2013 JEMS Játékok
2013 Márciusában, egy beteg szenved vérzéses sokk lesz az áldozatok között sikerült a JEMS Játékok klinikai verseny az EMS Ma Konferencia & Kiállítás., Ez az átfogó klinikai cikk segíti a résztvevő csapatokat, résztvevőket és olvasókat ennek a komplex orvosi eseménynek a megértésében, amelyet az EMS (CECBEMS) továbbképzési Koordinációs Bizottsága Akkreditált 1 órás továbbképzési hitelre.
csak korlátozott ideig, a cikk olvasói CE-hitelt kaphatnak a Laerdal Medical Corp. jóvoltából. JEMS.com/Discover-Simulation aki regisztrál a promóciós kód JEMSOctCE (nem ESET érzékeny) kap CE hitel ingyenes.,
továbbá, a JEMS Games alapító szponzora, Laerdal egy speciális “Discover Simulation” eszközkészletet biztosít minden olyan személy számára, aki részt vesz a JEMS Games döntőjében 2013.március 8-án. Az eszközkészlet kulcsrakész megoldást kínál a JEMS játékokban bemutatott szimulációk kidolgozására, megkönnyítve ezzel a szimulációs képzést.
további információkért látogasson el jems.com/Discover-Simulation.
tanulási célok
>> a kardiovaszkuláris rendszer főbb anatómiai összetevőinek azonosítása.,
>> írja le a vérnyomás élettani összetevőit.
>> különbséget tenni a kompenzált, kompenzálatlan és visszafordíthatatlan sokk között.
>> használjon átfogó értékelést a sokkban szenvedő beteg kezelési tervének megfogalmazásához.
key Terms
hemorrhagiás sokk: a jelentős mennyiségű vér hirtelen és gyors elvesztésével járó sokk, amelyet gyakran súlyos traumás sérülések okoznak., Ez nem megfelelő perfúziót eredményez a sejtfunkció metabolikus igényeinek kielégítésére.
kompenzált sokk: a korai sokk kategóriája, míg a test még mindig képes kompenzálni a hiányt a perfúzió három területének egy vagy több területén.
kompenzálatlan sokk: olyan sokk kategóriája, amely akkor következik be, amikor a kompenzációs mechanizmusok meghibásodnak, és a beteg állapota romlik.
visszafordíthatatlan sokk: a sokk végső kategóriája, amely a beteg halálához vezet,mert nem fordítható meg.,
csonka sérülés: a mellkasra, a hasra vagy a medencére vonatkozó sérülések, ahol a vérzést nehéz lehet kimutatni és ellenőrizni a kórház előtti szolgáltatók számára.
Eset Bemutatása
egy hideg, esős este volt, a legénység Megmentésére 4 rángatni, hogy a figyelmet egy diszpécser bejelentem, “Reagál egy lövöldözés Utca 7. Fő.””A vezető mentős elismeri a címet, mint egy olyan helyen, egy olyan közösségben,ahol régóta erőszakos bűncselekmények vannak. A helyi rendőrség már biztosította a helyszínt., A mentők kiérkezése után egy fiatal férfi látható lőtt sebbel (GSW) a jobb hasába feküdt egy vértócsában.
tudatában van, de lassan reagál a kihallgatásra. A legénység gyorsan felméri a légutakat, a légzést és a keringést. Bár a bőre hűvös tapintású, tapintható radiális impulzusa van. Nagy áramlású oxigént alkalmaznak, miközben további értékelést végeznek. Az egyik személyzet tagja gyorsan elvégzi a gyors fej-to-toe vizsga felfedezni egy második gsw a bal elülső comb, amely aktívan vérzik élénkvörös vér., A mentőszolgálat azonnal egy érszorítót helyez a sebbe, és gyorsan leállítja a vérzést.
