Bevezető
Fluoroszkópiás gyakran használják számos kardiovaszkuláris eljárások, például a szívritmus-szabályozótól, valamint defibrillátor implantáció. Az implantáció során az intrakardiális defibrillátor eszközök vezetékeit fluoroszkópos megfigyelés alatt vezetik a bevezetőn keresztül, hogy elősegítsék a vezetékek helyét és megfelelő rögzítését a szív kamráiban.,1 továbbá, a beültetés a biventricularis eszközök resynchronization terápia, fluoro alkalommal egyre hosszabb, mivel több időt vesz igénybe, hogy keresse meg az operációs rendszer a koszorúér sinus, hogy hozzáférést biztosít a lv ólom.2 a fluoroszkópia csak 2D-s képet ad a katéter mozgásáról és helyzetéről a szívben, ami időnként megnehezíti a katéterek megfelelő pozicionálását.
eddig viszonylag ismeretlen volt az ELEKTROANATOMIKUS leképezés megvalósíthatósága az ICD-vezetékek megfelelő elhelyezésére., A közelmúltban nem fluoroszkópos 3D katéter-navigációra szolgáló rendszereket fejlesztettek ki a szívkamrákon és az érrendszeri struktúrákon keresztül. A technológia eléggé előrehaladt, hogy a legfrissebb szakirodalomban a pacemakerek beültetése ezen eszközök használatával, fluoroszkópia használata nélkül is kiemelkedő lehetőség.3 annak a lehetősége, hogy Del Greco és kollégái képesek voltak bizonyítani az elektroanatomikus leképezés alkalmazásával a CRT-ICD eszköz beültetésében.,4
egy másik terület, amely az elektroanatomikus 3d leképezés megvalósítására törekszik, magában foglalja azon betegek alcsoportját, akiknél a fluoroszkópia túl nagy kockázatot jelent, vagy akár ellenjavallt. Az egyik ilyen részhalmaza a terhes népesség. Ez a populáció olyan problémát jelent, amelyben a fluoroszkópiának való kitettség ellenjavallt, és veszélyezteti az anyát és a gyermeket. Tuzcu et al képesek voltak bizonyítani az elektroanatomikus leképezés megvalósíthatóságát az ICD beültetésében terhes betegben.,5 az esettanulmányban bizonyítani tudták, hogy az elektroanatomikus leképezés nemcsak megvalósítható, hanem biztonságos alternatíva a fluoroszkópia alkalmazásához olyan betegeknél is, ahol ellenjavallt lehet. Ez a megállapítás alkalmazható a kétkamrás ICD beültetése alatt álló általános populációra is.2 egy másik alcsoport a krónikus vesebetegségben vagy a végstádiumú vesebetegségben szenvedők lehetnek, akiknél a kontrasztanyag hatására nephropathia alakulhat ki. Ez biztonságosabb alternatívának bizonyulhat, és lehetővé teszi a felesleges kontrasztanyag-expozíció megelőzését.,
ebben a tanulmányban bemutatjuk az elektroanatomikus leképezés alkalmazását egy kétkamrás ICD beültetéséhez, valamint annak alkalmazását egy BiV intrakardiális defibrillátor beültetéséhez.
1. Eset: Implantáció kétrekeszes Intracardialis Defibrillátor
Jelzés
A páciens egy 81 éves nő, akinek anamnézisében a koszorúér-betegség, alsó fal aneurizma, alsó fal heg, illetve visszatérő, tartós kamrai tachycardia. Két kamrai tachycardia-epizódja volt; mindegyik 380 ms ciklushosszú volt., A kamrai tachycardia morfológiája az alsó falhegéből származott. Ez alatt az epizódok alatt a beteg tünetekkel járó szívdobogással és légszomjjal járt. Ezért a másodlagos megelőzés érdekében kétkamrás intrakardiális defibrillátor implantációt folytattak.
eljárás
tájékozott beleegyezés után a beteget bevitték az EP laborba. Ezután a szokásos steril módon előkészítették és letakarták. Using ultrahang guidance (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), a bal axilláris vénát láthatóvá tették, mikropunkciós tűvel a bal axilláris vénát átszúrták, majd később kicserélték egy szabványos J huzalra. Ez kétszer történt. A beteg általános érzéstelenítés alatt állt, tekintettel arra, hogy korábban kamrai tachycardiája volt, hogy hemodinamikai kompromisszum esetén a légutakat az eljárás során fenntartsa. A vérnyomás és az életfunkciók stabilak maradtak az eljárás során.
