Jelentések Nőgyógyászati Műtét

Hüvelyi Mandzsetta Dehiscence, valamint Kizsigerelés 40-Év után Hasi Méheltávolítás

Hüvelyi mandzsetta dehiscence egy ritka, de súlyos szövődmény, a méhét, majd fogszuvasodás még nagyobb a kockázata a morbiditás, mortalitás, amikor kizsigerelés fordul elő. Hüvelyi mandzsetta dehiscence előfordulhat bármikor után hysterectomia; ezért fontos, hogy azonosítsa a kockázati tényezőket a betegek, és tanácsot ad nekik a jelek és tünetek dehiscence., A diagnosztika után a minimálisan invazív megközelítések, mint például a hüvelyi és laparoszkópos technikák kell, hogy legyenek az előnyben részesített javítási módszerek. Bemutatunk egy esetet egy 85 éves nőről, aki hasi fájdalommal és dudor érzésével mutatkozott be a hüvelyében 40 évvel a teljes hasi hysterectomia után. Hüvelyi mandzsettagombot diagnosztizáltak nála, és kizsigerelték, majd teljes hüvelyi javítást és colpocleisist végeztek rajta.,

kulcsszavak

hüvelyi mandzsetta dehiscence, bél kizsigerelés, hüvelyi javítás, Colpocleisis

Bevezetés

vaginális mandzsetta dehiscence és kizsigerelés a hysterectomia ritka, de súlyos szövődményei, amelyek meghatározása szerint a hüvelyi mandzsetta részleges vagy teljes elválasztása hasi és/vagy kismedencei kiemelkedéssel a hüvelybe . A hüvelyi mandzsetta dehiscence előfordulási gyakorisága a hysterectomia módszerétől függően változik, 1-4% – os előfordulással laparoszkópos / robotikus megközelítés után vs. 0,14-0,27% – os előfordulás hüvelyi és nyitott hasi megközelítéssel ., Az még ritkább, részhalmaz, ez a szövődmény, kizsigerelés át a hüvelyi mandzsetta, akkor fordul elő, mintegy 0.03-1.2% – át az időt is tartalmazhat, kismedencei, hasi szerveket, például a vékonybél, nagy cseplesz, petevezeték, és/vagy a függelék .

bár az előfordulás ritka, ennek a szövődménynek a morbiditása és mortalitása magas a lehetséges bélfojtás, bebörtönzés, nekrózis és/vagy perforáció következtében . Fennáll annak a veszélye is, hogy a hüvelybaktériumok bejutnak a peritoneális üregbe, ami peritonitishez és szepszishez vezet ., Kockázati tényezők a hüvelyi mandzsetta dehiscence tartalmazza postmenopausalis állapota, multiparity, korai újbóli szexuális tevékenység utáni méheltávolítás, tényezők, a rossz sebgyógyulás (beleértve a rosszindulatú, krónikus szteroid használat, alultápláltság, szövet sugárzás, immunocompromise, illetve diabetes mellitus), ismétlődő Valsalva Manőver (krónikus köhögés), valamint a műtét utáni hüvelyi mandzsetta fertőzés vagy vérzés . Az alábbiakban egy érdekes eset a hüvelyi mandzsetta dehiscence és kizsigerelés, mivel történt több mint 40 évvel azután, hogy a méheltávolítás végezték.,

Case

a beteg egy 85 éves nő, gravida 5, para 3, jelentős múltbeli kórtörténetében koszorúér-betegség, magas vérnyomás, hyperlipidaemia. Korábbi műtéti története jelentős az 1980-ban ismeretlen etiológiájú teljes hasi hysterectomia esetében. A nő egy külső kórházba került, ahol hasi fájdalmakra panaszkodott,és a vaginájában kiálló masszát., A bemutatón a beteg arról számolt be, hogy a fürdőszobában feszült, hogy bélmozgása van, és hirtelen súlyos hasi fájdalma volt, és úgy érezte, hogy egy tömeg kinyúlik a hüvelyébe. A sürgősségi osztályon végzett vizsgálat során a betegnél hüvelyi mandzsettagombot diagnosztizáltak, és vékonybél-kizsigerelést végeztek a hüvelyben. A vékonybelet a hüvelyen keresztül juttatták vissza a hasüregbe, majd hüvelyi csomagolást helyeztek be, hogy megakadályozzák a bél további kiemelkedését. Ebben az időben egy Foley katétert is elhelyeztek., A beteg adott Vankomicin 1g, majd ezt követően kezdődött a Piperacillin/Tazobactam 3.375 g q6 h Metronidazol 500 mg q8 h. A beteg CT-vizsgálat, a has, medence, amely megerősíti, süllyedés, a bél, a hüvelybe. Ezután előkészületeket tettek arra, hogy a pácienst átszállítsák a létesítményünkbe további értékelés és sebészeti kezelés céljából.

