ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., L’analyse clinique et fonctionnelle comparative
Luiz Antonio de Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; le mot Cecchi ayant des portes; Ivan de
à L’Institut de cardiologie de L’Hôpital das Clínicas FMUSP), et L’Hôpital Beneficence portugais de Ribeirão Preto, São Paulo, SP, Brésil Ribeirão Preto, État de são paulo, Brésil.
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résumé
objectif: évaluer le comportement clinique et fonctionnel des modes de stimulation ventriculaire et auriculo-ventriculaire dans le remplacement électif d’un générateur d’impulsions chez les patients atteints de cardiopathie chagasique et de bloc auriculo-ventriculaire.,
méthodes: vingt-sept patients sous stimulation ventriculaire et auriculo-ventriculaire ont été évalués comparativement au début de l’étude, et alternativement en modes ventriculaire et auriculo-ventriculaire en deux phases de 90 jours, en ce qui concerne: le comportement clinique évalué en fonction de la qualité de vie et de la classe fonctionnelle, et le comportement fonctionnel évalué par échocardiographie transthoracique et, L’analyse statistique a été réalisée avec des patients à l’inclusion, et sous les modes ventriculaire et auriculo-ventriculaire, en utilisant le test du chi-carré et l’analyse des mesures répétées de la variance, et en tenant compte d’un niveau de Signification de 0,05.
résultats: les scores moyens de qualité de vie étaient: capacité fonctionnelle (VVI 71,3+/-18,2 , DDD 69,3+/-20,4); état de santé global (VVI 68,1+/-21,8, DDD 69,4+/-19,4) et vitalité (VVI 64,8+/-24,6, DDD 67,6+/-25,5); échocardiographie: FEVG (VVI 52,5+/-12,8 , JJ 51,8+/-14,9), JJV (VVI 53,0+/-7,7 , JJ 42,4+/-7,8), la (VVI 38,6+/-5,4 JJ 38,5+/-5.,1), et dans le test de six minutes à pied: distance parcourue (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Il y avait quatre cas de complications, trois d’entre eux associés au changement de mode de stimulation.
CONCLUSION: Cette étude n’a montré aucune différence entre les deux modes de stimulation dans le comportement clinique évalué par qualité de vie et classe fonctionnelle, et dans le comportement fonctionnel, évalué selon les résultats écochardiographiques et le test de marche de six minutes.
mots clés: cardiomiopathie de Chagas, bloc auriculo-ventriculaire, stimulateur cardiaque artificiel, stimulateur cardiaque, qualité de vie.,
Introduction
la stimulation séquentielle des oreillettes et des ventricules permet la restauration de la synchronie auriculo-ventriculaire, perdue à l’apparition du bloc de conduction et non récupérée avec le mode de stimulation VVI1. Les avantages hémodynamiques potentiels attribués à ce mode de stimulation, également appelé mode physiologique (DDD), sont: un plus grand remplissage ventriculaire aidé par la systole auriculaire, et un contrôle physiologique de la fréquence cardiaque par les ondes « P » spontanées du patient2,3., r pour cette raison,les directives nationales et internationales ont suggéré que ce mode de stimulation devrait être utilisé comme implantation initiale du stimulateur cardiaque en raison de son caractère théoriquement plus physiologique que le stimulateur ventriculaire4, 5. Cette approche a été utilisée chez des patients dont l’indication pour l’implantation du stimulateur cardiaque est la maladie du nœud sinusal; cependant, elle n’a pas été appliquée aux patients présentant des blocs auriculo-ventriculaires, car il n’y a aucune preuve d’avantages pour ce groupe de patients, principalement au moment du remplacement électif du générateur d’impulsions.,
l’objectif de cette étude était de déterminer si les conséquences et les effets clinico-hémodynamiques résultant du changement du mode de stimulation, du ventriculaire auriculo-ventriculaire, lors du remplacement électif des générateurs d’impulsions chez les patients atteints de cardiopathie chagasique et de bloc auriculo-ventriculaire justifient son utilisation de routine.
méthodes
Il s’agit d’une étude contrôlée, prospective, randomisée et en double aveugle. Les Patients ont été informés du type de procédure, de ses risques et de ses avantages potentiels., Après avoir reçu toutes les informations nécessaires, ils ont accepté de participer au Protocole de recherche et ont été invités à signer le formulaire de consentement éclairé.
vingt-sept patients sélectionnés entre le 8 septembre 2001 et le 18 mars 2004 ont été inscrits à l’étude. Les critères d’Inclusion étaient les suivants: patients atteints de cardiopathie chagasique, âgés de plus de 18 ans et de moins de 80 ans, de l’un ou l’autre sexe et dont une seule électrode avait été implantée dans le ventricule droit pendant au moins 24 mois., Les critères d’Exclusion étaient les suivants: patients présentant une fibrillation auriculaire, un flutter auriculaire paroxystique, persistant ou permanent, des symptômes évocateurs du syndrome du stimulateur cardiaque, une grossesse, une maladie limitant la durée de vie ou une espérance de vie réduite.
l’âge des Patients variait de 29 à 79 ans (moyenne 55,9 ± 12,7 et médiane 54 ans). Quinze patients étaient des femmes et 12 hommes. Quatorze patients étaient blancs, 8 étaient noirs et 5 étaient mulâtres.
