une entorse de la cheville peut être un problème débilitant et souvent difficile à surmonter. Dans la plupart des cas, les patients ne demandent pas de traitement immédiatement et/ou le traitement offert n’est pas à la hauteur. J’ai passé beaucoup de temps dans les cabinets de médecine familiale et d’urgence locaux à expliquer comment le traitement offert à leurs patients lors des premières visites n’était pas assez agressif. En effet, lorsque le traitement initial des entorses de la cheville n’est pas assez agressif, il peut entraîner une instabilité chronique et la nécessité d’une intervention chirurgicale., Par conséquent, examinons de plus près la raison d’être du protocole de traitement de l’entorse de la cheville dans notre établissement. Pour le dire simplement, une entorse de la cheville est une dislocation partielle de l’articulation de la cheville. La forme la plus courante est une blessure d’inversion avec le pied roulant intérieurement sous le tibia, ce qui entraîne une poussée du talus antérieur au tibia et une déchirure des ligaments latéraux de la cheville. L’entorse moins commune et beaucoup moins problématique est l’entorse d’éversion. Le ligament deltoïde est si fort que la plupart des entorses d’éversion entraînent un problème mineur ou une fracture de la malléole médiale., Le classement des entorses est simple. Grade 1 est une souche mineure sans déchirure. Le Grade 2 est une déchirure partielle. Grade 3 est une déchirure complète. Souvent, le niveau de douleur dans une déchirure complète de grade 3 est inférieur à une déchirure partielle et entraîne une demande de traitement moindre pour le patient. Un classement plus descriptif devrait inclure le niveau d’instabilité et le nombre potentiel de ligaments déchirés. Par exemple, une entorse de grade 2 du ligament talofibulaire antérieur (ATFL) et du ligament calcanéofibulaire (CFL) est beaucoup plus problématique qu’une déchirure de grade 3 du ligament ATFL., Cependant, il faut examiner attentivement les spécificités de chaque cas avant de choisir un traitement.
ce que vous pouvez apprendre du bilan initial
le bilan initial d’une entorse de la cheville commence par l’obtention d’un historique complet du type de blessure, du mouvement du pied au moment de la blessure et de la sensation après la blessure. Lors de l’examen physique ultérieur, palper à la fois la cheville médiale et latérale, la base du cinquième métatarsien, la région de Lisfranc et les tendons médial, latéral et postérieur., Assurez-vous de vérifier la stabilité de la syndesmose et de palper le péroné le long de son parcours. Dans une entorse de la cheville d’un jour, le niveau de douleur entraînera souvent un examen physique difficile, mais l’examen vous alertera toujours sur des régions douloureuses sévères et tout ce qui sort vraiment de l’ordinaire. Procéder à des radiographies de la cheville. En ce qui concerne les entorses d’inversion, Je ne prends souvent qu’une vue oblique médiale du pied avec trois vues de la cheville. Je vais prendre des vues complètes de la cheville et du pied avec une blessure au stress d’éversion., Assurez-vous de vérifier les radiographies pour les petits fragments de fracture, les fractures de stress, les fractures d’avulsion, les lésions ostéochondrales et l’instabilité ou la luxation articulaire. Dans la plupart des cas, une entorse est une lésion ligamentaire et ne peut pas être diagnostiquée avec des radiographies. Cependant, les radiographies peuvent être utiles en cas de luxation articulaire ou d’instabilité grave. De plus, une lésion ostéochondrale visible sur les radiographies justifie une intervention chirurgicale. En cas de dislocation ou d’instabilité articulaire comme avec une blessure à la syndesmose, une intervention chirurgicale est nécessaire pour stabiliser la syndesmose et réaligner la mortaise., Dans la plupart des cas, les radiographies sont négatives et il est beaucoup trop tôt dans le protocole de traitement pour envisager des tests coûteux tels qu’une IRM. Dans notre institut, nous avons utilisé l’échographie diagnostique pour un contrôle des tissus mous des entorses de la cheville. Le test est relativement simple à réaliser et également peu coûteux par rapport à une IRM. On peut vérifier les ligaments ATFL, CFL et deltoïde ainsi que la syndesmose. En utilisant l’échographie diagnostique, vous pouvez également vérifier les tendons péroniers et le tendon tibial postérieur ainsi que les autres structures autour du pied et de la cheville., Cependant, avoir une échographie diagnostique comme seule source de test avant la chirurgie peut vous laisser ouvert au doute. Par conséquent, si vous soupçonnez une blessure nécessitant une intervention chirurgicale, étayez votre opinion avec une IRM ou une tomodensitométrie au besoin.