Ha a legénység tekercs a beteg, hogy felmérje a hátsó felületen, és őt hordágyon, megjegyzik, egy nyílt seb, csak oldalsó, hogy a gerinc kb. az a szint, a nyolcadik borda a jobb törzs hátsó részén. A kimeneti seb körülbelül egynegyed méretű. Az életjelek között szerepel a 108/74-es vérnyomás, a 30-as légzésszám és a 128 ütés / perc pulzusszám (bpm), a Glasgow-i kóma skálája 14-es, és össze van zavarodva az idő és a hely miatt.,
a mentő belsejében a beteget gyorsan újraértékelik. A vezető orvos gyorsan elhelyez két perifériás IV-vonalat, miközben az egység úton van a kórházba. A 15 perces utazás során a beteg gyorsan romlik. A vérnyomása 74/50-re csökken, a pulzusa 144-re emelkedik, a légzése pedig 38. A lehetséges feszítő pneumothorax gyanúja miatt az orvos egy 14-es méretű katétert helyez a beteg mellkasába,és levegő rohan. A vezető orvos ezután 500 cc bolust ad be normál sóoldattal., A beteg légzési sebessége és pulzusa azonnal csökken, vérnyomása pedig 95/50-re javul. A vezető orvos rövid rádiójelentést ad a kórháznak, majd nem sokkal később megérkezik, miután stabilizálta ezt a kritikus beteget.
belső vagy külső vérzésben szenvedő betegeknél fennáll a sokk kialakulásának veszélye. Bizonyos esetekben, mint például a fent bemutatott, a sokk kezdete gyors lesz. Az EMS szolgáltatóknak képesnek kell lenniük arra, hogy megjósolják, hogy sokk fog bekövetkezni, mielőtt felfedezik a fémjelzőjeleket., Ez a cikk a sokk kialakulásának kockázatának meghatározásával, a sokk észlelésével, amikor jelen van, valamint a betegek eredményeinek javítására irányuló gyors értékelések és beavatkozások biztosításával kapcsolatos kulcsfontosságú szempontokat tárgyalja.
anatómia &fiziológia
a szervezet anatómiai jellemzők és fiziológiai mechanizmusok sorozatán keresztül teljesíti metabolikus igényeit. A vérzés és a sokk összefüggésében az EMS szolgáltatónak tisztában kell lennie a kardiovaszkuláris rendszer anatómiájával és fiziológiájával., Ugyanilyen fontos megérteni, hogy a rendszer hogyan próbálja kompenzálni a sérülés idején.
a szív
a szív a szív-érrendszer középpontjában áll. Ez egy négykamrás szerv, amelynek folyamatosan pumpálnia kell a vért a tüdőbe és a test egészébe. A vér a két felső kamrában, az atria néven ismert. Az alsó kamrák kamrák néven ismertek. A jobb pitvar vérét az alsóbbrendű és felsőbbrendű vena cava kapja., A vért ezután a tricuspid szelepen keresztül a jobb kamrába pumpálják, amely ezután a tüdőszelepen keresztül vért bocsát ki a pulmonalis artériába,ahol a tüdőbe szállítják oxigénnel. A” friss ” vér a tüdővénákon keresztül tér vissza a bal pitvarba.
ezután áthalad a mitrális szelepen a bal kamrába, amelyet a szív nagynyomású oldalának tekintünk. A vér a bal kamrából az aortabillentyűn keresztül az aortába kerül. Ezután az egész testben eloszlik.,
véreloszlás &összetétel
a szervezet vérelosztási rendszere magában foglalja az összes eret. Az artériák, a pulmonalis artéria kivételével, erősen oxigénezett vért szállítanak a szervezetben. Ezek az edények viszonylag vastagok, három rétegből állnak: a tunika intima( legbelső réteg), a tunika média (Középső Réteg), valamint a tunika adventitia (legkülső réteg).