érkezéskor enyhe hasi fájdalomról számolt be, amelyet intravénás fájdalomcsillapítókkal lehetett ellenőrizni., A beteg tagadta a hüvelyi mandzsetta korábbi előfordulását vagy a hüvelyi mandzsetta prolapsusát az eredeti műtét óta 1980-ban; azonban körülbelül 10 év alatt nem látott nőgyógyászot. Tagadta a korábbi vizelési vagy székletürítési problémákat. Arról számol be, hogy utoljára szexuálisan aktív körülbelül 5 évvel ezelőtt, és nem tervezi, hogy szexuálisan aktív újra.

életjelei a felvételkor 98, 0℉, 60-as pulzus, 18-as légzésszám és 186 / 81-es vérnyomás voltak. A felvételen látható WBC-je normális volt, a Hgb-je 11,1 g / dl volt, és nem volt elektrolit-rendellenessége., Vaginális csomagolás és Foley katéter maradt a helyén a tervek, hogy nem vizsga altatásban a műtőben idején javítás. Vizsgálat alatt érzéstelenítés a műtőben kiderült epithelialized omentum kiálló a hüvelybe (ábra 1a) és bél tapadó belső aspektusa a hüvelyi hám (ábra 1b). A hüvely mandzsetta nyílását 8,0 × 5,0 cm-re mértük. A hüvelyen keresztül kiálló epithelializált omentum részét kivágták. A vaginális epitéliumot teljes egészében kivágták a mögöttes kötőszövetekből, és kivágták., A bélből származó tapadások felszabadultak. A bél vizsgálata során megállapították, hogy egészséges, és a hüvelyen keresztül a medencébe került (1C.ábra). A colpocleisist ezután a szokásos módon hajtották végre (1D ábra). Patológiai kiderült, mentális zsírszövet fokális akut gyulladás és fibrózis és jóindulatú laphám nyálkahártya hyperkeratosis a hüvelyi hám.

a beteg minden posztoperatív mérföldkövét teljesítette, és végül stabil állapotban hazaengedték a műtét utáni harmadik napon., A járóbeteg-szakrendelőben látták a műtét utáni kilencedik napon, a vizsga helyszínén pedig ép volt és jól gyógyult.

betegünk esete szokatlan, mivel a mandzsetta dehiscence 40 évvel a hasi hysterectomia után történt. A retrospektív kohorsz vizsgálatok és case series, Cronin, et al. kimutatta, hogy a dehiscence mandzsettázásának átlagos ideje 6,1 hét-1,6 év volt; ez azonban a hysterectomia típusától függően is különbözik., Például az esettanulmányok listájának áttekintése azt mutatta, hogy a teljes laparoszkópos hysterectomia után a dehiscence mandzsettájának átlagos ideje 7 hét volt, míg a teljes hasi hysterectomia után az átlag 13 hét volt . A mi esetünkben, azt gyanítjuk, hogy ez a beteg dehiscence részben annak köszönhető, hogy a hüvelyi atrófia, amely valószínűleg vezetett lassú és krónikus lebontása a hüvelyi mandzsetta, amely lehetővé teszi a progresszív kiemelkedés omentum a hüvelybe idővel., Tüneti lett, amikor ez a krónikus bontás végül olyan gyenge volt, hogy a teljes kizsigerelés másodlagos volt a bélmozgáshoz való feszültsége miatt. Ez nem szokatlan előzménye annak, hogy a szakirodalom szerint gyakori kiváltó esemény a hüvelyi közösülés (8-48%), a bélmozgás (16-30%) és a Valsalva manőver . Sok beteg azonban nem számolt be megelőző eseményről a tünetek megjelenéséről (legfeljebb 70%) .,

