résumé
la tumeur de Phyllodes (PT) est une tumeur rare du sein représentant environ 1% de tous les néoplasmes du sein. En 1838, J. Muller a inventé le terme « cystosarcome phyllodes” basé sur les projections en forme de feuille de la tumeur s’étendant dans les espaces kystiques et la croissance stromale sarcomateuse. Cependant, vu que jusqu’à 70% des tumeurs phyllodes sont bénignes, le « cystosarcome” a été enlevé, et la tumeur est maintenant reconnue simplement comme tumeur phyllodes., Il est principalement observé chez les femmes âgées de 35 à 55 ans. Bien que la plupart des tumeurs phyllodes soient bénignes, les cas malins se produisent rarement, dont 22% ont des métastases à distance généralement aux poumons et aux os. Rarement, cette tumeur métastase à d’autres endroits. Ici, nous rapportons un cas de tumeur maligne de phyllodes avec métastase au pancréas. Selon nos connaissances, seulement 3 cas de métastases pancréatiques provenant d’une tumeur maligne à phyllodes ont été rapportés dans la littérature jusqu’à présent., Nous visons à sensibiliser les médecins à ce potentiel métastasique rare de la tumeur maligne des phyllodes rarement rencontrée.
1. Introduction
la tumeur de Phyllodes est une tumeur rare du sein comprenant environ 1% de toutes les tumeurs de sein. En 1838, Johannes Muller a créé le terme cystosarcome phyllodes basé sur les projections en forme de feuille s’étendant dans les espaces kystiques et le stroma en forme de sarcome de la tumeur. Cependant, vu que jusqu’à 70% des tumeurs phyllodes sont bénignes, le « cystosarcome” a été enlevé, et la tumeur est maintenant reconnue simplement comme tumeur phyllodes., Cette tumeur est principalement observée chez les femmes entre 35 et 55 ans. Bien que la grande majorité des tumeurs phyllodes se comportent de manière bénigne, il existe des cas dans lesquels ces tumeurs sont malignes et ont même métastasé. Habituellement, les PTs métastasent aux poumons et aux os, rarement ils métastaseront à d’autres endroits. Ici, nous rapportons un cas de tumeur maligne de phyllodes avec métastase au pancréas. Selon nos connaissances, cela n’a été rapporté précédemment que dans 3 rapports de cas dans la littérature.
2., Présentation du cas
Une femme de 34 ans qui n’a pas de maladie clinique antérieure s’est présentée en 2000 avec une masse irrégulière importante, estimée cliniquement à environ 5 × 6 cm par examen physique, impliquant le sein droit pendant qu’elle allaitait. Il n’y avait pas d’autres signes ou symptômes. FNA a été fait pour exclure le cancer du sein, et le spécimen a montré peu de macrophages mousseux et de rares grappes de cellules canalaires, avec des changements lactationnels de sécrétion focale. Sur cette base, il a été déterminé que le spécimen était négatif pour une tumeur maligne., La tumeur a continué à croître, et en juin 2004, FNA du sein droit a été répété et a montré de grandes feuilles en forme de staghorn de cellules canalaires uniformes sans atypie cytologique avec des cellules myoépithéliales. Il y avait des fragments de stroma fibrotique et des noyaux nus dispersés dans un fond sanglant, et ainsi, un diagnostic de fibroadénome a été posé. Deux mois plus tard, le patient a subi une excision de la tumeur dans un autre établissement de santé., L’examen des lames a montré une prolifération de composants épithéliaux et stromaux dans des motifs péricanaliculaires et intracanaliculaires avec de grands espaces kystiques irréguliers montrant des structures en forme de feuille saillantes (Figure 1). Les cellules stromales présentaient des noyaux dodus allongés légèrement dysmorphiques avec des nucléoles proéminents occasionnels. D’autres zones ont montré une croissance cellulaire significative des cellules du fuseau stromal qui semblaient être disposées en longs fascicules se croisant et se développant en chevrons (Figure 2). Au sein de la croissance des cellules fusiformes, la mucine extracellulaire a été notée., Un foyer a montré une croissance exclusive des cellules fusiformes qui était modérément atypique avec des noyaux hyperchromatiques allongés et dodus. De nombreuses mitoses ont été trouvées, jusqu’à 20 dans 10 champs de haute puissance dans ce foyer. Des éléments canalaires épithéliaux piégés ont parfois été observés dans d’autres zones présentant une hyperplasie épithéliale canalaire. Ces caractéristiques étaient compatibles avec la tumeur maligne des phyllodes avec une prolifération fibrosarcomateuse stromale. Le patient a