traitement et gestion de Pes Planus (Flatfoot)

Le traitement de la déformation flexible de la dysfonction PTT de Stade 2 est controversé. De nombreux patients atteints de DAA de Stade 2, comme ceux atteints de DAA de stade 1, peuvent être traités efficacement de manière non opératoire avec des orthèses (soit un AFO articulé court ou une orthèse de pied) et des exercices structurés (voir thérapie non opératoire). Alvarez et al ont étudié la prise en charge non opératoire des patients atteints de DAA de stade 1 et 2 (sans rupture complète du tendon)., À la conclusion du protocole de traitement, la plupart des patients avaient « une douleur minimale ou nulle, pouvaient marcher sur la pointe des pieds, n’étaient pas limités par la distance de marche et pouvaient effectuer un RSSS indolore . »

Si le traitement conservateur approprié échoue pour les patients atteints de la maladie de Stade 2, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée. La procédure chirurgicale exacte choisie pour le stade 2 varie considérablement, et de nombreuses chirurgies reconstructives des os et des tissus mous ont été décrites pour traiter les différentes présentations de la pathologie du stade 2., La multitude d’interventions chirurgicales proposées pour le dysfonctionnement de Stade 2 est la preuve de la difficulté d’obtenir un excellent résultat chirurgical dans ce contexte., les résultats jugés satisfaisants sont les suivants:

• réparation directe du tendon déchiré
• transfert ou ténodèse du Tendon en utilisant le FDL ou le FHL
• réparation du ligament ressort,
• MDCO
• LCL
• ostéotomie de flexion plantaire cunéiforme médiane (ostéotomie de coton)
• arthrodèses limitées du pied arrière ou du milieu du pied

l’allongement du tendon d’Achille est recommandé si la dorsiflexion de la cheville est limitée à 10° ou moins.,

Typiquement, la prise en charge chirurgicale de la maladie de Stade 2 implique à la fois une reconstruction des tissus mous (transfert de FDL; voir l’image ci-dessous) et une reconstruction osseuse (ostéotomie calcanéenne médialisante). Cette procédure a donné d’excellents résultats avec des complications minimales et un taux de satisfaction élevé. De plus, il apporte une amélioration significative et durable des paramètres radiographiques, y compris l’angle talométatarsien latéral et l’angle tibiocalcanéen.,

Peropératoire des images de patients avec pes planus (flatfoot). (A) fléchisseur digitorum longus (FDL) transfert à l’os naviculaire. (B) ligament de ressort déchiré.

l’ostéotomie (et le déplacement médial subséquent) de la tubérosité calcanéenne déplace le bras moment du complexe gastrocnémien-Solé médial vers l’axe sous-talaire. Cela génère alors une force d’inversion qui protège la reconstruction des tissus mous médiaux et corrige l’alignement arrière du pied., Le muscle FDL transféré hypertrophie de manière significative car il compense le PTT malade.

l’intervention chirurgicale de Stade 2 implique également généralement un allongement du complexe gastrocnémien-soleus. Ceci peut être réalisé au moyen d’un allongement percutané D’Achille ou d’une récession gastrocnémienne. Les données prospectives examinant la récession gastrocnémienne n’ont démontré aucune perte de force de flexion plantaire à 1 an et, en fait, une résistance améliorée par rapport à la force préopératoire de l’extrémité ipsilatérale.,

une maladie de Stade 2 plus avancé peut être associée à une instabilité de la colonne médiale, à un abduction sévère de l’avant-pied ou à un varus sévère de l’avant-pied. Dans ce scénario clinique, des techniques de reconstruction supplémentaires comprennent des procédures osseuses en colonne latérale et en colonne médiale. Les procédures osseuses de la colonne latérale comprennent LCL à travers le processus antérieur du calcanéum (épargnant les articulations) et arthrodèse de distraction calcanéocuboïde (Non épargnant les articulations).