Les Patients avaient eu des stimulateurs ventriculaires implantés il y a 3 à 30 ans (moyenne 11 ± 6 ans et médiane 10 ans)., Chez 13 patients, la procédure remplacerait le premier système de stimulation implanté; chez 7 patients, il s’agissait du deuxième générateur d’impulsions; chez 3 patients, il s’agissait du troisième dispositif et chez 4 patients, du quatrième stimulateur cardiaque. Tous les patients étaient en rythme sinusal avec un bloc complet de la conduction auriculo-ventriculaire, détecté par le test de réduction de la fréquence de stimulation du stimulateur cardiaque.,
plan de l’étude – après sélection et évaluation clinique-fonctionnelle à l’inclusion, les patients ont subi l’intervention chirurgicale: implantation d’une électrode auriculaire et remplacement du générateur d’impulsions à chambre unique par un générateur à chambre double. Ensuite, le générateur d’impulsions a été programmé sur un mode de stimulation sélectionné au hasard.
dans la condition A, après la procédure, les patients sont restés en mode de stimulation ventriculaire pendant 90 jours (phase I), puis ont été reprogrammés en mode auriculo-ventriculaire et sont restés dans ce mode pendant encore 90 jours (phase II)., Dans la condition B, après la procédure, les patients ont été programmés en mode de stimulation auriculo-ventriculaire pendant 90 jours (phase I), puis ont été reprogrammés en mode ventriculaire et sont restés dans ce mode pendant encore 90 jours (phase II) (Fig. 1).
programmation du stimulateur cardiaque – mode VVI: la fréquence de stimulation a été fixée à 70 bpm et, comme les patients avaient un bloc auriculo-ventriculaire avancé, la synchronisation AV n’a jamais eu lieu., Mode DDD: la fréquence minimale de stimulation a été fixée à 70 bpm, sans réponse à la fréquence, tandis que la fréquence maximale a été calculée sur la base de 80% du taux maximum pour l’âge. L’intervalle AV n’a pas été individualisé et a été fixé à 120 msec après une onde « p » spontanée, et à 180 msec après une onde « p » stimulée. La sensibilité auriculaire a été fixée à 0,5 mV et le ventriculaire, à 2,5 mV. À la fin de l’étude, tous les patients ont eu leur stimulateur cardiaque reprogrammé en mode auriculo-ventriculaire.,
Qualité de vie – l’instrument pour mesurer la qualité de vie dans cette étude était le protocole D’enquête sur la santé SF-36 de L’étude des résultats médicaux. Les réponses au questionnaire ont été évaluées à l’aide d’une base de données (logiciel spécifique) qui a noté les dimensions de la qualité de vie selon une échelle (échelle brute) allant de 0 (pire état de santé) à 100 (meilleur état de santé).
echocardiogramme transthoracique – des échocardiogrammes Transthoraciques ont été réalisés au cours des évaluations cliniques avec des patients au repos., Il a été demandé à l’échocardiographe d’exclure la surveillance de l’électrocardiogramme lors de l’examen afin d’éviter l’identification du mode de programmation. Des images de tranches conventionnelles ont été obtenues pour déterminer les diamètres diastoliques et systoliques finaux du ventricule gauche, la taille de l’oreillette gauche et pour calculer la fraction d’éjection par la méthode de Teicholz.
Test de six minutes à pied-le test de six minutes à pied a été utilisé pour évaluer la capacité fonctionnelle des patients; la distance parcourue était le marqueur de l’état clinique., La fréquence cardiaque a été mesurée avant et après le test, ainsi que la distance parcourue par le patient pendant six minutes.