ensuite subi une mastectomie car les marges étaient focalement impliquées., Au cours de la procédure, une masse d’environ 3-4 cm a été trouvée dans l’aspect le plus postérieur du sein et il y avait une indication qu’elle pourrait avoir envahi le muscle majeur pectoral. Tout le tissu mammaire, la tumeur et certaines fibres musculaires ont été enlevés. À l’examen grossier, il y avait plusieurs masses tumorales dans les quadrants interne inférieur et externe supérieur, le plus grand étant de 3 cm. En microscopie, on a observé une prolifération de cellules pulpeuses atypiques et allongées avec des noyaux pléomorphes et des nucléoles proéminents occasionnels. La mucine extracellulaire a également été identifiée., Les cellules stromales atypiques ont formé un modèle de croissance fasciculaire à chevrons rappelant le fibrosarcome et de nombreuses mitoses en moyenne autour de 14 mitoses dans 10 champs de haute puissance. Aucun élément tumoral phyllode résiduel n’a été identifié. Les nodules tumoraux avaient une marge bien délimitée avec une infiltration focale du sein environnant et du tissu adipeux. Aucune invasion lymphovasculaire, nécrose ou différenciation hétérologue n’a été observée. Toutes les marges chirurgicales et les fibres musculaires n’étaient pas impliquées par la tumeur. La peau et le mamelon n’ont montré aucune implication non plus., Toutes ces caractéristiques histologiques étaient identiques à celles identifiées lors de sa tumorectomie précédente sauf qu’il y avait une atypie plus prononcée et aucune composante épithéliale résiduelle de la tumeur phyllodes identifiée. Aucun ganglion lymphatique n’a été identifié. Un an plus tard, le patient a commencé à souffrir de crises aiguës de pancréatite et a été admis plusieurs fois pour cela. En mars 2006, une tomodensitométrie abdominale a été réalisée et a montré une masse hétérogène de tissus mous à faible atténuation impliquant la tête et le corps du pancréas et s’étendant vers le haut., Les vaisseaux cœliaques et ses branches traversaient cette masse mais ne présentaient aucun rétrécissement significatif. Il y avait une atrophie évidente de la queue pancréatique et une dilatation du canal pancréatique. La masse était en contact avec la face antérieure de la veine cave inférieure (IVC) sans plan adipeux clair entre les deux (Figure 3(a)). La biopsie de la masse pancréatique a montré une prolifération uniforme de cellules épineuses allongées présentant une chromatine grossière et un pléomorphisme nucléaire léger à modéré. Certaines cellules avaient des noyaux hyperchromatiques dodus. De nombreuses figures mitotiques ont été identifiées (Figure 4)., Le fond a montré des quantités variables de collagène et de stroma avec des zones focales d’apparence myxoïde. La coloration immunohistochimique a montré une forte positivité pour la vimentine; cependant, les cellules étaient négatives pour l’actine, S100 et la cytokératine (Figure 5). Ces résultats concordaient avec le fibrosarcome métastatique du pancréas secondaire à la lésion mammaire primaire. En raison de l’emplacement, de l’étendue et de la nature de la maladie, le cas a été jugé non résoluble., La chimiothérapie a été initiée; et dans le peu de chance que la tumeur se rétrécit suffisamment, la possibilité de réséquer la métastase serait divertie. En janvier 2007, la patiente s’est présentée aux urgences avec une douleur épigastrique sévère, où elle s’est effondrée, a été hypotensive et a ensuite été admise. À l’examen, une masse tendre dans la région épigastrique a été ressentie. Un scanner Urgent de l’abdomen et du bassin avec et sans contraste a montré un pseudoanévrisme dans l’artère splénique mesurant environ 3,5 cm. Il y avait également une expansion de la masse rétropéritonéale et du sang dans la cavité intrapéritonéale., Il y avait une amélioration hétérogène dans le foie indiquant très probablement un infarctus du foie. En outre, il y avait des zones de L’IVC qui avaient une paroi nettement amincie et des zones suspectes de saignement actif, en particulier de l’artère splénique proximale (Figure 3(b)). Le fibrosarcome pancréatique avait développé et érodé les branches de l’artère cœliaque avec un pseudoanévrisme hémorragique ainsi qu’un infarctus du foie, de la rate et des organes adjacents., La patiente a continué d’être hypotensive avec une distension abdominale due à un saignement intra-abdominal sévère et a développé une défaillance multiorganique et un choc hémorragique entraînant sa mort.