La LCL à travers le processus antérieur du calcanéum peut être réalisée avec succès avec des autogreffes, des allogreffes ou des implants métalliques., Ces techniques fournissent de puissantes forces correctives grâce à la translation médiale et plantaire du naviculaire sur la tête talaire, rétablissant efficacement l’arc longitudinal et corrigeant l’abduction de l’avant-pied. Moore et al ont suivi 34 pieds pour une moyenne de 16,1 mois qui ont subi LCL pour AAFD. Une cale en titane poreux a été utilisée dans all pour allonger la colonne latérale, ce qui a entraîné une correction radiographique significative dans tous les paramètres sans aucun cas de non-union, de retrait du matériel ou de migration de cale. Les auteurs ont signalé un taux de 14,7% de douleurs articulaires calcanéocuboïdes.,

Les procédures osseuses de la colonne médiale sont indiquées lorsque le varus résiduel de l’avant-pied existe après l’allongement d’une colonne latérale. En particulier, il a été démontré que l’ostéotomie du coton n’a aucun effet sur l’alignement du pied arrière lorsqu’elle est réalisée, mais qu’elle est un outil précieux pour amener le premier rayon plantigrade. Le varus résiduel de l’avant-pied empêche la création d’un pied plantigrade et entraîne une surcharge symptomatique de la colonne latérale., Pour réduire cette surcharge, qui est associée à LCL, la recherche clinique et biomécanique a soutenu l’utilisation de procédures médiales pour redistribuer la charge à la colonne médiale.

ces procédures osseuses à colonne médiale comprennent des ostéotomies cunéiformes à coin d’ouverture plantaire (épargnant les articulations) et une arthrodèse plantaire de la première articulation tarsométatarsienne (Non épargnant les articulations). Alternativement, des techniques de reconstruction des tissus mous médiaux se sont également révélées utiles pour corriger les déformations associées à la supination de l’avant-pied., La procédure Cobb implique l’utilisation d’une greffe partielle du tendon tibial antérieur qui est redirigée à travers le premier cunéiforme vers la souche proximale du PTT.

une procédure supplémentaire conçue pour corriger la déformation du PES planovalgus est l’arthroéréisie subtalaire, qui implique la mise en place d’un implant à bouchon ou à vis dans le but de corriger le malalignement de rotation de l’articulation subtalaire. Le résultat à long terme de cette procédure a été remis en question; un nombre important de patients développent une douleur sinusale tarsienne persistante qui nécessite le retrait de l’implant., Les données limitées sur cette procédure dans les patients adultes sont insuffisantes pour permettre une recommandation pour ou contre cette procédure.

diverses procédures effectuées pour traiter le dysfonctionnement de Stade 2 sont décrites plus en détail ci-dessous.

Ténoscopie

traditionnellement, la ténoscopie a été une option pour une intervention chirurgicale au stade 1 de la DAA. Bernasconi et al ont décrit la ténoscopie pour 16 patients de Stade 2 AAFD qui ont été suivis pendant 25 mois., Quatre – vingt pour cent de ces patients n’ont pas eu besoin d’une autre intervention chirurgicale, démontrant une amélioration significative de l’échelle analogique visuelle (VAS) pour la douleur et des composantes physique et mentale de l’enquête de forme courte (SF)-36. L’expérience des auteurs a été positive et leur recommandation dans ce cas était de tenter une ténoscopie pendant cette étape si le tendon est intact et qu’il n’y a pas de pathologie naviculaire aberrante.

réparation directe

le tendon déchiré peut être réparé directement en suturant les extrémités d’une rupture aiguë., Si le tendon est avulsé distalement, il peut être réparé au naviculaire, ou la partie du tendon qui est atténuée peut être excisée et les souches tendineuses proximales et distales réparées de bout en bout. Un allongement z Proximal du PTT peut être nécessaire pour obtenir une réparation directe. La moitié distale du tendon tibial antérieur peut être détachée proximalement et laissée attachée à son insertion dans la base du premier métatarsien et utilisée pour renforcer le tendon directement réparé.,

transfert tendineux

le PTT présente souvent un écart irréparable ou est atténué et marqué à la gaine tendineuse. Le muscle tibial postérieur peut mal fonctionner, même si le tendon peut être directement réparé. Cela a conduit plusieurs auteurs à recommander le transfert tendineux pour remplacer le PTT dysfonctionnel ou irréparable.

