IMT primaire est idiopathique et n’est diagnostiquée qu’après l’exclusion des causes de l’IMT secondaire et d’autres causes de thrombocytopénie, telles que les troubles de la moelle osseuse. L’IMT secondaire peut résulter d’un agent infectieux, tel que des organismes viraux, bactériens ou parasitaires, d’une néoplasie ou d’une étiologie induite par un médicament, telle que l’utilisation d’antibiotiques à base de sulfamides (Cummings et Rizzo, 2017). La transfusion sanguine peut également induire une TMI (Day et Kohn, 2012).
signalisation
Cette maladie est courante et survient plus fréquemment chez le chien que chez le chat., La signalisation est fortement associée à la TMI primaire (Day et Kohn, 2012). Les pré-dispositions de race documentées comprennent: Cocker Spaniels (Figure 1), caniches miniatures et Jouets, Golden Retrievers, bergers allemands et vieux chiens de berger anglais. Les femmes sont deux fois plus susceptibles d’être touchées que les hommes (O’Marra et al, 2011). L’âge d’apparition rapporté dans la littérature varie de < 1 à 14 ans, cependant, la majorité des cas sont signalés avec un âge médian compris entre 4 et 8,1 ans (Lewis et Meyers, 1996; O’Marra et al, 2011; Day et Kohn, 2012).,
la Figure 1. Cocker Spaniel ‘Bertie’ — les cockers sont l’une des races avec une disposition à la thrombocytopénie.
symptômes et diagnostic
Les propriétaires peuvent présenter leurs animaux de compagnie avec léthargie, faiblesse, anorexie et légère pyrexie. Les signes habituels de dysfonctionnement plaquettaire peuvent être observés à l’examen, tels que des ecchymoses cutanées (pétéchies ou ecchymoses), une épistaxis ou une rhinorrhagie dans les formes plus sévères, une hématurie, des hémorragies gingivales ou oculaires. Jusqu’à 50% des cas peuvent présenter une splénomégalie (Harvey, 2011)., Une numération plaquettaire normale peut être comprise entre 200 et 400 109/litre (Day et Kohn, 2012). Les hémorragies spontanées suggèrent généralement une numération plaquettaire inférieure à 30-50 x 109/litre. Une faible numération plaquettaire peut être la seule anomalie hématologique dans l’IMT primaire. Cependant, seulement 5 à 15% des cas DE TMI seront d’origine idiopathique (Park et al, 2015). Lors de l’utilisation d’une machine d’Hématologie commerciale en interne, un frottis sanguin est nécessaire pour l’analyse visuelle, en particulier lorsque le résultat est anormal., Les résultats de la numération plaquettaire provenant de machines commerciales peuvent ne pas être fiables, en particulier s’il y a un agglutination plaquettaire ou des macro-plaquettes dans l’échantillon (Figure 2).
la Figure 2. Amas de plaquettes avec des plaquettes macro et géantes; notez que certaines plaquettes ont à peu près la même taille qu’un érythrocyte.
production de frottis sanguins
produire un frottis de bonne qualité nécessite de la pratique et de la cohérence, ce qui est essentiel pour une qualité diagnostique appropriée., Les frottis faits à partir d’un échantillon frais d’acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA), dès que possible après le prélèvement, se traduiront par une qualité diagnostique accrue. Les frottis produits à partir d’échantillons âgés de plus de 24 heures montrent fréquemment des changements de vieillissement qui entravent/interfèrent souvent avec l’interprétation. Après séchage adéquat, le frottis peut être taché avec une tache commerciale telle que Rapi-Diff ou Diff-Quik. Ces taches doivent être régulièrement remplacées, plutôt que simplement complétées, pour réduire les artefacts sur le frottis pendant le processus de coloration. Une fois colorés, les frottis doivent être conservés à température ambiante.,
frottis sanguin — examen plaquettaire
chez le chien, les plaquettes n’ont pas de noyau et sont normalement un quart de la taille d’un globule rouge. Ils ont un contour circulaire irrégulier avec un Aspect Granulaire rose-violet pâle (Figures 3 et 4). Lors de l’examen du frottis taché et séché, Vérifiez d’abord que le bord à plumes ne contient pas de gros amas de plaquettes, ce qui peut entraîner une fausse lecture basse sur la machine d’Hématologie (Figure 3). Examinez ensuite la monocouche, juste derrière le bord à plumes en utilisant une technique méthodique, telle que la méthode de battlement., Examinez 10 champs distincts à l’aide de cette technique et notez le nombre de plaquettes dans chaque champ. Chez un patient en bonne santé, il y aurait généralement 10 à 30 par champ d’immersion dans l’huile (Figure 4). Généralement, s’il n’y a que 2-3 touffes, avec un faible nombre de machines et aucune autre plaquette visible (Figure 5), il est probable que le nombre global soit faible.