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3. Discussion
Les STP sont des tumeurs bénignes du sein que l’on trouve principalement chez les femmes âgées de 35 à 55 ans (médiane 45). L’incidence est plus élevée chez les Caucasiens et est la plus élevée chez les femmes Latinos . Peu de cas de SPT ont été rapportés pendant la grossesse., En général, ces tumeurs sont unilatérales et unifocales, mais peuvent parfois se présenter sous forme bilatérale et multifocale. Dans la série de cas réalisée par Barrio et al., seulement 3,4% des 293 cas étudiés étaient des PTs bilatéraux alors que la majorité était unilatérale .
Cliniquement, la tumeur se présente souvent comme une masse mobile indolore ovale bien circonscrite dans le sein. Il a un schéma de croissance biphasique: la phase initiale de croissance lente suivie de la deuxième phase d’accélération rapide de la croissance sur une période de semaines à mois., Il peut être associé à des changements de la peau sus-jacente, y compris une atrophie, un amincissement de la peau, une décharge sanglante du mamelon ou une rétraction du mamelon si la région aréolaire est impliquée. La taille moyenne des PTs est d’environ 4-5 cm, mais des cas de PTs jusqu’à 40 cm ont été rapportés dans la littérature . Plus la tumeur, plus il est susceptible d’être malin.
en mammographie et en échographie, les SPT ne présentent pas de caractéristiques distinctives et, par conséquent, les résultats ne sont pas spécifiques ., Le diagnostic préopératoire du SPT est extrêmement difficile, car les seuls résultats d’imagerie suggérant le SPT sont le taux de croissance rapide et / ou la très grande taille de ce qui ressemble à un fibroadénome. Sur la mammographie, les PTs sont vus comme des masses lobulées rondes ou ovales bien circonscrites qui, à l’occasion, pourraient contenir des calcifications . Sur l’échographie, ils apparaissent comme des masses solides bien définies avec des échos internes hétérogènes, sans atténuation acoustique postérieure . Si une masse solide contenant des fentes ou des espaces allongés remplis de liquide est observée à l’échographie, la PT doit être considérée., Avec les techniques d’imagerie susmentionnées, il est difficile de distinguer un fibroadénome d’un PT, et il est impossible de différencier un PT Bénin d’un PT malin. L’étendue complète de la tumeur et des sites métastatiques peut être délimitée à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique avant l’excision chirurgicale.
histologiquement, les PTs sont des tumeurs fibroépithéliales biphasiques constituées d’éléments épithéliaux et stromaux. Les canaux épithéliaux sont organisés en structures en forme de fente et kystiques entourées de stroma disposés en forme de feuille. Le composant stromal a diverses apparences histologiques., D’une manière générale, le stroma du STP Bénin présente des fibroblastes fusiformes réguliers, tandis que le stroma du STP malin présente généralement une atypie cellulaire élevée, une augmentation de la cellularité stromale et une augmentation du nombre de mitoses. À l’occasion, des changements dégénératifs peuvent être observés, notamment des saignements, une dégénérescence kystique et une nécrose .