az artériák elágaznak, hogy kisebb hajókká váljanak, úgynevezett arteriolák., Ezek a kisebb erek vért hoznak a kapillárisokba, amelyek apró, vékony falú edények, amelyek lehetővé teszik az oxigén és a tápanyagok diffúzióját a test sejtjeinek javára. A hulladéktermékeket ezután a sejtekből a kapillárisok vénás oldalára diffundálják. A kisebb hajók, úgynevezett venulák, hordozzák ezt a vért a vénákba. A vénás vér alacsonyabb az oxigénben, de nem mentes tőle. A vénák végül csatlakoznak a vena cava-hoz, hogy a vér a szívbe kerüljön a ciklus következő hurokjához.
a vér mind folyadékból, mind formált elemekből áll., A folyadékot plazmának nevezik, amely fontos fehérjéket tartalmaz, beleértve a kritikus véralvadási faktorokat is. A képződött elemek közé tartoznak a vörösvértestek (eritrociták), a fehérvérsejtek (leukociták) és a vérlemezkék. A leukociták a fertőzések leküzdésére szolgálnak. Azonban sokkal fontosabb, hogy megtudjuk, összefüggésben a vérzés és sokk a vörösvértestek és a vérlemezkék.
amikor a rendszer megfelelően működik, a szervezet sejtjei, szövetei és szervei megfelelően perfundálódnak., A perfúzió egy bonyolult folyamat, amelyet le lehet egyszerűsíteni erre a kritikus pontra: ahhoz, hogy a sejtek megfelelően működjenek, megfelelő oxigén-és tápanyagáramra van szükségük, valamint a káros hulladéktermékek kiküszöbölésének szükségességére. A perfúzió akkor valósul meg, amikor a szív, az erek és a vér harmóniában működik. Így a szívnek működnie kell,az ereknek megfelelő hangzással (ellenállással) kell rendelkezniük, megfelelő mennyiségű vérnek kell lennie. Az EMS szolgáltatók nagyjából mérik a perfúziót a vérnyomás értékelésével., Matematikailag a vérnyomás a pulzusszám szorzata a stroke térfogatával szorozva a perifériás vaszkuláris rezisztenciával.
a pulzusszámnak megfelelőnek kell lennie a megfelelő véráramlás biztosításához. Az átlagos felnőtt pulzusszám nyugalmi állapotban 60-100 bpm között van. A pulzusszám jelentős csökkenése vagy növekedése közvetlen hatással van a perfúzióra.
a Stroke térfogata az egyes kamrákból minden ütéssel szivattyúzott vér térfogata, amely általában 70 mL Az átlagos felnőtt férfi esetében., A Stroke térfogatát olyan tényezők csökkenthetik, mint a megnövekedett ellenállás, A szív vagy a szelepek nem megfelelő működése, valamint a nem megfelelő vérmennyiség.
a perifériás vaszkuláris rezisztencia az erek tónusa. Mivel a testünknek folyamatosan küzdenie kell a gravitációs erőkkel, és pumpálnia kell a vért az egész testben, az edényeknek bizonyos nyomásra vagy “szorításra” van szükségük.””Ha az összes edényed kitágulna, a vérnyomása zuhanna, ahogy a vér összegyűlik azokon a területeken, ahol a gravitáció húzta., Tehát a perifériás erek fenntartják ezt a hangot annak érdekében, hogy kiegyenlítsék a helyzetváltozások (gravitáció) hatásait, és “finomhangolják” a vérnyomást másodpercről másodpercre.
normál körülmények között az egész rendszer együtt működik annak biztosítása érdekében, hogy a vér minden szervbe, szövetbe és sejtbe áramoljon. Amikor a test veszélybe került, például amikor a lőtt sebből vérzés következik be, megpróbálja kompenzálni a csökkentéseket.,
például, ha a vérnyomás csökken, a szív gyorsabban és nagyobb erővel pumpál, és az edények összehúzódnak és átirányítják a vért a perifériás területekről a magba annak érdekében, hogy megőrizzék a létfontosságú szerveket. Ezért a kórház előtti gondozóknak figyelembe kell venniük minden olyan tényezőt, amely csökkentené a vér általános áramlását, mivel azok a pulzusszámra, a stroke térfogatára és a perifériás vaszkuláris rezisztenciára vonatkoznak.
