résumé
Un homme de 70 ans a subi une arthroplastie totale facultative du genou pour arthrose. Lors de l’examen initial, six semaines après la chirurgie, la prothèse fonctionnait bien et il était asymptomatique. Il a repris la clinique quatre mois après l’opération après avoir développé une aggravation de la douleur sur l’aspect latéral du genou, mais sans perte de fonction ni raideur de l’articulation. Il a ensuite subi une arthroscopie où les plis synoviaux de la gouttière latérale ont été débridés et ont entièrement atténué ses symptômes., Il s’agit d’une cause inhabituelle de douleur après une arthroplastie totale du genou qui n’a pas été rapportée précédemment.
1. Introduction
le remplacement total du genou (TKR) est un traitement de plus en plus courant chez les patients atteints d’arthrite. Plus de 70 000 procédures de ce type sont effectuées chaque année au Royaume-Uni. La douleur après TKR peut être due à diverses pathologies, y compris le relâchement, l’infection, la malposition des composants, l’équilibrage inadéquat des tissus mous, l’arthrofibrose et l’impact des tissus mous., Le diagnostic de la cause de la douleur nécessite donc une évaluation clinique approfondie et le recours à des investigations appropriées. Des douleurs dues à un impact des tissus mous dans l’encoche intercondylienne et l’articulation fémoro-patellaire ont déjà été rapportées. À notre connaissance, les symptômes résultant d’un impact dans la gouttière latérale n’ont pas été rapportés dans la littérature.
2. Présentation du cas
Un homme de 70 ans s’est présenté à la clinique orthopédique avec des antécédents de 18 mois de douleur au genou gauche, principalement sur l’aspect médial de l’articulation., Il éprouvait des douleurs nocturnes, des douleurs au repos et avait de plus en plus de difficultés à se mobiliser. Il avait subi une arthroplastie totale du genou droit trois ans auparavant. Cliniquement, son genou était à cinq degrés d’alignement varus fixe, et l’amplitude de mouvement était de 0-100 degrés avec une douleur à la limite de la flexion. Il y avait une sensibilité articulaire médiale et latérale, mais aucun autre résultat significatif à l’examen. Les radiographies ont révélé de graves changements dégénératifs dans les trois compartiments.,
Trois mois après sa présentation initiale, le patient a subi une arthroplastie totale du genou gauche cimentée non compliquée avec une prothèse Genesis II stabilisée postérieure (Smith& Nephew). Aucun plicae synovial n’a été noté lors de la chirurgie, ni aucun signe d’excès de tissu cicatriciel dans l’articulation. À l’examen six semaines après la chirurgie, il était sans douleur et marchait sans aide; l’amplitude des mouvements allait de 0 à 110 degrés de flexion. À quatre mois après l’opération, il est retourné à la clinique se plaignant d’une gêne à l’extérieur du genou gauche., Cela a été traité avec un gel anti-inflammatoire non stéroïdien topique (AINS) et un cours de physiothérapie. Lors de l’examen deux mois plus tard, la douleur s’était aggravée de telle sorte que son médecin généraliste avait commencé l’amitriptyline sous forme d’analgésie. Il a continué à se plaindre de douleurs à l’extérieur du genou, en particulier lors de la prise de poids, irradiant parfois jusqu’au pied, et le plus grave lors du redressement du genou. À l’examen, il y avait une sensibilité sur l’aspect latéral du plateau tibial, mais pas autour de la tête fibulaire ou du nerf péronier., Il avait une portée de mouvement illimitée à travers 0-120 degrés. Il n’y avait pas de déficit moteur ou sensoriel distal, et les radiographies de la prothèse étaient satisfaisantes (Figure 1). Les marqueurs inflammatoires n’ont révélé aucune preuve d’infection (CRP 1 et ESR 5). En raison de la présence d’un symptôme mécanique clair d’exacerbation de la douleur lors de l’extension du genou, on pensait qu’il pouvait y avoir un impact sur les tissus mous dans la partie latérale de l’articulation. Le patient a subi une arthroscopie huit mois après sa chirurgie initiale., Lors de l’examen arthroscopique, il y avait des plis de tissu fibreux dans la gouttière latérale (Figure 2). Ceux-ci ont été débridés arthroscopiquement (Figure 3) et le genou lavés. Lors de l’examen dix jours après le débridement, le patient était totalement exempt de symptômes. Au dernier examen douze mois après l’arthroscopie, il est resté sans douleur, avec une amplitude de mouvement de 0 à 130 degrés, et n’avait aucune limitation fonctionnelle.
vue Arthroscopique de gouttière latérale montrant tissu fibreux.,
vue Arthroscopique de gouttière latérale suivant le débridement.
