A PFTM a kizárás myofascial diagnózisa, amelyet csak a szerves betegség kizárása után végeztek. Általában multidiszciplináris kezelést igényel az optimális kimenetel érdekében
a krónikus kismedencei és rektális fájdalom gyakori és frusztráló probléma sok beteg számára. Kimutatták, hogy a prevalencia néhány betegpopulációban csaknem 15%.1 a fájdalom etiológiája gyakran ismeretlen a kiterjedt munka ellenére., Néhány ilyen betegnél a fájdalom oka másodlagos a medencefenék izmainak. Annak ellenére, hogy a prevalenciája a krónikus kismedencei és rektális fájdalom, az izmok a medencefenék gyakran figyelmen kívül hagyják, mint a forrása a kellemetlen érzés. Ezt az izomfájdalmat számos név említi a szakirodalomban, beleértve a coccygodynia-t, a levator görcs szindrómát, a levator ani-szindrómát, a spasztikus medencefenék szindrómát, a diafragma medence spastica-t és a medencefenék feszültségét myalgia.2,3,4,5,6 ezek a kifejezések egy hasonló tünetcsoportra és klinikai eredményekre utalnak., A szerzők inkább a “medencefenék feszültsége myalgia” (PFTM) kifejezést részesítik előnyben, mivel úgy tűnik, hogy a legpontosabban leírja a szindrómát.
Epidemiológia
a PFTM gyakrabban érinti a nőket, mint a férfiakat, és a betegek gyakran az élet negyedik-hatodik évtizedében vannak.2,3,6 több mint 5,000 18-50 éves nők körében végzett felmérésben Mathias et al megállapította, hogy 14.7% – uk krónikus medencefájdalomról számolt be (hat hónapnál hosszabb ideig tartó) az elmúlt három hónapban.1 ezenkívül Drossman et al arról számolt be, hogy a felmérésben részt vevő emberek 6, 6% – ánál a “levator-szindróma” – nak megfelelő tünetek jelentkeztek.,”7
patofiziológia
míg a PFTM etiológiája ismeretlen, úgy gondolják, hogy a medencefenék izomgörcse kulcsszerepet játszik, bár nincs EMG tanulmány, amely ezt határozottan mutatja. Hipotézisek közé urogenitális gyulladás, rossz testtartás, rektális rendellenességek, pudendalis ideg beszorulás, trauma, reakció kismedencei szerv betegség, műtét utáni hegesedés, központi fájdalom szenzibilizáció, és pszichológiai tényezők, amelyek hozzájárulnak a PFTM.,
“Tünetek gyakran homályos, nehéz megtalálni, de a betegek klasszikusan panaszkodnak, fájdalom, nyomás, vagy kellemetlen érzés a végbél, medence, keresztcsont, vagy farkcsont. A tünetek általában hónapokig vagy évekig vannak jelen a diagnózis idején.6”
Klinikai eredmények
a Tünetek gyakran homályos, nehéz megtalálni, de a betegek klasszikusan panaszkodnak, fájdalom, nyomás, vagy kellemetlen érzés a végbél, medence, keresztcsont, vagy farkcsont. A tünetek általában hónapokig vagy évekig vannak jelen a diagnózis idején.,6 egyéb panaszok közé tartozik a nehéznek érzi a medence, derékfájás, comb fájdalom, dyspareunia. A betegek észre, hogy a tünetek rosszabb a hosszan tartó ülés, a fizikai aktivitás, a székletürítés, menstruáció, vagy pszichológiai vagy általános fizikai feszültséget. Egyes kutatók megjegyezték,hogy a bal oldalt ismeretlen okok miatt gyakrabban érinti.3 a fizikális vizsgálat, a betegek extrém izom érzékenység egy vagy több medencefenék izmok (ileococcygeus, pubococcygeus, puborectalis, coccygeus) során digitális rektális és/vagy hüvelyi vizsgálat., A vizsgáztatónak meg kell próbálnia mindkét izmot kétoldalúan tapintani a teljes vizsga érdekében. Míg a legtöbb beteg fogja találni digitális rektális vizsgálat kényelmetlen, a kellemetlen kell reprodukálni a beteg fájdalmát, és gyakran elég feltűnő. Hangsúlyozni kell, hogy a pftm a kizárás diagnózisa, amelyet csak nőgyógyászati, urogenitális, gasztrointesztinális, fertőző és neurológiai okok kizárása után végeztek.,
esettanulmány
Egy 55 éves nő, bemutatta, hogy a sürgősségi osztály egy-két héten történelem romló sacrococcygeal terület fájdalom sugárzik a fenekére, túlnyomórészt a bal oldalon. A fájdalom fokozatosan súlyosbodott, 10 — es skálán 6-nak minősítették-még a tervezett oxikodon szedése közben is. A fájdalom rosszabb volt fekvő fekvő fekvő, javult álló. Korábbi kórtörténetében a méhnyak IIB laphámsejtes karcinómája szerepelt, és két évvel ezelőtt sugárkezelést és kemoterápiás kezelést kapott., A nőt kórházba szállították, és egy fentanil-PCA és fentanil tapasz segítségével kezdték meg a fájdalomcsillapítást, de továbbra is jelentős fájdalmai voltak. A diazepámot ezután mérsékelt, bár rövid távú fájdalomcsillapítással adták. Nőgyógyászati és gasztroenterológiai