Depuis 2003, les PTs ont été classés par l’OMS en trois catégories principales: bénigne, limite et maligne, sur la base de divers résultats histologiques., Ces caractéristiques comprennent les caractéristiques de marge (perméative versus circonscrite), l’activité mitotique, le degré d’atypie cellulaire, la cellularité stromale et la prolifération stromale (prolifération du stroma par rapport à la composante glandulaire avec la présence de stroma et aucun épithélium dans au moins un 40 champs de puissance) . Les PTs bénins sont bien circonscrits avec une augmentation de la cellularité stromale, une atypie légère à modérée, une mitose < 4/10 hpfs et aucun signe de prolifération stromale., Les PTs Borderline ont une augmentation encore plus importante de la cellularité stromale et de l’atypie, une mitose de 4-9/10 hpfs, mais aucune prolifération stromale. Les PTs malins, quant à eux, présentent des marges perméatives, une augmentation significative de la cellularité stromale et de l’atypie, un nombre mitotique de 10/10 hpfs et des signes de prolifération stromale par rapport aux deux catégories précédentes . Dans un examen de 19 séries de PTs, 35-85% ont été classés comme bénins, 7-40% borderline et 7-45% malins montrant des rapports d’incidence variable .
une métastase du SPT est observée chez 5 à 20% de tous les patients atteints de SPT ., Le moment de l’apparition des métastases a été étudié dans plusieurs publications et a varié d’aussi peu que 1 mois après le traitement primaire à aussi longtemps qu’une décennie après le traitement avec une moyenne d’environ 15 à 26 mois. La plupart des patients atteints de métastases meurent dans les 3 ans suivant le diagnostic primaire . Il est important de noter qu’un facteur déterminant dans la survenue de métastases est la taille de la tumeur primaire .
Les PTs malins ont tendance à métastaser de manière hématogène avec des métastases ganglionnaires rarement observées. Cependant, dans les cas de PT malin, les ganglions lymphatiques axillaires doivent être disséqués., Le site principal de métastase est les poumons (66-84, 5%) suivis par les os (28-39%) et moins souvent le foie et le cerveau. Les autres sites de métastases signalés comprennent la peau, la cavité nasale et buccale, la glande salivaire, le larynx, la glande thyroïde, la plèvre, le cœur, les reins, les glandes surrénales, l’estomac, le petit et le gros intestin, la rate et le pancréas.
dans notre cas, le patient avait des métastases uniquement au pancréas. Les métastases de PT au pancréas sont rares avec une fréquence de tumeurs pancréatiques secondaires variant entre 3% et 12% de toutes les tumeurs malignes pancréatiques., Les symptômes cliniques des métastases pancréatiques sont similaires aux tumeurs pancréatiques primaires. Souvent, le patient présente une jaunisse, des douleurs abdominales ou dorsales, une perte de poids, un manque d’appétit, des nausées, des vomissements, des selles grasses pâles, une hypercoagulabilité (par exemple, TVP), des anomalies et des irrégularités du tissu adipeux dues à une nécrose graisseuse ou au diabète. Les tumeurs primaires les plus courantes donnant lieu à des métastases au pancréas sont le carcinome du poumon, du sein, du tractus gastro-intestinal, de la prostate et des reins. Des métastases moins fréquentes des sarcomes des tissus mous au pancréas ont été rapportées., En ce qui concerne les tumeurs phyllodes métastasant au pancréas, il n’y a que trois rapports de cas précédents à ce jour dans la littérature indiquant sa rareté.
divulgation
ce cas a déjà été présenté lors de la « 3ème réunion Euro-mondiale D’Experts sur les rapports de cas médicaux” en Espagne, en juillet 2016.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.