3. Discussion
La Douleur après une arthroplastie du genou peut provenir de diverses causes, notamment le relâchement, l’infection, la malposition des composants, l’équilibrage inadéquat des tissus mous, l’arthrofibrose et l’impact des tissus mous. Un historique et un examen approfondis ainsi que des examens radiologiques et de laboratoire pertinents permettront d’identifier la plupart des causes .,
Une arthrofibrose a été rapportée chez environ 10% des patients suivant une TKR et se caractérise par une cicatrisation excessive entraînant une raideur douloureuse de l’articulation. Alors que l’arthrofibrose entraîne une réduction de l’amplitude des mouvements de l’articulation, l’impact des tissus mous ne provoque généralement pas de raideur articulaire et n’est classiquement symptomatique que par une amplitude de mouvement définie en fonction de l’endroit où l’impact se produit. Il y a eu des rapports antérieurs d’impact des tissus mous dans l’encoche intercondylienne et d’impact ou d’attache dans l’articulation fémoro-patellaire causant des douleurs après TKR., L’impact fabellaire est également une cause rare d’une telle douleur . Ce cas démontre un emplacement spécifique et une cause de douleur due à un impact des tissus mous après TKR qui, à notre connaissance, n’a pas été signalé précédemment.
la douleur est l’indication la plus courante pour procéder à une arthroplastie articulaire et, dans la majorité des cas, la chirurgie atténue les symptômes des patients. Parfois, les patients se plaignent de douleurs postopératoires qui peuvent être ou non les mêmes que celles qu’ils ont ressenties précédemment. Souvent, il n’y a pas de cause trouvée pour la douleur, et généralement elle s’améliore avec le temps ., Chez un petit groupe de patients, la douleur peut être causée par un impact des tissus cicatriciels, et donc l’excision chirurgicale est susceptible d’être curative. L’Identification de ces patients nécessite une évaluation clinique minutieuse et approfondie avant que la décision ne soit prise de procéder à la chirurgie.
dans les trois cas d’atteinte intercondylienne des tissus mous rapportés par Hirsh et Sallis , tous les patients ont développé une douleur de nature différente de leur douleur préopératoire 2 à 6 mois après l’arthroplastie. Chacun se plaignait de l’aggravation de la douleur sur l’extension et avait également un arc douloureux sur l’extension résisté., Les cas d’atteinte des tissus mous et/ou d’attache dans l’articulation fémoro-patellaire rapportés par Pettine et Bryan et Thorpe et al. ont également été associés à une période asymptomatique de 5 à 24 mois et de 3 à 9 mois, respectivement. Chacun de ces cas a également décrit des symptômes mécaniques définis de la douleur au cours d’une phase particulière du mouvement sans éprouver une raideur articulaire significative. Dans tous les cas, la gestion conservatrice avec analgésie et physiothérapie a échoué., De même, dans le cas actuel, le patient a développé une douleur quatre mois après le remplacement articulaire qui différait à la fois par le site et la nature de sa douleur préopératoire. Il a ressenti la douleur la plus intense sur l’extension du genou avec un certain soulagement sur la flexion. La gestion conservatrice n’a pas réussi à soulager ses symptômes, et donc la décision a été prise de procéder à l’arthroscopie.,
Nous suggérons donc de considérer l’évaluation arthroscopique des arthroplasties totales douloureuses du genou chez les patients qui ont une apparition retardée de nouvelles douleurs postopératoires, qui présentent des symptômes mécaniques clairs qui n’ont pas aidé avec un traitement conservateur et chez qui d’autres diagnostics possibles tels que l’infection, le relâchement, le malalignement et l’instabilité ont
4. Conclusion
Les Patients signalent souvent une douleur après une arthroplastie totale du genou., Lorsque les causes les plus courantes de la douleur ont été exclues, que les mesures conservatrices ont échoué et que le patient continue de ressentir une douleur de nature mécanique, l’impact des tissus mous doit être considéré comme une étiologie possible et une arthroscopie doit être envisagée pour permettre le diagnostic et l’excision du tissu causal.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.