principales recommandations thérapeutiques
Le traitement d’une entorse de la cheville a considérablement évolué au cours des 20 dernières années. Ce qui nécessitait une intervention chirurgicale immédiate pour la réparation du ligament ou la coulée pendant une période prolongée est maintenant traité avec un contreventement mineur. Dans nos instituts, nous utilisons rarement le moulage dans notre protocole de traitement., De nombreuses études ont montré que le manque de mouvement lors de la récupération d’une entorse associée à la coulée entraîne la formation de cicatrices et une mauvaise proprioception. La seule coulée que nous effectuons est en cas de fracture associée à une entorse. Dans ces cas, la fracture aurait préséance et nécessiterait une coulée. Sinon, nous plaçons une entorse sévère de grade 3 dans une botte de protection longue jambe avec des béquilles. Le patient peut placer le poids sur la cheville dès que tolérable. Il peut ensuite retirer la botte plusieurs fois par jour et la remplacer par une attelle Aircast pour commencer un mouvement contrôlé., À ce stade, les cliniciens peuvent commencer le patient sur le médicament anti-inflammation. Dès que tolérable pour le patient, généralement environ une semaine, le patient peut commencer une thérapie physique pour commencer un mouvement contrôlé et une manipulation douce. Retirez la botte une à deux semaines après la blessure initiale et continuez l’attelle Aircast pendant un total de quatre semaines. À ce stade, on peut déplacer le patient vers une attelle à lacets fonctionnelle. Demandez au patient de commencer les exercices de proprioception et d’équilibre entre deux et trois semaines., En ce qui concerne les entorses de Grade 2, Vous pouvez utiliser un Aircast avec ou sans béquilles. Commencez la thérapie physique dans les trois à quatre premiers jours et demandez au patient de marcher sur la cheville dès qu’il peut le tolérer. Changez l’Aircast avec une orthèse fonctionnelle à deux semaines et demandez au patient de commencer une thérapie physique pour l’équilibre et la proprioception. Si les patients présentent des entorses de Grade 1, demandez-leur d’utiliser une attelle à lacets fonctionnelle et surveillez-les pour tout autre problème., Si un patient souffrant d’une entorse de grade 1 se sent mal à l’aise avec l’équilibre, envoyez-le à une thérapie physique pour des exercices d’équilibre et de proprioception. Dans tous les cas et surtout lorsque vous passez du stade 1 au stade 3, les patients doivent utiliser un corset fonctionnel pendant une période prolongée de trois mois avec une activité régulière et six mois avec de l’exercice afin d’aider à prévenir le reinjury.
