absztrakt
egy 70 éves férfi az osteoarthritis elektív teljes térdpótlásán ment keresztül. A műtét utáni hat hétben a protézis jól működött, és tünetmentes volt. Négy hónappal a műtét után újra ellátta a klinikát, miután súlyosbodó fájdalmat okozott a térd oldalirányú aspektusában, de a funkció vagy az ízület merevsége elvesztése nélkül. Ezt követően artroszkópiát végzett, ahol az oldalsó ereszcsatorna szinoviális redőit eltávolították, és teljes mértékben enyhítették a tüneteit., Ez a fájdalom szokatlan oka a teljes térdpótlás után, amelyről korábban nem számoltak be.
1. Bevezetés
a teljes térdpótlás (TKR) egyre gyakoribb kezelés az ízületi gyulladásban szenvedő betegek számára. Az Egyesült Királyságban évente több mint 70 000 ilyen eljárást hajtanak végre. A TKR-t követő fájdalom különböző kórképeknek tudható be, beleértve a lazítást, a fertőzést, az összetevő rosszindulatát, a nem megfelelő lágyszöveti egyensúlyozást , az arthrofibrosist és a lágyszöveti behatolást., A fájdalom okának diagnosztizálása ezért alapos klinikai értékelést és megfelelő vizsgálatok elvégzését igényli. Korábban beszámoltak az intercondylar és patellofemoralis ízület lágyszöveti behatolása miatti fájdalomról. Tudomásunk szerint az oldalsó ereszcsatorna behatolásából eredő tüneteket nem jelentették a szakirodalomban.
2. Case Presentation
egy 70 éves férfi az ortopédiai klinikára mutatta be, 18 hónapos bal térdfájdalmával, elsősorban az ízület középső részén., Éjszakai fájdalmat, nyugalmi fájdalmat tapasztalt, és egyre nehezebben mozgott. Három évvel korábban sikeres jobb oldali teljes térdpótláson ment keresztül. Klinikailag a térde öt fokos rögzített varus-igazításban volt, a mozgás tartománya 0-100 fok volt, fájdalommal a hajlítás határán. Volt mediális és laterális ízületi érzékenység, de a vizsgálat során más jelentős eredmény nem volt. A röntgenfelvételek súlyos degeneratív változásokat mutattak mindhárom rekeszben.,
három hónappal az első bemutatását követően a beteg egy Genesis II Posterior-stabilizált protézissel (Smith & A műtét során nem észleltek szinoviális plicae-t, és nem volt bizonyíték arra sem, hogy az ízületben felesleges hegszövet lenne. Hat héttel a műtét után fájdalommentes volt, és mozgásképtelenné vált; a mozgás tartománya 0-110 fokos hajlítás volt. Négy hónappal az operáció után visszatért a klinikára, panaszkodva a bal térd külső oldalán fellépő kellemetlenségekre., Ezt Helyi, nem szteroid gyulladáscsökkentő szer (NSAID) géllel és fizioterápiás kezeléssel kezelték. A felülvizsgálat két hónappal később, a fájdalom súlyosbodott, hogy a háziorvos megkezdte amitriptilin mint fájdalomcsillapítás. Továbbra is panaszkodott a térd külső részén jelentkező fájdalomra, különösen a testsúlyra, időnként a lábra sugárzott, a legsúlyosabb pedig a térd kiegyenesítésére. A vizsgálat során a tibialis fennsík oldalirányú aspektusa felett gyengédség volt, de nem a fibularis fej vagy a peroneális ideg körül., 0-120 fokos mozgási tartománya volt. Disztálisan nem volt motoros vagy szenzoros hiány, és a protézis röntgenfelvételei kielégítőek voltak (1.ábra). A gyulladásos markerek nem mutattak semmilyen fertőzést (CRP 1 és ESR 5). A térdhosszabbítás fájdalmának egyértelmű mechanikai tünete miatt úgy gondolták, hogy az ízület laterális részében lágyszövet ütközhet. A beteg a kezdeti műtét után nyolc hónappal artroszkópiát kapott., Az artroszkópos vizsgálat során az oldalsó ereszcsatornában rostos szövetek voltak (2. ábra). Ezek arthroscopically (3.ábra) és a térd lavaged voltak. A felülvizsgálatot követő tíz napon belül a beteg teljesen tünetmentes volt. Legkésőbb tizenkét hónappal az arthroscopy után fájdalommentes maradt, 0-130 fokos mozgási tartománya volt, funkcionális korlátai nem voltak.