ha külső vagy belső vérzés van jelen, a stroke térfogatát nyilvánvalóan befolyásolja az elveszett vér miatt., Ha a betegnek gyors a pulzusa, akkor a térfogatnak és az ellenállásnak növekednie kell ahhoz, hogy” kompenzálja ” a változást. Ha az erekben nincs megfelelő hang, a pulzusszámnak növekednie kell, ahogy a összehúzódások ereje is. Fontos megérteni a pulzusszám (HR), a stroke térfogat (SV) és a perifériás vaszkuláris rezisztencia (PVR) összekapcsolódását.
patofiziológia
egyszerűen kijelentve, a sokk a nem megfelelő perfúzió állapota. Hemorrhagiás sokk akkor fordul elő,amikor az akut vérveszteség következtében a sejtek negatívan hatnak, mert nem megfelelőek., Ezért nem kapnak megfelelő oxigénellátást vagy a hulladékok eltávolítását.
háromféle sokk létezik: kompenzált, kompenzálatlan és visszafordíthatatlan. A prehospital szolgáltatónak a legnagyobb hatása lehet, ha a sokkot meg lehet akadályozni a vérveszteség megelőzésével. Ha ez nem lehetséges a Szolgáltató ellenőrzésén kívüli tényezők miatt, akkor a gondozóknak gyorsan kell cselekedniük, hogy a kompenzált sokk ne váljon kompenzálatlan sokkká. Minden erőfeszítést meg kell tenni a visszafordíthatatlan sokk elkerülése érdekében.,
a kompenzált sokk korán jelentkezik, miközben a test még mindig képes kompenzálni a hiányosságot a perfúzió három területe közül egy vagy többben (HR, SV és/vagy PVR). A sokk ezen szakaszának jelei és tünetei közé tartozik a tachycardia és a tachypnea, valamint a hűvös, sápadt és diaphoretikus bőr. A kompenzációs sokk során a beteg vérnyomása normál tartományon belül lehet. A mentális állapot is normális lehet ebben a korai szakaszban.
kompenzálatlan sokk akkor fordul elő, amikor a kompenzációs mechanizmusok meghibásodnak, és a beteg állapota romlik., A kompenzálatlan sokk fémjelzése a vérnyomás csökkenése. Egyéb tünetek közé tartozik a csökkent mentális állapot, tachycardia, tachypnea, szomjúság, csökkent testhőmérséklet és a bőr, hogy hűvös, izzadt, sápadt. Kezeletlen vagy nem megfelelő kezelés esetén a beteg visszafordíthatatlan sokkba kerülhet. Ahogy a neve is sugallja, ez utóbbi sokk-kategória a beteg halálához vezet, mert nem lehet megfordítani.
új fogalmak
most vissza a lőtt áldozatunkhoz. Hogyan lehet megakadályozni a fiziológiás események kaszkádját, amely visszafordíthatatlan sokk állapothoz vezet?, A kulcs elsősorban a sokk megelőzése. EMS szolgáltatók kritikus helyzetben, mert a tetteik az első óra után sérülés, gyakran nevezik az “Arany Óra” ez (illetve a “Platinum 10 Perc” ez) jelentheti a különbséget egy stabil beteg, aki gyorsan alakul ki egy kompenzált aztán visszafordíthatatlan sokk állam, ami a halál.