la Figure 3. Agglomération plaquettaire dans le bord à plumes.
la Figure 4. Film sanguin avec une densité normale de plaquettes.
la Figure 5. Film sanguin démontrant une thrombocytopénie.,
pronostic
Une étude récente de Simpson et al (2018) sur 45 chiens, après avoir observé des cas jusqu’à 1 an après le diagnostic, a indiqué un taux de mortalité de 11,9%. Ils ont rapporté que 89,6% ont survécu jusqu’à la sortie et que 31% de ceux-ci ont rechuté, en moyenne 79 jours après le succès du traitement. Les taux de survie à court terme seraient de 74 à 97%, avec un taux de récurrence de 26 à 58% (O’Marra et al., 2011). Les cas présentant du méléna ou de l’azote uréique sanguin augmenté (BUN) sont plus à risque de mortalité, avec seulement un taux de survie d’environ 60% (Cummings et Rizzo, 2017).,
traitement
cela sera déterminé par une multitude de facteurs, en particulier lorsqu’il s’agit d’IMT secondaire, car la cause sous-jacente nécessitera un traitement ciblé. Cependant, dans tous les cas, il faudra un certain degré d’immunosuppression pour empêcher la destruction des plaquettes par le système réticulo-endothélial. L’Objectif du traitement immunosuppresseur est d’augmenter la numération plaquettaire à > 40 x 109 / litre. Les traitements suivants ont été examinés par Nakamura et al (2012).,
corticostéroïdes
généralement, la prednisolone est le choix de première intention, fournissant un traitement immunosuppresseur cohérent et peu coûteux et devrait obtenir une augmentation satisfaisante du nombre de plaquettes dans les 7 jours, à >50-100 x 109/litre. Cela réduira considérablement ou éliminera le risque d’hémorragie spontanée.
autre traitement immunosuppresseur
parallèlement aux corticostéroïdes, le vétérinaire peut prescrire un traitement concomitant avec différentes classes de médicaments immunosuppresseurs., Cela peut réduire la dose requise de corticostéroïde et les effets secondaires associés, bien que le coût puisse être augmenté. Azathioprine à 2 mg / kg / jour peut être utilisé, mais sera de peu d’avantages dans les cas aigus car il peut prendre plus de 4 semaines pour obtenir la réponse requise. La Cyclosporine a démontré son efficacité chez les chiens présentant des troubles immunitaires, mais les effets secondaires incluent des signes gastro-intestinaux (IG), l’anorexie et la perte de poids., Mycophénolate mofétil a été utilisé avec des corticostéroïdes et a montré des résultats comparables par rapport à une combinaison cyclosporine-corticostéroïde, avec moins d’effets secondaires et un coût inférieur, ce qui peut être une alternative émergente (Cummings et Rizzo, 2017).,
Vincristine
traditionnellement utilisée comme chimiothérapie pour les patients en oncologie, la vincristine est connue pour stimuler la production de plaquettes chez les chiens en bonne santé; des études ont montré qu’elle peut favoriser le rétablissement des patients atteints d’IMT aiguë, avec une dose unique administrée en plus de la corticothérapie (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). Cependant, les effets secondaires associés à la chimiothérapie doivent être soigneusement examinés et discutés avec le propriétaire. Cela devrait inclure la gestion de l’excrétion urinaire et fécale en tenant compte de la sécurité du propriétaire et du public., Dans les cas qui ne répondent pas au traitement traditionnel (IMT réfractaire), ou ceux qui ont une intolérance au traitement stéroïdien, le traitement plaquettaire chargé de vincristine peut offrir une solution alternative. Ce type de thérapie cible la vincristine vers les anticorps antiplaquettaires, détruisant ainsi les cellules phagocytaires qui engloutissent les plaquettes (Park et al, 2015).