a bőrön ferde metszést végeztek. A zseb később a bal mellrészen készült., Az első huzalon keresztül egy 7 francia hüvelyt helyeztünk be a hónalj vénájába. A jobb kamrai ólmot az EnSite leképező rendszerhez (St. Jude Medical, St. Paul, MN) csatolták, az elektroanatomikus leképezést pedig a superior vena cava (SVC), A jobb pitvar, az inferior vena cava (IVC) és a jobb kamra végezte. A katéter helyzetét a pitvari és kamrai elektrogramok (EGM) jelenléte igazolta. Az anatómia megszerzése után a jobb kamrai ólom a jobb kamrai csúcsba került. Ezt az 1. ábrán látható elektroanatomikai leképezés során megerősítették., Az ólomhélixet az apikális szívizomba helyezték. Az ingerlés, az érzékelés és az impedancia megfelelő volt ebben a helyzetben.
A jobb pitvari ólmot később egy másik 6 Francia hüvelyen keresztül az SVC-be, majd a jobb pitvarba továbbították a korábban kapott elektroanatomikus leképezés útján (1.ábra), és a jobb pitvari függelékbe kerültek. Az ólom csatlakoztatása előtt megerősítették, hogy elég nagy P hullámok vannak az analizátoron keresztül. Az ólmot ezután aktívan rögzítették a függelékbe,majd a mellizomba varrták., A zsebbe ezután vankomicint és antibiotikumot öntöttek. Pillanatfelvétel fluoroszkópia kevesebb, mint 0,1 perc végeztünk, hogy erősítse meg a jobb kamrai és jobb pitvari vezető pozíciókat, valamint a megfelelő teljes telepítését a hélix.
a vezetékeket a készülékhez erősítették, majd a készüléket a zsebébe helyezték, és megfelelő hemosztázissal varrták a helyére.
2. eset: a BiV intrakardiális defibrillátor behelyezése
javallat
a beteg egy 36 éves, nonischemiás cardiomyopathiában szenvedő férfi volt. A korábbi angiogram nem okkluzív koszorúér-betegséget (CAD) mutatott., A beteget 9 hónapig orvosi kezelésre optimalizálták, az ejekciós frakciójának jelentős változása nélkül, amely az optimális orvosi kezelés ellenére továbbra is 20% volt. A beteget III. osztályú szívelégtelenségnek tekintették,és BiV intrakardiális defibrillátor elhelyezését tervezték.
Procedure
informált beleegyezés után a beteget bevitték az EP laborba. A beteget ezután a szokásos steril módon előkészítették és letakarták. A beteget az anesztézia osztály mérsékelt szedációt kapott., Ezután a jobb belső jugularis vénához ultrahangos irányítással és mikropunkciós tűvel lehetett hozzáférni. A 7 francia zár-in hüvely került beillesztésre. A CSL dekapoláris katétert (St. Jude Medical) A jobb belső jugularis vénán keresztül a jobb pitvarba, majd a jobb kamra követte. Ezután a jobb pitvarból és a jobb kamrából elektroanatomikai leképezést kaptunk. Ügyeltek arra, hogy azonosítsák az IVC és az SVC csomópontjait a jobb pitvarba. Az elektroanatomikus leképezéssel végzett EGM-útmutatás segítségével a CSL katétert ezután a koszorúér sinusba vitték (2. ábra)., Ezt követően a jobb kamrai ólmot a jobb kamrába vezető elektroanatomikus útmutatás segítségével fejlesztették ki. Az előrehaladás során további anatómiai gyűjteményt nyertek, majd bazális RV helyzetbe kerültek. Később ezt apikálisabb helyzetbe helyezték. A jobb pitvari ólmot ezután ismét elektroanatomikus leképezés segítségével fejlesztették ki, majd végül a jobb pitvarba helyezték, majd később a bal kamrai ólom pozicionálása után a jobb pitvari függelékbe helyezték.,
ezután egy 4 francia deflálható dekapoláris katétert haladtak át egy 9 francia hüvelyen, majd a külső CPS Direct SL katéteren (St. Jude Medical) 115 cm-es görbével. Az EP-katétert ezután nehézség nélkül, elektroanatomikus leképezés és EGM-irányítás mellett a koszorúér-szinuszba, a jobb belső jugularis vénából bekapcsolt korábbi CSL-katéter irányításával fejezték be. A külső burkolatot ezután elektroanatomikai leképezés alatt nyomon követték az EP katéter felett.,
további anatómiai feltérképezést végeztek az EP katéterrel, és a coronaria sinus mellékfolyóit bemutató előzetes angiogramfilmek segítségével sikerült újra azonosítani a koszorúerek mellékfolyóit. Ezután a bal kamrai ólmot a bal oldali és a hátsó vénába tudtuk bekapcsolni a vezeték feletti technikával, majd ezt követően ingerlés, érzékelés, és a küszöbértékek megfelelőek voltak, 10V-os diafragmatikus ingerlés nélkül.