a traumaközpontok kutatása és az iraki és afganisztáni harctereken szerzett tapasztalatok új megközelítéseket javasoltak mind a sokk elkerülésére, mind kezelésére a kórház előtti környezetben., A végtag sérüléseit a vérzés azonnali ellenőrzésével, nyomáskötéssel vagy tüskével kezelik. A betegek egy hasi sérülés (seb mellkas, a has vagy medence) óvatos, megfontolt folyadék adminisztráció területén minimálisra csökkentheti a vérzés megőrzése kritikus vér mennyisége, ezáltal a beteg jobb esélyt, hogy ez a műtőbe, ahol ilyen belső vérzés lehet közvetlenül szabályozott.
az agresszív és életmentő EMS a lövés áldozatának ellátása a sebeinek gyors, de alapos felmérésével kezdődik., Ehhez a teljes törzs és a végtagok vizualizációja és tapintása szükséges a sebekhez. Ez a beteg ebben a példában egy behatoló sebet mutat be a hasba egy kilépési seb után, körülbelül a nyolcadik bordaszinten, ami felveti a mellkasi sérülés lehetőségét, mint például a feszültség pneumothorax.
a páciensnek a hátsó sebek értékelésére történő gördítése kritikus lépés, amely könnyen kihagyható a lövés áldozata értékelésében. Ebben az esetben ez olyan sebet tárt fel, amely veszélyeztetheti a tüdő-és szívműködést., Ezenkívül a fej-lábujj vizsgálat részeként aktívan vérző comb sebet észlelnek.
ezeknek a sebeknek a kezelése (végtag és törzs) azonnali beavatkozást igényel az orvos részéről a sokk kialakulásának elkerülése, a belső vérzés minimalizálása, valamint a beteg gyors romlása érdekében. A két torzó seb láthatóan nem vérzik, azonban feltételezhető, hogy jelentős belső vérzés lehet.
először is, az EMS szolgáltató azonnal leállítja a combseb gyors vérveszteségét a sebhez közeli tüskék gyors alkalmazásával., Ez a gyors és egyszerű beavatkozás életmentő lehet a sokk kialakulásának megakadályozásával. Az iraki harctéri sérülésekből származó kutatások Közel 25-szeres (96% vs.4%) javulást mutatnak a túlélésben, amikor a vérzést a sokk kezdete előtt a tourniquets vezérelte.
a beteg állapotától és a szállítási időtől függően ezt a tüskét vagy a sürgősségi osztályra (ED) való megérkezésig lehet a helyén hagyni, vagy ha lehetséges, hatékony nyomáskötéssel helyettesíteni.,
Ha egy érszorító maradt a helyén, az EMS szolgáltató a figyelmeztető ED személyzet az érszorítót a helyén van, tehát nem figyelmen kívül hagyni, míg a másik, nyilvánvaló, sebek kezelése. Ha nyomáskötést helyeznek el, akkor a tüskét lazán kell hagyni a helyén, és a combsebet gyakran újra értékeli az EMS szolgáltató a folyamatos vérzés miatt. Ezután, ha a vérzés megismétlődik, a tornyot egyszerűen újra meg lehet húzni.
a combvérzés leállítása után az orvosok két nagy IV-et helyeztek el. Ez évtizedek óta ajánlott gyakorlat a korai traumakezelésben., Bár az ilyen “mentőövek” elhelyezése továbbra is ajánlott a gyógyszerek és a folyadékok hozzáférésének biztosítására, újabb kutatások szerint a csonka sebeknél kevesebb IV folyadék lehet jobb. Súlyos vérzés a hasi seb belső, kontrollálhatatlan az orvos szemben végtagi sérülés, ami jelen a külső vérzés, illetve ellenőrizhető, közvetlen nyomás vagy mindenen.
belső vérzés esetén az orvosnak segítenie kell a szervezet természetes vérrögképződési képességét., A kutatások azt mutatják, hogy ezt a vérrögképződést megzavarja a BP gyors növekedése kristályos IV folyadékokkal, például normál sóoldattal. Ezen túlmenően, a kristályos hígítja a véralvadási faktorok, amelyek kritikusak a kialakulását és megerősítését ezen törékeny vérrögök. A kutatás alapján az új ajánlás az, hogy” ne dobd fel a vérrögöt”, ha túlzott IV folyadékot használunk a területen., A betegek belső vérzés, aki nem kompenzált sokk (a szisztolés VÉRNYOMÁS nagyobb, mint 80-90 mm/Hg, vagy egy radiális pulzus jelen mentation normális), IV folyadékot kell függeszteni, amíg a beteg kaphat végleges irányítást a belső vérzés a műtőben.