Artroszkópos megtekintése az oldalsó csatornában következő debridement.
3. Vita
a Fájdalom következő térdprotetika abból adódhat, többféle oka lehet, beleértve a lazítás, fertőzés, alkatrész malposition, a nem megfelelő lágy szövetek kiegyensúlyozó, arthrofibrosis, puha szövet összeütközés. Az alapos kórtörténet és vizsgálat, valamint a vonatkozó radiológiai és laboratóriumi vizsgálatok a legtöbb okot azonosítják .,
Arthrofibrosisról a TKR-t követően a betegek mintegy 10% – ánál számoltak be, és túlzott hegesedés jellemzi, ami az ízület fájdalmas merevségéhez vezet. Míg az arthrofibrosis az ízület mozgási tartományának csökkenését okozza, a lágyszövet ütközése általában nem okoz ízületi merevséget, és klasszikusan csak egy meghatározott mozgástartományon keresztül tüneti, attól függően, hogy hol fordul elő az ütközés. A TKR-t követő fájdalmat okozó patellofemorális ízületben korábban lágyszöveti behatolásról számoltak be., A Fabellar impingement szintén ritka oka az ilyen fájdalomnak . Ez az eset azt mutatja, hogy a TKR-t követő lágyszöveti behatolásból eredő fájdalom adott helyen és oka van, amelyről tudomásunk szerint korábban nem számoltak be.
a fájdalom a leggyakoribb indikáció az ízületi artroplasztika folytatására, és az esetek többségében a műtét enyhíti a betegek tüneteit. Időnként a betegek panaszkodnak a posztoperatív fájdalomra, amely lehet, hogy nem ugyanaz, mint amit korábban tapasztaltak. Gyakran nincs ok a fájdalomra, általában az idő múlásával javul ., A betegek egy kis csoportjában a fájdalmat a hegszövetek behatolása okozhatja,ezért a sebészeti kivágás valószínűleg gyógyító. Az ilyen betegek azonosítása gondos és alapos klinikai értékelést igényel a műtétre vonatkozó döntés meghozatala előtt.
a Hirsh és Sallis által jelentett intercondylar notch lágyszöveti impingement három esetben minden betegnél eltérő jellegű fájdalom alakult ki a preoperatív fájdalomtól 2-6 hónappal az artroplasztika után. Mindegyik panaszkodott súlyosbodó fájdalom kiterjesztése, valamint volt egy fájdalmas ív ellenállt kiterjesztése., A pettine és Bryan és Thorpe et al által jelentett, a patellofemoralis ízületen belüli lágyszövet-károsodás és/vagy-megkötés esetei. hasonló volt a tünetmentes időszak 5-24 hónap, illetve 3-9 hónap. Mindegyik eset a fájdalom határozott mechanikai tüneteit is leírta egy adott mozgásfázis során, miközben nem tapasztal jelentős ízületi merevséget. Minden esetben sikertelen volt a konzervatív kezelés fájdalomcsillapítással és fizioterápiával., Hasonlóképpen, a jelenlegi esetben a páciens négy hónappal az ízületi csere után fájdalmat okozott, amely mind a helyszínen, mind a természetben különbözött a preoperatív fájdalomtól. A térd meghosszabbításakor a legsúlyosabb fájdalmat tapasztalta, némi hajlítással. A konzervatív vezetés nem enyhítette tüneteit, ezért döntöttek az arthroscopia folytatásáról.,
Mi ezért javaslom figyelembe artroszkópos értékelése fájdalmas teljes térdprotézisek azok a betegek, akik egy késői új fájdalom, műtét után, tisztán mechanikus tünetek nem segített a konzervatív kezelés, s akiben másik lehetséges diagnózisok, például fertőzés, lazítás, malalignment, illetve instabilitás volna kizárni.
4. Következtetés
a betegek általában fájdalmat jelentenek a teljes térdpótlás után., Mikor a leggyakoribb oka a fájdalom is zárták ki, konzervatív intézkedések nem jártak sikerrel, a beteg továbbra is fájdalmat a mechanikus jellegű, akkor a lágy szövetek összeütközés kell tekinteni, mint egy lehetséges etiológiája, illetve artroszkópia figyelembe kell venni, hogy engedélyezze a diagnózis kimetszés, a kiváltó szövet.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.