Jahss a décrit une ténodèse latérale des souches proximales et distales du PTT au tendon FDL intact chez cinq patients, rapportant des résultats satisfaisants à court terme, bien que tous les patients aient eu un valgus résiduel du talon., Le transfert du tendon FDL vers la souche distale du PTT ou directement dans la tubérosité naviculaire à travers un tunnel orienté verticalement a été préconisé par plusieurs auteurs ,avec de bons résultats subjectifs à court terme. La procédure n’a pas réussi à corriger uniformément la déformation du pied plat, mais a bien fonctionné pour soulager la douleur et améliorer la force d’inversion.

certains auteurs ont souligné l’importance de la réparation ou de la reconstruction du ligament ressort (ligament calcanéonaviculaire) en conjonction avec le transfert de FDL., Une étude rétrospective de la réparation/reconstruction du ligament ressort et du transfert de FDL a démontré d’excellents résultats fonctionnels chez 14 des 18 patients, bien que la correction de la voûte plantaire sur les radiographies soit incohérente.

Goldner et al ont rapporté avoir utilisé le FHL pour le transfert dans le moignon distal du PTT chez deux patients, dont l’un avait une lacération antérieure du tendon et l’autre une déchirure chronique. Le patient plus jeune a eu un rétablissement complet et complet, et le résultat dans l’autre patient n’a pas été rapporté.,

détails procéduraux: transfert du tendon FHL

une incision de 8 cm est pratiquée le long du PTT, d’un point juste proximal et postérieur à la malléole médiale jusqu’à la tubérosité naviculaire. La gaine PTT est ouverte et une ténosynovectomie est réalisée. Les déchirures partielles du PTT sont réparées avec 2-0 sutures de dacron non absorbables. Si le PTT est atténué et irréparable, il est excisé, laissant une souche de 1 cm attachée à la tubérosité naviculaire. Si le ligament du ressort est déchiré ou atténué, il est réparé et imbriqué avec 2-0 sutures non absorbables.,

le tendon FDL est identifié dans sa gaine juste en profondeur jusqu’à la gaine PTT. Le tendon de FHL est identifié profondément au tali de sustentaculum. Le tendon FHL est suturé au tendon FDL distalement avec 2-0 sutures non absorbables, puis divisé proximal à l’anastomose (voir l’image ci-dessous).

Pes planus (flatfoot). Le tendon du fléchisseur holucis longus (FHL) est identifié sous sustentaculum tali et est tiré proximalement., Les tendons FHL et flexor digitorum longus (FDL) sont ensuite suturés l’un à l’autre avec 2 à 0 suture non résorbable avant la division du tendon FHL.

une ancre de suture est placée dans la tubérosité naviculaire et le tendon FHL transféré est suturé au naviculaire et à la souche distale du tendon tibial postérieur avec des sutures non résorbables n ° 2 (voir l’image ci-dessous). La Tension sur le tendon FHL est ajustée avec le pied en inversion et en flexion plantaire. La gaine du tendon, le tissu sous-cutané et la peau sont fermés en couches., L’allongement percutané du tendon d’Achille à triple coupe ou la récession gastrocnémienne est effectué si le pied ne peut pas être facilement dorsiflexed passé neutre.

Pes planus (flatfoot). Le tendon du fléchisseur holucis longus (FHL) est réacheminé du tendon tibial antérieur au tendon tibial postérieur (PTT) et suturé à la tubérosité naviculaire avec un ancrage de suture. Plusieurs sutures non résorbables No. 2 sont également utilisées pour suturer le tendon FHL au moignon PTT et au périoste de la tubérosité naviculaire.,