splénectomie
Une autre option de traitement pour les patients réfractaires aux stéroïdes ou une thrombocytopénie immunitaire dépendante comprend splénectomie., Cette option est généralement réservée aux patients qui ne répondent pas bien à tous les autres traitements médicaux. En enlevant la rate, le site primaire pour la clairance des plaquettes est éliminé, ce qui empêche également la production d’autoanticorps. La recherche dans ce domaine est limitée, mais les statistiques de survie et de rémission pour les patients nécessitant ce niveau d’intervention varient considérablement en fonction du statut individuel, et beaucoup nécessitent une prise en charge médicale à long terme (Scuderi et al, 2016).,
soigner le patient atteint d’IMT
Les patients atteints d’IMT peuvent être difficiles, il est important de considérer les soins du patient de manière holistique afin d’identifier la détérioration et de prévenir l’automutilation (Garland, 2011). Le logement fourni devrait être convenablement rembourré, assurant le confort et la protection contre les surfaces qui peuvent causer l’hémorragie localisée. L’environnement doit être calme et calme pour encourager le patient à s’installer adéquatement., Les Patients atteints de TMI aiguë ou en crise seront généralement léthargiques et déprimés, mais en raison de la portée de la présentation clinique, de l’âge affecté et de la tolérance individuelle aux symptômes, ce n’est pas toujours le cas (O’Marra et al, 2011). Certains chiens peuvent devenir en détresse lorsqu’ils sont en milieu hospitalier, ce qui peut compliquer la prise en charge, car des niveaux élevés de stress et d’agitation peuvent augmenter la pression artérielle, la fréquence cardiaque et respiratoire et la probabilité de blessures auto-infligées (Scotney, 2010)., Les interventions infirmières pour calmer le patient, y compris l’enrichissement audio, les phéromones et les briseurs d’ennui, pourraient être introduites avec un impact positif, mais doivent être gérées pour éviter une stimulation excessive ou des abrasions des gencives sur les jouets par exemple (Lloyd, 2017).
la création d’un plan détaillé de soins infirmiers est essentielle pour la prestation continue et transparente du traitement et de l’examen. Les observations des patients doivent être enregistrées de manière exhaustive afin de surveiller avec précision les changements, Cela inclut les observations de pétéchies sur les membranes muqueuses et les pupilles., En photographiant ou en dessinant l’étendue de cette situation, on pourra établir des rapports d’étape approfondis, ce qui pourrait avoir une incidence sur les plans de traitement et améliorer la communication entre l’équipe (Chartier, 2015). Une analyse d’urine et une Hématologie régulières sont également recommandées, y compris le volume cellulaire emballé et les frottis sanguins, afin d’évaluer les modifications secondaires après le diagnostic et de surveiller les modifications du volume plaquettaire moyen (Schwartz et al, 2014). La sélection stratégique du site d’échantillonnage peut aider à réduire les saignements sous-cutanés., L’utilisation des membres périphériques permettra d’appliquer une pression appropriée après l’échantillonnage et d’infliger moins de traumatismes (Herring et McMichael, 2012). Les Injections, la fluidothérapie intraveineuse et les perfusions sont difficiles à gérer, le cas échéant, les médicaments par voie orale devraient être favorisés. S’ils sont essentiels, des cathéters intraveineux peuvent être utilisés, mais ceux-ci nécessitent une surveillance étroite et une gestion stricte de l’hygiène pour assurer la perméabilité et réduire les traumatismes localisés (Schwartz et al, 2014).,
Les signes d’anémie, d’épistaxis et de dyspnée doivent être étroitement surveillés (Figures 6 et 7), ainsi que l’augmentation de l’hématurie et de l’hémochézie (Viviano, 2013). Une hypovolémie peut être observée dans certains cas graves, en particulier lorsque des hémorragies gastro-intestinales sont présentes, car cette voie facilite de grands volumes de perte de sang., Les Patients présentant une hémorragie sévère peuvent recevoir des plaquettes soit par transfusion de plasma riche en plaquettes ou de sang total frais, bien que cela aidera à prévenir la perte de vie, l’impact que cela aura sur le nombre de plaquettes à plus long terme est minime car ils seront rapidement détruits (Nakamura et al, 2012). Alternativement, ces patients peuvent recevoir des perfusions cristalloïdes ou colloïdales pour lutter contre l’hypovolémie, et toute indication d’anémie peut être traitée avec des globules rouges emballés ou des transfusions de sang total frais (Nakamura et al, 2012).,
la Figure 6. Surveillance des muqueuses.
la Figure 7. Des évaluations régulières de la température, du pouls et de la respiration sont essentielles.