vizsgálatokat is végeztek, de a vizsgálat során nem találtak fájdalomforrást. A neurológiai vizsgálat normális volt. A munka része volt a medence MRI-je, a csontvizsgálat, a rugalmas sigmoidoszkópia, a pap kenet, a vizeletvizsgálat/vizeletkultúra, valamint a transzvaginális kismedencei ultrahang. Ezen vizsgálatok egyike sem azonosított forrást a beteg fájdalmára., Ezt követően az egyik szerző (sz. A beteg vizsgálata figyelemre méltó volt az enyhe bal sacroiliacalis ízületi fájdalom tapintással, rendkívül súlyos fájdalom a rektális vizsgálat során a bal pubococcygeal izom tapintásával. A beteg azt állította, hogy ez reprodukálta a fájdalmat, és a diagnózis a medencefenék feszültség myalgia készült. Megkezdődött az EMG biofeedback relaxációból, felületes hőségből, myofascial felszabadulásból, TENS unit trialból, neuro-izom újraképzésből és testtartásból álló fizikoterápia., A kezelés első három napján a beteg képes volt abbahagyni a fentanil-PCA és a fentanil tapaszt, és orális fájdalomcsillapítókkal szállították ki a kórházból. Folytatta a járóbeteg fizikoterápiás kezelések fokozatosan növekvő időközönként ülések között, és továbbra is kiváló megkönnyebbülés során három hónap.
kezelési módok
a PFTM kezelése gyakran meglehetősen nehéz, számos kezelés mérsékelt sikert mutat. A pftm kezelése az irodalomban meglehetősen változatos volt., Kombinált megközelítés több egyidejű formája a kezelés úgy tűnik, hogy a legtöbb jótékony ezeknél a betegeknél, valamint a következők lehetnek:
- Masszázs
- Gyógyszert
- nagyfeszültségű electrogalvanic stimuláció (HVGS)
- Biofeedback
- Rövid Hullám Diathermy
- Injekciók
- Egyéb (relaxációs terápiák, kognitív viselkedésterápia, ultrahang, sitz fürdő, testtartás képzés, hidroterápia, erősítő gyakorlatok, TÍZ egység)
A vita minden, a fenti szabályok követi.,
masszázs
Thiele először a levator ani és a coccygeus izmok izomgörcsét írta le medencefájdalom forrásaként.2 ezt a “coccygodynia”-nak nevezte, annak ellenére, hogy megjegyezte, hogy a coccyx nem érzékeny a tapintásra. Ezeket a betegeket az érintett izmok transzrektális masszázsával kezelte a megfelelő ülő testtartással együtt. A masszázst naponta öt vagy hat napig végezték, majd minden második napon egy hétig vagy tíz napig, majd fokozatos elválasztással. A masszázs annyi nyomást gyakorolt, amennyit a beteg elviselt a medencefenék izmainak rostjai mentén., A medence mindkét oldalát 10-15 alkalommal masszírozták egy munkamenet során. Egy 324 beteg bevonásával végzett vizsgálatban 62% – uk számolt be arról, hogy csak masszázs esetén volt sikeres eredmény. A masszázsra vonatkozó egyedi vizsgálatok hiányoznak. Sinaki retrospektív tanulmányában a “Thiele’ s massage ” a tünetek legalább enyhe javulását eredményezte a 83 beteg közül 76-ban, bár számos más kezelést is alkalmaztak ezeknél a betegeknél.6
farmakológia
a medencefenék feszültségének myalgia kezelésére gyakran alkalmaztak fájdalomcsillapítókat és izomlazítókat., Fájdalomcsillapítók enyhíthetik a fájdalmat, de nem foglalkoznak a mögöttes rendellenesség. A diazepámot gyakran használják, de a javulás átmeneti. Egy retrospektív vizsgálatban a diazepam a betegek 40% – ánál volt hasznos.6
nagyfeszültségű Elektrogalvanikus stimuláció
nagyfeszültségű elektrogalvanikus stimuláció (HVGS) több vizsgálatot használt a medencefenék feszültségének myalgia kezelésére. Egy intra-Anális szondát helyeznek be az izmokba görcsben. A legtöbb tanulmány szerint a feszültség növelése 150-400 voltos célig tolerálható., A kezelés időtartama és gyakorisága változó. A HVGS mellékhatásai ritkák. A HVGS-szel történő fájdalomcsillapítás pontos mechanizmusa nem ismert. Feltételezték, hogy a medencefenék izomzatának tartós összehúzódása fáradtságot és görcs enyhülést eredményez.8
1982-ben Sohn et al volt az első, aki leírta a nagyfeszültségű elektrogalvanikus stimuláció alkalmazását medencefenék feszültségű myalgiában szenvedő betegeknél.8 a feszültség adagolására egy intra-analális szondát használtunk, amely 0-tól kezdve fokozatosan növekedett, ahogy a beteg elviselte. A legtöbb beteg körülbelül 250-350 V-ot tolerált., A 72 beteget naponta egy órán keresztül kezelték, összesen háromszor 3-10 napos időszak alatt. Ennek a kezelésnek a teljes sikerességi aránya 90% volt a követés után (6-30 hónappal a kezelés után), bár 15 ilyen beteg esetében további kezelésre volt szükség.