mint korábban említettük, ez súlyos szövődmény a súlyos morbiditás kockázatával, ha nem kezelik, ezért fontos gyorsan felismerni. A legtöbb beteg a tünetek megjelenését követő első 24 órán belül jelentkezik, és a leggyakoribb fő panaszok a kismedencei és/vagy hasi fájdalom (58-100%), valamint a hüvelyi vérzés és/vagy a vizes hüvelyi ürítés (33-90%) ., Fontos tudni, hogy milyen típusú hysterectomia a beteg volt, mint az egyik lehet inkább érintett mandzsetta dehiscence ha a beteg laparoszkópos vagy robot hysterectomia mivel egyértelmű bizonyíték van a szakirodalomban, hogy ez egy nagyobb kockázati tényező. Például egy megfigyelési esetsorozatban több mint 7000 hysterectomiát vizsgáltak át, és megállapították, hogy a teljes laparoszkópos hysterectomia 21-szerese a teljes hüvelyi hysterectomia kockázatának, a mandzsetta dehiscence teljes hasi hysterectomiájához képest pedig 53,2-szerese a kockázatnak ., A diagnózis elvégzése után el kell dönteni a javítás módját. A javítást vaginálisan, laparoszkóposan vagy abdominálisan lehet elvégezni, lehetőleg a minimálisan invazív megközelítésekkel szemben.

in Cronin, et al. a szakirodalom áttekintése szerint a dehiscencia 51% – át vaginálisan javították, 32% – át abdominálisan javították, 2% – át laparoszkóposan javították, 10% – át kombinált megközelítéssel javították, 5% – át pedig másodlagos szándékkal gyógyították., Hagyományosan a nyílt hasi megközelítést részesítették előnyben a bél integritásának értékelésében, azonban mivel több esetet jelentenek, úgy tűnik, hogy a minimálisan invazív megközelítés ésszerű is lehet . A hüvelyi javítás előnyei közé tartozik a rövidebb kórházi tartózkodás és a rövidebb posztoperatív gyógyulási idő a nyitott hasi bemetszéshez képest, a nyilvánvaló hátrány az, hogy a bél nem képes futtatni, és megvizsgálja más kismedencei struktúrákat . Esetünkben készen álltunk arra, hogy laparoszkóposan lépjünk be a hasba, ha úgy gondoltuk, hogy szükséges., Eltávolítása után a epithelialized része a nagy cseplesz, valamint fokozza a bél az összenövések, hogy a hüvelyi hám a mandzsetta, nem voltunk érintett bármely bél sérülés, tehát nem éreztem szükségesnek, hogy növelje operatív idő érzéstelenítés expozíció a beteg annak érdekében, hogy a bél. Ezenkívül a betegünknek nem voltak emésztőrendszeri tünetei, és nem voltak klinikai vagy laboratóriumi rendellenességek, amelyek bélkárosodásra vagy peritonitisre utaltak.,

javításunk különbözött a szakirodalomban szereplő legtöbb egyéb esettől, amikor colpocleisist végeztünk, szemben a hüvelyi mandzsetta javításával. Idős betegeknél, akiket már nem érdekel a hüvelyi közösülés, ez egy jó lehetőség a kezelésre, mivel kiküszöböli egy másik mandzsetta dehiscence lehetőségét., Azoknál a betegeknél, akik még mindig a vágy, a képesség, hogy a vaginális közösülés, több más módszerek mandzsetta javítás után dehiscence számoltak be, mint a javítás a felszívódó varrat és omental flap, folyamatos rögzítő öltések a polyglactin, a használata fedő polyglatcin háló, valamint több nyolcas varratok a polyglactin, . Az egyik esetjelentés a dehiscence-ről 17 évvel a hysterectomia után leírta a kezdeti dehiscence vaginálisan történő javítását kétrétegű mandzsetta lezárással poliglaktin alkalmazásával., A beteget ezután 16 héttel később visszahozták a műtőbe laparoszkópos Sacro colpopexy-re, poliprolén hálóval apikális támogatás céljából, abban a reményben, hogy ez csökkenti a megismétlődést .

erőfeszítéseket kell tenni a kezdeti hysterectomia során is a nem kívánt szövődmény kockázatának csökkentése érdekében., Mivel a szakirodalom alapján tudjuk, hogy a laparoszkópos és robothysterectomiák után fokozott a mandzsetta dehiscencia kockázata, egyesek úgy vélik, hogy ezek a módszerek rosszabbak a hüvelyi vagy hasi megközelítéseknél; azonban egyértelmű előnyei vannak a minimálisan invazív hysterectomia módszereknek, például csökkent kórházi idő és fokozott gyógyulási idő a betegek számára. Ezért fontos megvizsgálni a mandzsetta dehiscencia csökkentésének módjait, miután a laparoszkópos hysterectomia megközelítette., Egy retrospektív során kiderült, hogy a kétirányú szögesdrót varrat a mandzsetta bezárása kimutatták, hogy jelentősen csökken a kamatláb, a hüvelyi mandzsetta dehiscence más módszer a lezárás (0%, ill. 4.2%, p = 0.008) során, valamint laparoszkópos robot hysterectomies, amíg nem növekszik az arány a posztoperatív vérzés, mandzsetta cellulitis, vagy granulálás szövet kialakulását . Az is lehetséges, hogy mivel a laparoszkópos és a robotos hysterectomia újabb technikák, hogy a sebészek egyre hozzáértő ez a szövődmény mértéke csökkenhet, hogy megfeleljen a hüvelyi és hasi megközelítések.,