Après la chirurgie, le pied est placé dans une attelle postérieure en position d’équin et d’inversion. Un moulage non porteur de jambe courte est appliqué 3 jours après la chirurgie pour maintenir la position de l’équin et de l’inversion et est porté pendant 4 semaines. Le pied est ensuite placé dans une jambe courte en position neutre, qui est portée pendant 2 semaines supplémentaires. Une botte Cam walker est portée à partir de 6 semaines après l’opération et est retirée pour l’amplitude de mouvement (ROM) et l’exercice de renforcement. L’immobilisation est interrompue 10 semaines après l’opération.,

détails de Procédure: FDL transfert tendineux

Une approche similaire est utilisée pour les FDL transfert tendineux. Dans ce cas, le FDL distal est suturé dans le FHL, et le FDL est libéré juste proximal à la suture pour donner une longueur adéquate au tendon. Un trou vertical est ensuite percé dans l’os naviculaire. Le chirurgien doit faire attention à laisser un pont osseux adéquat en place médialement. Le trou plantaire est arrondi lisse proximalement pour enlever tout bord tranchant qui peut endommager le tendon.,

à l’aide d’un passeur de suture, le tendon FDL est acheminé du plantaire au dorsal et suturé à lui-même (si une longueur de tendon suffisante est disponible) et au tissu environnant. Le pied est maintenu dans une position inversée pendant cette manœuvre pour placer une tension appropriée sur le tendon FDL. La fermeture et les soins postopératoires sont similaires à ceux du transfert FHL.

ostéotomie calcanéenne

l’examen de suivi des patients ayant subi une ténodèse FDL ou un transfert seul n’a pas montré de correction cohérente de la déformation., En raison d’une préoccupation de détérioration des résultats cliniques au fil du temps avec les procédures des tissus mous seuls, certains chirurgiens ont ajouté des procédures osseuses à la reconstruction des tissus mous, théorisant que la restauration de la hauteur de la voûte plantaire et de la position du talon pourrait produire des résultats cliniques plus durables et améliorés. La procédure osseuse idéale pour traiter le PES planovalgus acquis corrige la déformation du pied, diminue la tension sur le ressort et les ligaments deltoïdes et protège la reconstruction des tissus mous.,

Gleich décrit pour la première fois une ostéotomie de déplacement médial et inférieur du tiers postérieur du calcanéum en 1893. Koutsogiannis a d’abord décrit l’ostéotomie calcanéenne à déplacement médial comme un traitement de la déformation du pied arrière du valgus.

l’ajout d’une ostéotomie de déplacement médial à travers la partie postérieure du calcanéum déplace le talon valgus sous l’axe porteur de la jambe. L’ostéotomie diminue également la force de déformation du tendon d’Achille produisant du valgus du talon en déplaçant l’insertion d’Achille médialement., Des études in vitro ont montré qu’une ostéotomie médialisante de 1 cm de la tubérosité calcanéenne diminue la tension sur le ligament printanier et le ligament deltoïde. Une ostéotomie calcanéenne translationnelle de 1 cm déplace en fait le centre de pression dans l’articulation de la cheville de 1,58 mm médialement.

Une étude rétrospective de 32 patients subissant un transfert de FDL et une ostéotomie calcanéenne avec un suivi moyen de 20 mois a montré un soulagement de la douleur de 94%, une amélioration de la fonction et une amélioration significative des mesures radiographiques de l’arcade., Sammarco et Hockenbury ont rapporté des résultats satisfaisants chez 19 patients subissant un transfert FHL et MDCO. Bien que la FHL soit plus forte que la FDL, les radiographies postopératoires n’ont pas montré de correction significative de la voûte plantaire, indiquant qu’une procédure des tissus mous médiaux associée à une ostéotomie calcanéenne peut ne pas entraîner de correction de la voûte.

détails procéduraux

l’ostéotomie calcanéenne est utilisée conjointement avec le transfert FDL ou FHL et est réalisée avant le transfert tendineux., Une incision oblique de 5 cm est pratiquée le long du talon latéral, de postéro-supérieur à antéro-inférieur, en remontant vers l’arrière de la gaine du tendon péronier et du nerf sural (voir l’image ci-dessous). La dissection aiguë est utilisée pour descendre directement à l’OS. Les rabats de la peau sont maintenus épais. La paroi latérale du calcanéum est exposée sous-périostée avec un ascenseur à clé. Les petits rétracteurs Hohmann sont placés sur l’aspect supérieur du calcanéum antérieur au tendon D’Achille et sur l’aspect plantaire du calcanéum antérieur à l’attachement fascial plantaire.,