lorsque les entorses de la cheville ne se résorbent pas
une entorse de la cheville de Grade 1 devrait se résorber dans un délai d’un mois. Les entorses de Grade 2 devraient se résorber dans les deux mois et les entorses de Grade 3 devraient se résorber dans les six mois., Si les patients ont une douleur persistante et aucune résolution des symptômes à trois mois, les cliniciens peuvent envisager d’autres tests diagnostiques tels qu’une IRM. Dans la plupart des cas, une IRM montrera une déchirure d’un ligament associé, une possible déchirure du tendon péronier, du tissu cicatriciel dans la cheville et une éventuelle lésion ostéochondrale. Dans tous les cas, il est important de corréler L’IRM avec la plainte du patient. Une lésion ostéochondrale talaire médiale ne sera généralement pas une source de douleur latérale sur les ligaments et peut provenir d’une ancienne blessure sans rapport avec cette période de douleur., Si L’IRM trouve un ligament déchiré et que l’examen ne Note aucun laxisme, il n’est pas essentiel de réparer le ligament. Gardez à l’esprit qu’il est rare d’avoir une instabilité avec un ligament déchiré (c.-À-D. ATFL ou CFL). Cependant, il y a de bonnes chances d’instabilité si les deux ligaments sont déchirés ou si l’un est déchiré et l’autre tendu. Si de plus amples informations sur l’instabilité sont nécessaires, prenez des radiographies de stress avec un tiroir antérieur et des tests d’inclinaison talaire sur les deux pieds pour des études de comparaison. Il est courant de nécessiter une intervention chirurgicale dans 5 à 10% des entorses de la cheville traitées avec des soins conservateurs appropriés., Les chirurgies peuvent inclure la réparation des ligaments, la réparation des tendons ou le traitement des lésions ostéochondrales. Le moment de la chirurgie doit être d’au moins trois mois après l’entorse et peut même être étiré de six mois à un an s’il n’est pas urgent. Dans le cas d’instabilité de la cheville, il est rare d’avoir besoin d’une réparation ligamentaire secondaire et la plupart des cas guérissent bien avec une réparation ligamentaire brostrom modifiée. En ce qui concerne les lésions ostéochondrales, on peut utiliser l’arthroscopie et le forage à moins que les lésions ne soient très grandes et profondes. Dans ces cas, une greffe de cartilage et d’os peut être nécessaire., Pour la plupart des déchirures du tendon péronier, les chirurgiens peuvent les réparer par une réparation primaire ou un transfert au tendon controlatéral s’ils constatent de graves dommages.
notes finales
Il est essentiel de traiter les entorses de la cheville de manière agressive. Comme ce sont les blessures sportives les plus courantes qui se présentent aux salles d’urgence et que la plupart des salles d’urgence ne voient plus le patient, les praticiens traitent souvent le problème. Lorsque ces patients sont initialement présents, il est important de stabiliser correctement la cheville afin de permettre une guérison complète et aucun laxisme., Souvent, nous sommes laissés pour faire face à une instabilité brute années sur la route en raison d’un mauvais traitement initial. En cas d’instabilité grave ou de douleur chronique, les cliniciens peuvent traiter la majorité des cas d’une manière similaire à la douleur aiguë de l’entorse de la cheville qui n’a pas résolu. Les radiographies et une IRM peuvent diagnostiquer le problème et la plupart des cas se résolvent avec d’excellents résultats. La réparation ligamentaire primaire est le traitement requis le plus courant et a un excellent potentiel de résultat lorsque les cliniciens combinent cela avec la thérapie physique pour la proprioception et le travail d’équilibre., Pour les lésions ostéochondrales, les chirurgiens peuvent opter pour le forage ou la greffe de cartilage et d’OS. Il est également essentiel de réparer les déchirures des tendons péroniers si elles sont associées à une entorse de la cheville. Cela peut être fait en même temps que la réparation du ligament. Dans le cas rare d’une blessure de syndesmose manquée, il peut y avoir le besoin de réparation ligamentaire et de réparation ou de fusion de syndesmose. J’espère que cet article fournira une plate-forme à tous les lecteurs pour construire leurs propres protocoles de bureau., Je crois que grâce à la formation des médecins de soins primaires et des services d’urgence, vous pouvez augmenter les références à votre pratique pour un problème simple mais souvent négligé. Les colonnes futures essaieront de décomposer chaque partie des traitements chirurgicaux pour plus de conseils et d’informations. Le Dr Baravarian est Co-directeur de L’Institut du pied et de la cheville de Santa Monica. Il est professeur agrégé au UCLA Medical Center et est le chef de la chirurgie Podiatrique au Santa Monica / UCLA Medical Center. Le Dr Baravarian peut être joint à bbaravarian @mednet.ucla.edu.