analyse statistique – l’analyse statistique des effets du changement du mode de stimulation a été effectuée aux modes condition de base (pre), VVI et DDD. Les variables quantitatives ont été comparées à l’aide de l’analyse des mesures répétées de la variance. Lorsque les valeurs étaient significatives, un test de contraste complémentaire a été effectué pour déterminer les différences (p < 0,05 valeurs ont été considérées comme statistiquement significatives).,
résultats
toutes les interventions chirurgicales ont été effectuées avec succès et aucun décès n’est survenu pendant la période de l’étude. Le plomb auriculaire a été inséré par ponction de la veine sous-clavière chez 25 patients (92,5%) et de la veine jugulaire interne chez deux patients (7,5%). Des mesures d’impédance d’électrode ont été effectuées, ainsi que la sensibilité des ondes R et P et les seuils de stimulation auriculaire et ventriculaire dans des conditions unipolaires et bipolaires (Tab. 1).,
Le déplacement de l’électrode auriculaire a été corrigé chirurgicalement et repositionné trois mois après l’implantation, après quoi le patient redémarré le protocole de l’étude. La tachycardie auriculaire s’est produite pendant la procédure et le flutter auriculaire, deux semaines plus tard. Les deux arythmies ont été traitées par stimulation auriculaire rapide. L’hématome est survenu pendant la période postopératoire immédiate (24 heures) et a été causé par une prophylaxie sous-cutanée à l’héparine. Le patient a été traité en interrompant simplement le traitement à l’héparine et le suivi clinique.,
évaluation clinique-il n’y avait pas de différence dans le nombre de patients stratifiés selon les classes fonctionnelles NYHA à la pré-évaluation (initiale), et les conditions VVI et DDD (P=0,334) (Fig. 2).
test de marche de Six minutes-la distance parcourue pendant les six minutes aux conditions de base, en mode de stimulation ventriculaire et en mode de stimulation DDD n’a montré aucune différence significative entre les moyennes des deux modes (p=0.,945); cependant, la distance parcourue sous les deux modes de stimulation était significativement plus élevée que la distance parcourue à l’état de base (p=0,0006) (Tab. 3).
la fréquence cardiaque initiale moyenne n’a montré aucune différence statistique entre les deux modes de stimulation; cependant, la fréquence cardiaque moyenne au départ était significativement plus faible qu’aux phases VVI et DDD. La fréquence cardiaque à la fin du mode DDD n’a pas montré d’augmentation pertinente; cependant, la moyenne était plus élevée par rapport à l’état de base et au mode VVI.,
Qualité de vie-la qualité de vie évaluée selon la capacité fonctionnelle( p = 0,489), l’état de santé global (p=0,546) et la vitalité (p=0,593) n’a montré aucune différence significative dans la moyenne de ces dimensions dans aucune condition de l’étude (Fig. 3, onglet. 4).,
Discussion
L’utilisation d’un stimulateur cardiaque artificiel pour le traitement du bloc auriculo-ventriculaire chez les patients atteints de cardiopathie chagasique est bien établie; cependant, la décision concernant le mode de stimulation le plus approprié mérite d’être discutée plus avant.
Il existe plusieurs études dans la littérature médicale comparant les effets des modes de stimulation VVI et DDD chez les patients non chagasiques6-10., Cependant, la cardiopathie chagasique a ses propres caractéristiques cliniques et électrophysiologiques qui affectent la fonction autonome et qui la distinguent des autres pathologies11,12.
dans cette étude, l’analyse de la fréquence de stimulation chez nos patients sous programmation DDD, sans activation du capteur de réponse en fréquence, a montré une légère variation chronotrope dans le test de marche de six minutes., Par conséquent, on peut conclure que les résultats comparatifs entre la stimulation VVI (sans capteurs adaptatifs de vitesse) et les programmations DDD étaient des conséquences de la synchronisation auriculo-ventriculaire restaurée.
Il y a beaucoup de controverse sur le thème central de cette étude, car le changement du mode de stimulation lors du remplacement électif du générateur d’impulsions visant à obtenir une meilleure fonction hémodynamique ne se traduit pas toujours par un bénéfice clinique pour le patient., La mise à niveau du mode de stimulation VVI vers DDD a été proposée Pour la première fois en 1992, par Sulke et al, dans une étude randomisée avec 16 patients asymptomatiques, qui avaient eu des stimulateurs cardiaques VVI implantés pendant plus de 3 ans en raison d’une maladie des nœuds sinusaux et d’un bloc auriculo-ventriculaire. Le mode DDD a amélioré la capacité physique et le bien-être des patients (évaluation subjective), mais il n’était pas différent d’un point de vue échocardiographique13.,
en 1998, Hildick-Smith et coll.ont effectué une évaluation rétrospective de 44 cas de mise à niveau du stimulateur ventriculaire et ont observé que le changement n’avait été bénéfique que pour les patients symptomatiques (la majorité des sujets inscrits à l’étude), mais que le taux de complications de 45% était jugé trop élevé14. Gribbin et al, en évaluant leur expérience, ont également observé un taux trop élevé (36%)15, et ont donc conclu que le changement du mode de stimulation lors du remplacement électif du générateur d’impulsions ne devrait être effectué que pour des raisons très bien définies., Dans notre étude, les complications étaient beaucoup moins graves, peut-être en raison du fait que, contrairement aux études rétrospectives, l’approche prospective permet de présélectionner les examinateurs et donne de meilleurs résultats.