Pes planus (flatfoot). L’Incision pour l’ostéotomie calcanéenne est faite postérieurement à la gaine du tendon péronier et au nerf sural. L’Incision est faite à un angle de 45° face plantaire du pied.

un ostéotome droit et large de puissance (par exemple, Micro-Aire, Inc) ou une Scie sagittale est utilisé pour faire une coupe à travers le calcanéum en ligne avec l’incision à un angle de 45° par rapport à la surface plantaire du pied et perpendiculaire à la surface du calcanéum. La fluoroscopie C-arm est utilisée pour documenter la position appropriée de l’ostéotomie avant la coupe osseuse., L’aspect médial du talon est palpé pour mesurer la profondeur de l’ostéotomie et pour éviter la surpénétration de l’ostéotome, qui pourrait causer des lésions au nerf tibial et aux vaisseaux. La profondeur de la Coupe de l’ostéotome peut également être jugée avec un ascenseur plus libre lors de l’achèvement de la Coupe.

Après l’achèvement de l’ostéotomie, les tissus mous médiaux sont répartis en insérant un grand ascenseur clé dans le site d’ostéotomie et en tirant la tubérosité calcanéenne vers le bas., Un épandeur laminaire peut également être placé dans le site d’ostéotomie et utilisé pour étaler les tissus mous médiaux (voir l’image ci-dessous).

Pes planus (flatfoot). L’ostéotomie calcanéenne est distraite avec un épandeur laminaire pour propager les tissus mous médiaux. Cela permet un déplacement médial facile de la tubérosité calcanéenne.

Si les tissus mous médiaux sont suffisamment mobilisés, la tubérosité doit être facilement traduite médialement 1 cm. Il est important de s’assurer que la surface plantaire de l’ostéotomie a été suffisamment mobilisés., Sinon, le fragment calcanéen postérieur tourne intérieurement plutôt que glisse médialement. La tubérosité calcanéenne est ensuite traduite de 1 cm médialement, en prenant soin d’éviter une traduction supérieure du fragment. Un assistant chirurgical maintient ensuite l’ostéotomie dans une position corrigée tandis qu’elle est fixée avec deux vis spongieuses partiellement filetées de 4,0 mm de diamètre placées perpendiculairement à la Coupe d’ostéotomie (voir l’image ci-dessous). En règle générale, aucune rondelle n’est utilisée.

Pes planus (flatfoot). Radiographie latérale de l’ostéotomie calcanéenne fixée., Une fois la tubérosité déplacée médialement de 1 cm, deux vis sont insérées perpendiculairement au site d’ostéotomie sous contrôle fluoroscopique.

le Placement des vis dans le joint subtalaire doit être évité et les têtes de vis doivent être maintenues hors de la surface d’appui du talon. Les vis sont placées de manière parallèle. Parce que la tubérosité a été déplacée médialement, les vis doivent être dirigées légèrement latéralement afin de frapper le corps calcanéen principal; si cela n’est pas fait, la ou les vis peuvent manquer le calcanéus antérieur., La position de la vis est documentée au moyen d’une fluoroscopie peropératoire (voir l’image ci-dessous).

Pes planus (flatfoot). La vue axiale peropératoire du calcanéum fixé documente une translation médiale satisfaisante de la tubérosité et une position de vis satisfaisante.

La plaie est fermée dans les couches. Les soins postopératoires sont les mêmes que pour le transfert de FDL, sauf que la prise de poids n’est pas autorisée tant que les radiographies n’indiquent pas que l’ostéotomie a guéri (généralement 6 à 8 semaines après l’opération).,

allongement de la colonne latérale

L’ostéotomie D’allongement calcanéen antérieur D’Evans allonge la colonne latérale du pied en insérant une greffe osseuse de 10 à 15 mm 10-15 mm proximale à l’articulation calcanéo-cuboïde. Cette procédure d’allongement latéral de la colonne améliore radiographiquement l’abduction de l’avant-pied et le valgus de l’arrière-pied et restaure l’arc longitudinal médial.

des études cadavériques montrent que le LCL protège la surcharge de forme du ligament calcanéonaviculaire (ressort) pendant le portage., Une étude rétrospective de 19 patients subissant une ostéotomie calcanéenne D’Evans en conjonction avec la réparation ou le raccourcissement du tendon tibial postérieur et la réparation ou la reconstruction du ligament deltoïde a rapporté six excellents, 11 bons et deux bons résultats. Une correction importante de la voûte radiographique a été notée au suivi de 23 mois.