Nicosia és Abcarian kiváló eredményeket értek el a HVG-kkel kapcsolatban, és úgy érezték, hogy a 45 betegen végzett vizsgálat után ez volt a választott kezelés.9 kétnaponta 15-30 percig kezelték a betegeket legfeljebb kilenc kezelésért, és a kezelések befejezésekor több mint 90% – os sikerességi arányról számoltak be.,
két további vizsgálat sikeresnek bizonyult a HVG-kkel kapcsolatban, bár a követési időszakok rövid vagy ismeretlenek voltak.10,11 a későbbi vizsgálatok azonban nem mutatták ki a HVGS hosszú távú előnyeit. Billingham et al tanulmányában a betegek 60% – a jó vagy kiváló választ kapott közvetlenül az utolsó kezelés után, de heteken-hónapokon belül ez 40% – ra csökkent.12 Hull et al egy 52 betegen végzett vizsgálatban arról számolt be, hogy 57%-uk nem enyhült a 28 hónapos átlagos követés után.,13 ezenkívül a Ger et al arról számolt be, hogy az elektrogalvanikus stimuláció befejezését követő átlagosan 15 hónap elteltével a “levator görcsben” szenvedő betegek 61% – ának rossz eredményei voltak.14
Biofeedback
a biofeedback használata a PFTM esetében gyakori, a szakirodalomban különböző eredményeket jelentettek. Úgy gondolják, hogy a Biofeedback előnyös a PFTM-ben, ha megtanítja a betegeket, hogyan kell megfelelően ellazítani a medencefenék izomzatát. Grimaud et al 1991-ben lenyűgöző eredményeket jelentett egy 12 krónikus idiopátiás Anális fájdalomban szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban.,15 a biofeedback-et egy anális szondával végezték el egy 30 perces kezelési időszak alatt. A betegek heti üléseket kaptak a fájdalom eltűnéséig, majd havi kezeléseket három hónapig, majd háromhavonta egyszer üléseket. A fájdalom átlagosan 8 hét elteltével enyhült (tartomány: 5-13 hét). A nyomon követés átlagosan 16 hónap után a fájdalomcsillapítás 12 beteg közül 11-ben maradt fenn.
Heah et al jelentett 1997-ben 16 beteg ” levator-szindróma.”16 minden betegnél” krónikus anális fájdalom ” volt (átlagos időtartam 32.,5 hónap), amelyet digitális rektális vizsgálattal reprodukáltak. A vizsgálat kezdetén minden beteg NSAID-ot szedett, és a medián fájdalom pontszám 10-ből 8 volt. A Biofeedback-et rektális ballonnal és anális nyomásátalakítóval végezték heti egy órában, négy héten keresztül. A biofeedback szekciók befejezése után a medián fájdalom pontszám 10-ből 2 volt, és 16 beteg közül csak 2 szedte a NSAID-okat. A 12,8 hónapos átlagos követés során nem találtak a fájdalom romlását.
Gilliland et al eltérő eredményeket ért el a biofeedback használatával a kezelhetetlen rektális fájdalom esetén.,Retrospektív vizsgálatukban a betegek mindössze 35% – a számolt be a tünetek javulásáról. A betegek többsége azonban a protokoll befejezése előtt abbahagyta a kezelést, amint azt a tanúsított biofeedback terapeuta határozza meg. Azoknál a betegeknél, akik a terapeuta megelégedésére teljesítették a protokollt, 86% – kal javultak.