újraélesztési vizsgálatok azt mutatják, hogy ez a stratégia minimalizálja a vérzést és az azt követő transzfúziós követelményeket., Azonban olyan beteg esetében, aki kompenzálatlan sokk jeleit mutatja (a szisztolés BP kevesebb, mint 80-90, vagy a betegnek radiális impulzusa van, vagy csökken a bemélyedés), a crystalloid megfontolt bolusainak beadása szükséges lehet a vérnyomás alátámasztására, hogy a beteget életben tartsák. 500-1000 cc bolus beadása egyszerre, minden egyes bolus után újraértékeléssel, hogy a szisztolés BP 80-90 mm/Hg felett maradjon., Ez a stratégia a minimalizálva IV folyadék az ilyen kalibrált bólusok szemben áll a korábbi gyakorlat, válogatás nélkül beadását nagy mennyiségű IV folyadék minden traumát.
Végül a beteg kezdetben volt a szisztolés VÉRNYOMÁS 108, de aztán gyorsan dekompenzált igazolni romlik a vérnyomás alacsony, a növekvő tachycardia, tachypnoe. Az ügyes orvos rájött, hogy lehetséges mellkasi seb esetén ez a beteg feszültség pneumothoraxot mutathat ki., Ebben az állapotban a pneumothorax fokozatosan növekszik, növelve a nyomást a mellkasban arra a pontra, hogy a vér visszatérése a szívbe veszélybe kerül, ami csökkent SV-t eredményez, sokk állapot következik be. Az azonnali és életmentő kezelés a feszítő pneumothorax dekompressziója egy nagy furatú IV katéter elhelyezésével a második interkostális térben a közép-clavicularis vonalban.
Ez az intrathoracikus nyomás azonnali csökkenését, valamint a szívet újratöltő vénás vér javulását, az SV és a szív kimenetének helyreállítását eredményezi., Orvosaink felismerték és kezelték ezt a beteget mellkasi dekompresszióval, majd egy kalibrált 500 cc-os kritalloid bolus, javított életjelekkel az újraértékelés során. Ezek az orvosok megakadályozták a visszafordíthatatlan sokk kialakulását, és azonnali és szakértői beavatkozásaikkal megmentették a beteg életét.
a Következtetést
Új fogalmak trauma kezelése különbséget szabályozható vérzés a végtagok, kontrollálhatatlan belső vérzés a hasi sérülések. A traumák kezelésének célja a kompenzálatlan, visszafordíthatatlan sokk megelőzése.,
a végtagok vérveszteségének azonnali ellenőrzése nyomáskötéssel vagy tüskével azonnali prioritás, amelyet a traumás beteg elsődleges vizsgálata során kell végrehajtani. A csonka sérülések belső vérzésének szabályozását megkönnyíti a “vérrög nem felbukkanása”.””Ezek a betegek lehet kezelni a kompenzált sokk állapot (BP felett 80-90 mm / Hg) elkerülve a felesleges kórházi IV folyadékok. A vérnyomás ezen a szinten aluli alátámasztására alkalmas és kalibrált IV bolusokat használnak.,
Utolsó, ne feledje, hogy a behatoló mellkasi sérülés az arcon sokk jelenthet feszültség pneumothorax és azonnali tű thoracostomia helyreállítani a szív kimenet. JEMS