Le calcanéocuboïde s’est remodelé chez une série de 21 patients AAFD consécutifs. La déformation résultante était un court côté calcanéen orienté latéralement / dorsalement de l’articulation., Dans ce cas, L’auteur principal recommande LCL non seulement de restaurer la longueur de la colonne, mais de rediriger la partie calcanéenne de l’articulation médialement et plantaire.

Variations sur l’ostéotomie traditionnelle D’Evans

plusieurs variations sur la procédure traditionnelle D’Evans ont été développées, y compris les suivantes.

stepcut lengthening calcaneal osteotomy

Saunders et al ont présenté une série cas-témoins comparatifs de L’ostéotomie Evans vs stepcut lengthening osteotomy (SCLO) pour le stade 2B AAFD., Les résultats fonctionnels et la capacité de correction étaient les mêmes pour les deux ostéotomies; cependant, SCLO a démontré un temps d’union plus rapide, des taux de non-union plus faibles, une plus petite taille de greffe nécessaire et moins de retrait du matériel. SLCO intègre un bras horizontal pour créer une ostéotomie de type  » Z  » qui offre théoriquement une stabilité et une capacité d’union améliorées.,

ostéotomie d’allongement calcanéen de Hintermann

une ostéotomie d’allongement calcanéen de Hintermann est similaire à une ostéotomie D’Evans, sauf que la coupe est dirigée plus vers l’arrière / proximalement qu’une coupe Evans traditionnelle, commençant juste avant la facette postérieure du calcanéum et pêchant vers l’arrière. Dans une série de cas comparatifs comparant les deux ostéotomies avec un suivi à court terme, la correction radiographique et la notation clinique étaient similaires entre les deux procédures., Le groupe de Hintermann a montré moins de changement arthritique radiographique de l’articulation calcanéocuboïde, mais cette découverte n’était pas cliniquement pertinente.

arthrodèse de distraction articulaire Calcanéocuboïde

Une étude sur les cadavres de LCL calcanéenne D’Evans dans des pieds normaux a montré des pressions articulaires calcanéocuboïdes élevées après l’opération, soulevant des questions sur l’arthrite dégénérative potentielle à long terme de l’articulation calcanéocuboïde après l’intervention. Cette préoccupation a conduit à la recommandation d’allonger la colonne latérale par distraction arthrodèse de l’articulation calcanéocuboïde., Cependant, les résultats d’une autre étude sur les cadavres n’ont pas confirmé l’élévation de la pression articulaire calcanéocuboïde après la LCL calcanéenne D’Evans chez les pieds plats préexistants et, dans certains cas, ont effectivement montré une diminution de la pression calcanéocuboïde après la LCL.

Une étude rétrospective de 41 pieds subissant une LCL par distraction arthrodèse de l’articulation calcanéocuboïde en conjonction avec le transfert de FDL et l’arthrodèse médiale sélective du milieu du pied a révélé des résultats satisfaisants dans 85% des cas et une correction radiographique uniforme du pied plat, mais elle a également documenté un taux de non-Union calcanéocuboïde de 20%., Il convient de noter que cette série comprenait plusieurs patients qui avaient également des fusions des articulations naviculocunéiformes ou des premières métatarsocunéiformes et que l’arthrodèse de distraction de l’articulation calcanéocuboïde n’était pas la seule intervention osseuse réalisée.

Thomas et al ont rapporté 25 patients qui ont subi un transfert de FDL à l’allongement de la colonne naviculaire et latérale avec deux méthodes différentes. Les scores postopératoires de L’American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) étaient de 87,9 pour le groupe ostéotomie et de 80.,9 pour le groupe arthrodèse de distraction calcanéocuboïde, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Une amélioration significative des paramètres radiographiques a été observée dans les deux groupes. Les taux de Complication étaient élevés dans les deux groupes, avec un taux particulièrement élevé de non-Union et d’union retardée dans le groupe de distraction calcanéocuboïde.