a betegeket tájékoztatni kell arról is, hogy hogyan csökkenthetik a mandzsetta-dehiscencia kockázatát. Nincs meghatározott iránymutatást, amikor a betegek újra hüvelyi közösülés; azonban a legtöbb nőgyógyászati sebészek újra értékelni fogják a betegek körülbelül 6-8 héttel a műtét után, hogy értékelje a integritását és gyógyulását a hüvelyi mandzsetta. Kahramanoglu egyik jelentése, et al. azt tanácsolta, hogy a betegeknek legalább 8 hetet kell várniuk a hüvelyi közösülés megkezdése előtt a hysterectomia után ., A betegeket tájékoztatni kell a szöveti integritás és a posztoperatív gyógyulás támogatására szolgáló egyéb kockázati tényezők, például a jó diabéteszes kontroll kezeléséről is. A betegeknek azt is tanácsolni kell, hogy a székrekedés és a feszültség elkerülése érdekében szükség szerint használják a széklet lágyítóit.

következtetés

hüvelyi mandzsetta dehiscence a kizsigereléssel, bár ritka, a hysterectomia súlyos szövődménye, amelyet gyorsan diagnosztizálni kell, és megfelelően kezelni kell az érintett betegek súlyos morbiditásának elkerülése érdekében., Szükség esetén a minimálisan invazív kezelés hüvelyi vagy laparoszkópos megközelítésekkel előnyös. Ha a bélsérülésre nincs aggodalom, még akkor is, ha kizsigerelés van, akkor biztonságos az ügy kezelése hüvelyi megközelítéssel, amint azt esetünk nyilvánvalóvá tette.

nyugtázás

nincs.

közzétételek

a szerzőknek nincs mit nyilvánosságra hozniuk.

Disclosure Statement

minden szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlensége, és nincs mit nyilvánosságra hozni.

etikai nyilatkozat

az esettanulmány megírásához nem volt szükség IRB jóváhagyásra.,

finanszírozási forrás

nincs.

előzetes bemutató/közzététel

Ez a kézirat nem került benyújtásra előzetes közzétételre vagy bemutatásra.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) hüvelyi mandzsetta dehiscence és kizsigerelés 11 évvel a radikális hysterectomia után: esetjelentés. Int J Surg Case Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) hüvelyi mandzsetta Dehiscence vékonybél Kizsigereléssel 14 hónappal a teljes hasi hysterectomia után. Siriraj Orvosi Folyóirat. 69: 391-394.,
3. B. Cronin, VW Sung, KA Matteson (2011) Am J Obstet Gynecol 206: 284-288.
4. E Sterk, K Stonewall (2020) hüvelyi mandzsetta dehiscence – potenciális sebészeti vészhelyzet. American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson SR, Price N (2017) a spontán hüvelyi vault dehiscence laparoszkópos kezelése és a bél kizsigerelése 17 évvel a teljes hasi hysterectomia után. Gyenesei Leila 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002) hüvelyi kizsigerelés a hysterectomia után: irodalmi áttekintés., Obstet Gynecol Surv 57: 462-467.
7. Hur Hye-Chun, Richard s Guido, Suketu M Mansuria, et al. (2007) a hüvelyi mandzsetta Dehiscence előfordulási gyakorisága és Betegjellemzői a különböző Hiszterektómiák után. Journal of minimálisan invazív nőgyógyászat 14: 311-317.
8. Bleull Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) hüvelyi mandzsetta Dehiscence transzvaginális kezelése Bélelszívással a késleltetett diagnózis után. Esetjelentések szülészetről és Nőgyógyászatról.,
9. Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF (2011) A kétirányú szöges varrattal végzett laparoszkópos lezárás után csökkent a hüvelyi mandzsetta dehiscence előfordulási gyakorisága. J. Minim 18: 218-223.
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) post-coital hüvelyi mandzsetta dehiscence kis bél kizsigereléssel laparoszkópos II típusú radikális hysterectomia után: esetjelentés. Int J Surg Case Rep 26: 81-83.,