Les complications par rapport au stimulateur cardiaque DDD sont plus fréquentes qu’avec les dispositifs VVI, et sont principalement dues au plomb de l’électrode auriculaire comme indiqué par L’étude UKPACE 16. Dans notre étude, parmi les quatre complications chirurgicales observées, trois étaient relatives au changement de mode de stimulation., Le déplacement du plomb de l’électrode auriculaire et les tachyarythmies auriculaires médiées par le stimulateur cardiaque sont strictement inhérents au système de stimulation auriculo-ventriculaire.
récemment, Hoijer et al ont publié les résultats concernant 19 patients qui ont subi le passage du mode VVI au mode auriculo-ventriculaire après randomisation et ont montré que la plupart des patients préféraient le type DDDR, ce qui a également amélioré leur qualité de vie et leur fonction cardiaque17., De notre point de vue, cependant, cette étude a inclus de manière inadéquate les patients atteints du syndrome du stimulateur cardiaque, ce qui signifie un biais de sélection qui influence les résultats de toute évaluation comparative des modes de stimulation. Cet effet a été observé dans L’étude MOST qui a rapporté une amélioration de la qualité de vie après l’implantation du stimulateur cardiaque, légèrement supérieure dans la stimulation auriculo-ventriculaire. Cependant, l’évaluation effectuée en excluant le groupe qui a été croisé en raison d’une intolérance au mode VVI n’a révélé aucune différence significative entre les deux situations18., Le groupe de patients de cette étude était bien adapté au mode de stimulation ventriculaire, ce qui exempte l’étude de telles critiques.
en ce qui concerne le test de marche de six minutes, bien qu’il n’y ait pas de différence statistique entre la distance parcourue dans les deux modes de stimulation, il est clair que l’entraînement au test a un effet sur la façon dont le patient effectue, car dans les deux modes, la distance parcourue était significativement plus grande, La fréquence cardiaque moyenne au départ était significativement plus faible par rapport aux modes de stimulation VVI et DDD en raison de la défaillance du générateur d’impulsions, qui était la principale raison de l’indication d’un remplacement électif. La fréquence cardiaque finale était plus élevée en cas de DDD, mais pas assez pour influencer les résultats cliniques, probablement en raison de la maladie cardiaque sous-jacente.
la plupart des patients avec des stimulateurs cardiaques ne s’engagent généralement pas dans des activités très intenses dans leur vie quotidienne, et c’est pourquoi l’évaluation de la qualité de vie traduit mieux la routine quotidienne de ce groupe de patients., La qualité de vie évaluée en fonction de la capacité fonctionnelle, de l’état de santé général et de la vitalité a certainement donné des résultats fiables, car ils établissent les corrélations compatibles avec les patients qui connaissent une bonne progression clinique.
en utilisant le même protocole de qualité de vie, D’autres auteurs, tels que Martinelli et al en 2001, et Newman et al en 2003, ont également comparé le comportement clinico-fonctionnel sous les modes de stimulation ventriculaire et auriculo-ventriculaire et ont obtenu des résultats similaires aux nôtres, sans différence observée entre les deux modes de stimulation19,20.,
Les mesures obtenues séparément dans les situations A et B ont été comparées pour tous les paramètres utilisés dans cette étude, afin d’éliminer la tendance au premier mode de stimulation programmé, et les résultats ont été similaires. La même chose s’est produite dans la comparaison des patients avec des fractions d’éjection supérieures et inférieures, ou égales à 40%, et qui avaient eu le stimulateur cardiaque implanté depuis plus ou moins de 10 ans. La similitude statistique dans les sous-analyses comparatives des conditions qui pourraient influencer les résultats a donné plus de cohérence aux résultats.,
Par conséquent, cette étude a montré que pour les patients atteints de cardiopathie chagasique, de bloc auriculo-ventriculaire et de stimulateur cardiaque VVI, qui vont bien cliniquement et ne présentent aucun signe d’insuffisance cardiaque chronique, l’implantation d’une électrode auriculaire supplémentaire pour améliorer le mode de stimulation, en plus de ne pas être sans risque, n’a pas fourni de Il convient de souligner que le passage du mode de stimulation ventriculaire au mode de stimulation auriculo-ventriculaire est absolument indiqué en cas d’intolérance au mode ventriculaire, ce qui n’était pas le cas dans cette étude.,
Remerciements
Les auteurs remercient chaleureusement leurs collègues de L’InCor, Dre Elizabeth Sartori Crevelari et Dr Wagner Tetsuji Tamaki, ainsi que leurs collègues de L’Hôpital Beneficência Portuguesa RP, Dr Ulisses Bruno Stella, le physiothérapeute Paulo César Bosio et L’Infirmière Cristiane K. P. Souza pour leur participation directe à l’évaluation des patients.
conflit D’intérêts potentiel
aucun conflit d’intérêts potentiel lié à cet article n’a été signalé.
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