a zsebet ezután vankomicinnel és antibiotikummal öntöztük. Pillanatkép fluoroszkópia 0.,3. perc: RV, LV és a jobb Pitvaros vezet. A vezetékeket a készülékhez erősítették, a készüléket a zsebébe helyezték, és megfelelő hemosztázissal varrták a helyére.
nyomon követés
mindkét betegnél nem következett be azonnali vagy késői komplikáció. A funkcionális állapot és az ejekciós frakció jelentős javulása, valamint a QRS szűkülése az EKG-n a BiV-beteg esetében (3.és 4. ábra).,
Vita
ebben a két esetben bizonyítani tudtuk, hogy az elektroanatomikus 3d leképezés hasznos volt a fluoroszkópia mennyiségének nulla percre történő csökkentésében. A kontraszt alkalmazását a részletes anatómiai leképezéssel, valamint a koszorúér sinusba történő beillesztés útmutatásával, kontraszt nélkül is meg tudtuk szüntetni. A ultrahangos ultrahang útmutatás szintén hasznos volt a vénák egyértelmű azonosításában a kezdeti hozzáféréshez fluoroszkópia használata nélkül.,
a legjobb tudásunk szerint ez az első esetjelentés a közel nulla fluoroszkópiás BiV ICD implantációról.
az Elektroanatomikus leképezést különböző laboratóriumok alkalmazták a fluoroszkópia különböző ablációs eljárásokhoz való alkalmazásának csökkentésére és egyes esetekben megszüntetésére. Jelenleg az elektroanatomikus leképezést hatékonyan alkalmazzuk a laborban ebben a tekintetben, beleértve az olyan komplex ablációs eljárásokat, mint a pitvarfibrilláció és a VT ablációk, és bizonyos esetekben nem fluoroszkóposan tudtuk végrehajtani őket.,6
Ez a technika teszi számunkra, hogy egy lépéssel közelebb remélem, hogy képes megszüntetni vagy csökkenteni az expozíció kontraszt, fluoroszkópiás a készülék implantátumok, csökkenti a kockázatot, hogy a betegek labor személyzet, valamint további javítása eredmények a betegek számára.
további vizsgálatokra lesz szükség az elektroanatomikus leképezés klinikai gyakorlatban való megvalósíthatóságának és biztonságosságának értékeléséhez. Ez a technika fejlesztés bizonyítja, hogy nagy értékű és előnyös több klinikai alkalmazások a fent vázolt.
- Kenny T. ” implantációs eljárások.”Az ICD terápia anyái és csavarjai. – Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.
- Kenny T. ” implantációs eljárások.”A szív Reszinkronizációs terápia anyái és csavarjai. – Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Új módszer a szív fluoroszkópos katéter alapú elektroanatomikai leképezésére. In vitro és in vivo pontossági eredmények. Forgalom 1997;95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. egy biventricularis implantálható cardioverter-defibrillátor beültetése elektroanatomikai térképészeti rendszer vezetésével. Europace 2012;14:107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implantálható Cardioverter defibrillátor beültetés fluoroszkópia alkalmazása nélkül terhes betegben. Pacing Clin Elektrofiziol 2011 Szeptember 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. a pitvarfibrillációs Program korai kimenetele az Illinois-i metodista Orvosi Központban. EP Lab Digest 2011;11: 20-21.