Il existe divers effets secondaires associés à certains des traitements primaires, dont beaucoup peuvent être administrés à une dose agressive. Généralement, les corticostéroïdes sont prescrits à des niveaux élevés pour supprimer rapidement le système immunitaire (Cummings et Rizzo, 2017)., L’apparition rapide, qui est bénéfique pour la condition, est associée à un changement des signes cliniques, ce qui comprend, mais n’est pas limité à: changements soudains de comportement; polydipsie/polyurie; polyphagie; et halètement excessif. S’assurer que le patient a accès à l’eau et aux toilettes peut prendre beaucoup de temps, mais doit être pris en compte dans les tâches de service. En raison de la suppression soudaine du système immunitaire, il est également conseillé d’inciter les soins infirmiers à barrière inverse (Wang et al, 2013)., Une fois que l’état du patient s’est stabilisé, un plan de soins à domicile doit être formulé pour la sortie, cela doit être envisagé en collaboration avec le propriétaire pour s’assurer qu’un plan réaliste est convenu.
gestion des relations avec le propriétaire
le processus de traitement et de soutien des patients atteints de TMI peut être prolongé et coûteux. Les facteurs affectant la conformité des propriétaires ont déjà été étudiés avec des résultats mitigés, la portée des besoins individuels des clients diffère grandement et présente donc un problème dans l’ensemble de l’industrie (Wareham et al, 2019)., La confiance et la compréhension sont essentielles lorsque vous conseillez les clients sur les soins de santé, ce qui est particulièrement important lorsque vous envisagez l’administration à long terme de produits pharmaceutiques et de soins. Les méthodes utilisées pour communiquer cela au client devraient être bien adaptées à leurs besoins individuels, compte tenu d’un éventail de circonstances (Gerrard, 2015). Il est essentiel de s’assurer que les structures de soutien appropriées sont en place pour aider les propriétaires, et les pratiques devraient s’efforcer d’établir un rapport solide avec les clients et de fournir des informations appropriées pour encourager la conformité (Best, 2013)., La meilleure façon d’y parvenir est de les impliquer dans toutes les discussions et réévaluations du patient, y compris les options de traitement. Bien que cela prenne beaucoup de temps et nécessite beaucoup de sensibilité et de compétences interpersonnelles, la relation acquise aura des avantages à long terme (Loftus, 2012).
avant de quitter le foyer, il est avantageux de tenir une consultation pour discuter des soins à domicile (Figure 8). Cela devrait inclure les coûts liés au traitement, aux changements de comportement, à la gestion de la suppression immunitaire, aux changements nécessaires à la maison et au pronostic (Notari et al, 2015).,
la Figure 8. Consultation de décharge.,mise communication, envisager:
- l’environnement et le ton du praticien
- conseiller le client à l’avance du temps dont vous aurez besoin pour discuter de leur animal de compagnie, cela évitera aux clients de se précipiter pour quitter et manquer les informations
- remise spécifique à la Condition
- Un plan individualisé; les propriétaires peuvent être rassurés par des conseils qui sont spécifiquement pour leur animal, éviter les feuilles de décharge génériques
- En utilisant des démonstrations; il est toujours une bonne idée de voir quelle méthode fonctionnera pour le patient afin que vous puissiez donner confiance du propriétaire et introduire le patient à la nouvelle routine., Le renforcement positif est la clé ici pour la médication à long terme.
Une fois libéré, un appel de suivi au cours des prochains jours est un bon moyen de renforcer votre soutien au client et d’avoir une idée des progrès du patient. À ce stade, tous les problèmes émergents peuvent être résolus et vous donnerez au propriétaire la possibilité de poser des questions qu’il n’avait potentiellement pas examinées auparavant (Gerrard, 2015). Des consultations de suivi devraient être organisées avec les vétérinaires ou les infirmières vétérinaires selon le contexte., En utilisant une combinaison des deux, les clients peuvent être soutenus par le membre approprié de l’équipe.
comprendre les effets secondaires
les propriétaires doivent être préparés et adopter une approche préventive si possible en ce qui concerne les effets secondaires. Certains des problèmes les plus importants qui découlent du traitement comprennent (Cummings et Rizzo, 2017):
- la peau se décompose et l’infection — des doses élevées de stéroïdes affaiblissent la peau et permettent aux bactéries de s’accumuler. Considérez l’environnement familial et les zones d’exercice, le maintien de l’hygiène peut aider à réduire le risque d’infection., Les zones d’exercice peuvent également devoir être considérées comme un terrain accidenté ou une forêt, par exemple, peut augmenter le cas de petites écorchures cutanées ou de coupures via des buissons et des branches, augmentant ainsi la possibilité d’une infection cutanée localisée.