Une combinaison de transfert de FDL en cunéiforme médial, MDCO et Evans LCL a produit de bons résultats à court terme dans une étude rétrospective de 17 patients présentant un dysfonctionnement PTT de Stade 2., Une amélioration significative du score aofas postérieur a été observée, et les radiographies ont montré une amélioration significative des mesures de la voûte plantaire au suivi de 17,5 mois.

LCL par distraction l’arthrodèse de l’articulation calcanéocuboïde est illustrée dans les images ci-dessous.

Pes planus (flatfoot). Vue antéro-postérieure préopératoire du pied avant l’allongement de la colonne latérale (LCL). Notez l’abduction de l’avant-pied et l’augmentation de l’angle de couverture talonaviculaire.

Pes planus (flatfoot)., L’arthrodèse de Distraction de l’articulation calcanéocuboïde avec la greffe de crête iliaque tricorticale entraîne un allongement de la colonne latérale. L’ostéotomie est fixée avec une plaque cervicale placée latéralement. Notez la correction de l’abduction de l’avant-pied et la correction de l’angle de couverture talonaviculaire.

l’évolution postopératoire est la même que pour l’ostéotomie calcanéenne, sauf que la prise de poids est retardée jusqu’à ce que la fusion soit confirmée radiographiquement.,

Combinaison calcanéen ostéotomie

Un développement ultérieur est la prolongation de la Z-cut ostéotomie, décrit en détail par Ebaugh et coll. Cette ostéotomie combine MDCO et L’ostéotomie Evans traditionnelle dans une ostéotomie Z-cut à trois plans avec un membre horizontal allongé. Il utilise une seule incision et maintient un long bras horizontal, permettant une correction de la déformation par rotation et fournissant une grande surface d’apposition osseuse pour l’union., Dans une série de cas rétrospectifs de 16 patients, l’ostéotomie Z-cut prolongée a permis une amélioration significative à la fois de la correction radiographique et des résultats cliniques tout en atteignant un taux d’union de 100% avec des complications suffisamment faibles.

l’ostéotomie Z-cut étendue est illustrée dans les images ci-dessous.

Pes planus (flatfoot). Contour de l’ostéotomie Z-cut étendue.

Pes planus (flatfoot)., Axial modèle de la prolongation de la Z-cut ostéotomie démontrant medialization de la tubérosité calcanéenne et l’allongement de la colonne latérale simultanément par le biais de la rotation horizontale de l’ostéotomie bras.

Pes planus (flatfoot). Radiographie latérale préopératoire de la déformation du pied plat acquise par l’adulte de Stade 2B (AAFD) avant la reconstruction avec ostéotomie Z-cut prolongée.

Pes planus (flatfoot)., Radiographie antéro-postérieure préopératoire de la déformation du pied plat acquise par l’adulte de Stade 2B (AAFD) avant la reconstruction avec ostéotomie Z-cut prolongée.

Pes planus (flatfoot). Radiographie latérale postopératoire de la déformation du pied plat acquise par l’adulte de Stade 2B (AAFD) après reconstruction avec ostéotomie Z-cut étendue affichant les paramètres radiographiques restaurés et l’union de l’ostéotomie.

Pes planus (flatfoot)., Radiographie postopératoire antéro-postérieure de la déformation du pied plat acquise par l’adulte de Stade 2B (AAFD) après reconstruction avec ostéotomie Z-cut étendue affichant des paramètres radiographiques restaurés.