Ger et al rossz eredményeket jelentett a “levator görcsben szenvedő betegek biofeedback kezelésével.”14 egy hitelesített biofeedback terapeuta legalább hat alkalommal hetente 30-60 percig 14 beteget kezelt. Az eredményeket a betegek 50% – ában “szegénynek” minősítették.,
további vizsgálatok jó sikert értek el a nem invazív biofeedback alkalmazásával felületi elektródák EMG felvételhez. Clemens et al használt nem invazív biofeedback részeként a kezelés a férfiak krónikus kismedencei fájdalom.18 egy 12 hetes, kéthetes program után a vizuális analóg skála fájdalompontszámainak javulását jelentették 10-ből 5-ről 10-re.
rövidhullámú diatermia
a rövidhullámú diatermiát több központban alkalmazzák PFTM-ben szenvedő betegek számára. Nagyfrekvenciás elektromágneses energiát alkalmaz, ami a szövetek mély fűtését eredményezi., A rövidhullámú diatermia hatékonyan melegít egy viszonylag nagy területet rövid idő alatt. Ez a fűtés megkönnyíti a relaxációt, csökkenti a görcsöt, javítja a fájdalmat.
Sinaki et al megjelent az egyetlen tanulmány a rövidhullámú diatermia a PFTM. Ebben a retrospektív vizsgálatban 94 betegből 86-an kaptak rektális vagy tekercses diatermiát.6 bár összességében jó eredményeket jelentettek, a betegek mindegyike többféle kezelést kapott, ezért nehéz meghatározni a rövidhullámú diatermia inkrementális előnyeit.,
injekciókat
a szteroidok és / vagy anesztetikumok helyi injekcióit minimális tartós hatás mellett alkalmazták. Ger et al epidurális caudalis blokkokat adott Xilokainnal és Depo-Medrol-lal 11, krónikus rektális fájdalomban szenvedő betegnél.A betegek közül 14 kilencnek volt némi kezdeti javulása, de csak kettőnek volt hosszú távú sikere.
A Botulinum toxin előnyös lehet PFTM-ben szenvedő betegeknél. Gátolja az acetilkolin preszinaptikus felszabadulását a neuromuszkuláris csomópontban, ami csökkent izomgörcsöt eredményez., Ez a hatásmechanizmus előnyös lehet A PFTM-ben, mivel a kezelés célja a medencefenék izmainak lazítása. A minőségi eredményvizsgálatokat azonban be kell fejezni.
Egyéb
Több más kezelést is alkalmaztak a pftm-hez, beleértve a relaxációs terápiákat, a kognitív viselkedésterápiát, az ultrahangot, a sitz fürdőket, a testtartást, a hidroterápiát, az erősítő gyakorlatokat és a TENS egységeket. Ezeknek a kezeléseknek az eredményei változatosak, és kevés adat áll rendelkezésre hatékonyságuk alátámasztására vagy megcáfolására.,
multidiszciplináris megközelítés
a kezelés multidiszciplináris megközelítése valószínűleg a legkedvezőbb a PFTM-ben szenvedő betegeknél. Ez gyakran magában foglalja a gyógytornász, orvos(k), bél/húgyhólyag nővér, pszichológus, stb .. A megnyugtatás fontos, miután más diagnózisokat kizártak, mivel sok beteg hónapokig vagy évekig szenvedett tünetekkel diagnózis nélkül.,
a szerzők tercier referral center-jében a pftm-mel a fizikai Orvostudományi és rehabilitációs osztályra hivatkozott betegeket a következők kombinációjával kezelik: rövidhullámú diatermia, EMG által támogatott biofeedback, relaxációs tréning, masszázs, testtartás edzés, valamint hát/hasi erősítés. A betegek gyakori terápiát kapnak (naponta kétszer egy hétig), hangsúlyt fektetve a görcs csökkentésére, a relaxáció növelésére, valamint a medencefenék izmainak önkontrolljára., Otthoni programot hoznak létre a terápiás gyakoriság meglehetősen gyors csökkenésével, bár későbbi frissítési munkamenetekre lehet szükség. Ez a kezelési séma jól működik sok a szerzők betegek, azonban a hivatalos klinikai eredmények és a hosszú távú nyomon követés nem végeztek a mai napig.
összefoglaló
a medencefenék feszültsége a myalgia a kizárás myofascial diagnózisa a szerves betegség kizárása után. A diagnózis szükséges jellemzője a medencefenék izmainak finom érzékenysége a rektális vizsgálat során, amely reprodukálja a beteg tüneteit., A kezelésnek multidiszciplinárisnak kell lennie a medencefenék izmainak relaxációs képzésével. A kezelés egyetlen formája sem általánosan sikeres, ezért gyakori vagy ismétlődő kezelésekre általában szükség van ehhez a krónikus állapothoz.