- polydipsie et polyurie-peuvent être complexes à gérer et pénibles pour toutes les parties. Les propriétaires doivent enregistrer leur routine dans un journal et essayer diverses méthodes pour contrôler l’augmentation de la production urinaire car cela a tendance à être l’un des effets secondaires les moins favorisés observés.,
- polyphagie – peut être gérée en augmentant le volume alimentaire et en diminuant l’apport calorique moyen par repas. L’une des meilleures façons de répondre aux besoins mentaux du patient est de décomposer ses repas en plusieurs aliments par jour et d’ajouter une forme de puzzle à chaque séance d’alimentation. Cela prolongera l’activité, permettra l’engagement cognitif et divertira le patient, le calmant ainsi dans son ensemble. Il est important de se rappeler que bien que le gain de poids peut être vu avec l’utilisation de stéroïdes, des doses élevées entraînent souvent une perte de muscle et de poids tout en augmentant l’apparence d’un ventre en pot.,
- changements de comportement-peuvent inclure le stress, le halètement, le changement de tolérance aux autres animaux de compagnie et aux enfants, la possession (en particulier la nourriture) et la dépression. Les changements de comportement doivent être enregistrés par le propriétaire et utilisés pour évaluer la qualité de vie du patient tout en envisageant des protocoles d’ajustement et de compteur appropriés.
- Fatigue-les propriétaires devraient affiner la routine d’exercice du patient pour s’assurer qu’ils ne sont pas stressés physiquement., Dans les premiers stades du traitement, l’exercice est contre-indiqué dans de nombreux cas en raison du risque de saignement, exacerbé par l’hypertension artérielle et l’exubérance physique.
- signes gastro-intestinaux-certains médicaments peuvent provoquer des diarrhées et des saignements gastro-intestinaux (gastro-intestinaux), ce qui peut être évalué par analyse fécale.
- pancréatite – cela peut être un problème complexe considéré comme primaire avec IMT ou une réaction secondaire à l’inflammation ou due à un saignement dans le pancréas.,
gestion des attentes
Si des options chirurgicales sont envisagées, telles que la splénectomie, il est important que le propriétaire comprenne les complications supplémentaires de la gestion des plaies, ainsi que les risques chirurgicaux et les coûts accrus impliqués. La prise en charge des plaies des patients immunodéprimés, sur des produits pharmaceutiques qui réduisent par inadvertance la cicatrisation, nécessitera généralement du temps supplémentaire, une surveillance et des soins infirmiers (Notari et al, 2015).
Il peut être difficile de discuter de l’euthanasie, si le traitement échoue., Cependant, pour la préparation du propriétaire et la qualité de vie du patient, il est bon d’avoir une idée claire dès le début, cela permettra de gérer les attentes du client et de placer facilement le bien-être du patient au premier plan de chaque décision. Lorsque les doses diminuent, il est possible que des résultats positifs et négatifs soient observés et souvent un mélange (Simpson et al, 2018). Cela peut être frustrant et bouleversant et doit être géré avec soin., Lorsqu’il y a peu ou pas d’espoir que le patient se rétablisse complètement, il doit y avoir une discussion ouverte sur la qualité de vie continue du patient. Pendant ce temps, la relation que votre pratique a travaillé si dur pour atteindre sera mise à l’épreuve, récompensant souvent vos efforts. Grâce au partenariat construit avec les clients, la possibilité d’avoir ces discussions peut être plus facile, et bien que l’investissement émotionnel n’ait pas eu le résultat souhaité, les clients devraient se sentir en mesure de se confier à l’équipe que vous avez créée (Best, 2013).,
Conclusion
La TMI est une affection courante chez le chien, qui a globalement un bon taux de récupération, bien que ce taux soit réduit à 60% si on le présente avec du méléna ou du chignon élevé. Les soins infirmiers doivent être axés sur la surveillance et la minimisation des hémorragies, ainsi que sur la planification détaillée et l’enregistrement de l’état du patient. Le traitement et les effets secondaires associés de la thérapie stéroïdienne peuvent être difficiles et pénibles pour le propriétaire à gérer après la sortie. Par conséquent, il est essentiel d’établir un soutien et une communication étroits dès le début et de le maintenir pendant la réduction des traitements.,
points clés
- la thrombocytopénie à médiation immunitaire (TMI) est une affection fréquente chez le chien et peut être de nature primaire ou secondaire.
- Le diagnostic est établi en évaluant les signes cliniques et en effectuant une numération plaquettaire.
- Le traitement comprend généralement un traitement immunosuppresseur agressif, qui peut souvent être associé à de multiples effets secondaires.
- Les plans de soins infirmiers comprendront des dossiers d’observation détaillés et un soutien pour surveiller et minimiser les hémorragies.,
- La communication et le soutien du propriétaire dès le diagnostic sont essentiels à long terme après la sortie, pour assurer la conformité et une gestion appropriée.