procédures de la colonne médiale

lorsque le varus résiduel de l’avant-pied persiste après avoir traité l’abduction du valgus de l’arrière-pied et de l’avant-pied, des procédures de la colonne médiale, sous la forme d’une ostéotomie de coton de l’arthrodèse cunéiforme ou du milieu du pied, peuvent être effectuées., L’utilisation de ces procédures est souvent laissée à la préférence du chirurgien individuel; cependant, dans de nombreux cas, l’ostéotomie en coton est favorisée en raison de sa nature épargnante et de sa facilité d’exécution. De plus, Wang et al, dans une série cas-témoins qui ont suivi 40 pieds pendant 12 mois, ont démontré que la fixation n’est pas nécessaire pour obtenir un résultat satisfaisant avec la procédure de coton, ne rapportant aucune différence dans la correction radiographique, l’union ou le résultat fonctionnel.,

la littérature a également donné aux chirurgiens un moyen de composer linéairement pour corriger le varus résiduel de l’avant-pied. Un groupe a montré qu’un angle articulaire cunéiforme mesuré en préopératoire peut être utilisé pour choisir la taille de greffe appropriée pour restaurer le paramètre radiographique. Dans une étude ultérieure de 61 pieds, ils ont davantage défini l’importance d’une correction appropriée, notant que ceux qui ont subi une correction légère ont obtenu une plus grande amélioration des symptômes du pied et de la cheville et des scores des activités quotidiennes et sportives., Si l’instabilité de la colonne médiale est observée à travers la première articulation tarsométatarsienne (TMT) en conjonction avec L’AAFD, une arthrodèse de la première TMT est souvent utilisée pour corriger le varus de l’avant-pied.

arthrodèse

La difficulté d’obtenir une correction cohérente et durable de la déformation du pied plat avec des procédures de tissus mous, que ce soit seul ou en conjonction avec des ostéotomies, a conduit certains chirurgiens à recommander la fusion comme traitement de la déformation de Stade 2., Certains chirurgiens estiment que les procédures des tissus mous sont moins efficaces chez les patients obèses et que l’obésité est une indication de fusion articulaire.

Kitaoka et al ont comparé l’arthrodèse subtalaire avec le transfert de FDL in vitro et ont trouvé une correction plus cohérente de la déformation après l’arthrodèse subtalaire. Une étude rétrospective de 21 pieds traités par arthrodèse subtalaire pour le dysfonctionnement des PTT a donné de bons à d’excellents résultats dans 16 des 21 pieds et une correction significative de la déformation du pied plat selon les mesures radiographiques., Stephens et al ont souligné la nécessité de réduire l’articulation subtalaire avant la fusion et de différencier une arthrodèse de repositionnement subtalaire d’une fusion subtalaire in situ.

Une autre étude in vitro a comparé la fusion subtalaire seule, la fusion calcanéocuboïde seule, la fusion talonaviculaire seule, l’arthrodèse double (talonaviculaire et calcanéocuboïde) et l’arthrodèse triple en ce qui concerne leurs capacités à corriger une déformation du pied plat corrigée expérimentalement. L’arthrodèse talonaviculaire ou double a entraîné une meilleure correction de la déformation du pied plat que la fusion subtalaire seule., Une étude rétrospective portant sur 29 patients atteints de dysfonction PTT traités par fusion talonaviculaire isolée a révélé des résultats bons à excellents chez 86% des patients à un suivi moyen de 26 mois.

traitements combinés

Johnson et al ont utilisé la fusion subtalaire, le transfert de FDL et la réparation du ligament à ressort dans les pieds 17 avec un dysfonctionnement de Stade 2. À un suivi moyen de 27 mois, ils ont signalé une excellente correction radiographique de la déformation du pes planus et une amélioration des scores AOFAS postérieurs.,

Chi et al ont signalé des pieds 65 qui ont subi un transfert de FDL avec LCL et / ou fusion de colonne médiale. La fusion latérale-colonne a été réalisée pour la déformation de calcaneovalgus avec un angle de pas calcanéen plat. Les articulations naviculocunéiformes ou les premières métatarsocunéiformes qui présentaient un affaissement sur les radiographies latérales ont également été fusionnées. Au suivi de 1 à 4 ans, 88% des pieds qui avaient une LCL, 80% de ceux qui avaient une stabilisation de la colonne médiale et 88% de ceux qui avaient des interventions médiales et latérales étaient moins douloureux ou sans douleur. Une correction radiographique significative de la déformation a été observée dans tous les groupes., Les auteurs ont conclu que la fusion de ces articulations non essentielles corrigeait efficacement la déformation et soulageait la douleur.