a cikk célja, hogy naprakész áttekintést nyújtson a betegségről, és kiemelje az ápolási ellátás és a tulajdonos támogatása kulcsfontosságú szempontjait. Immunmediált thrombocytopenia (IMT) a leggyakoribb oka az alacsony vérlemezkeszám látható kutyák. A vérlemezkék pusztulása akkor következik be, amikor az immunglobulinok a vérlemezke felületéhez kapcsolódnak, így a makrofágok reagálnak és fagocitózist indítanak (Harvey, 2011)., Az elsődleges IMT idiopátiás, és csak a másodlagos IMT okainak és a thrombocytopenia egyéb okainak, például a csontvelő rendellenességeinek kizárása után diagnosztizálható. A másodlagos IMT fertőző ágens, például vírusos, bakteriális vagy parazita organizmusok, neoplasia vagy gyógyszer által kiváltott etiológia, például szulfa-alapú antibiotikumok alkalmazása (Cummings and Rizzo, 2017). A vérátömlesztés IMT-t is kiválthat (Day and Kohn, 2012).
Signalment
Ez gyakori betegség, és gyakrabban fordul elő kutyáknál, mint macskáknál., A jelzés erősen kapcsolódik az elsődleges IMT-hez (Day and Kohn, 2012). Dokumentált fajta pre-dispositions közé; Cocker Spániel (1. ábra), miniatűr és játék uszkár, Arany Retriever, Német juhászkutya és régi angol juhászkutya. A nőstényeket kétszer nagyobb valószínűséggel érinti, mint a férfiakat (O ‘ Marra et al, 2011). A szakirodalomban a megjelenés kora a <1-14 év között mozog, azonban az esetek többségében 4-8, 1 év közötti medián életkorról számoltak be (Lewis and Meyers, 1996; O ‘ Marra et al, 2011; Day and Kohn, 2012).,
1.ábra. A Cocker Spániel “Bertie” – Cocker Spániel az egyik fajta, amely hajlamos a thrombocytopeniára.
tünetek és diagnózis
a tulajdonosok letargiával, gyengeséggel, anorexiával és enyhe lázzal mutathatják be háziállataikat. A vérlemezke-diszfunkció szokásos jelei figyelhetők meg a vizsgálat során, mint például a bőr véraláfutása (petechiae vagy ecchymosis), epistaxis vagy rhinorrhagia súlyosabb formákban, haematuria, gingivális vagy szemvérzés. Az esetek legfeljebb 50% – a jelenhet meg a splenomegaly-val (Harvey, 2011)., A normál vérlemezkeszám 200-400 109/liter tartományban lehet (Nap és Kohn, 2012). A spontán vérzés általában 30-50 x 109/liter alatti vérlemezkeszámra utal. Az alacsony vérlemezkeszám lehet az egyetlen hematológiai rendellenesség az elsődleges IMT-ben. Az IMT-esetek mindössze 5-15% – a idiopátiás eredetű (Park et al, 2015). Ha egy kereskedelmi hematológiai gépet házon belül használ, vérkenetre van szükség a vizuális elemzéshez, különösen akkor, ha az eredmény rendellenes., A kereskedelmi gépekből származó vérlemezkeszám-eredmények megbízhatatlanok lehetnek, különösen akkor, ha a mintában vérlemezkeszám vagy makro-vérlemezkék vannak (2.ábra).
2.ábra. Thrombocyta clump makró és óriás vérlemezkék; Megjegyzés Néhány vérlemezkék körülbelül azonos méretű, mint egy eritrocita.
vérkenet-termelés
A jó minőségű kenet előállításához gyakorlatra és következetességre van szükség, amelyek nélkülözhetetlenek a megfelelő diagnosztikai minőséghez., A friss etilén-diamin-tetraecetsav (EDTA) mintából készült kenetek a lehető leghamarabb összegyűjtést követően fokozott diagnosztikai minőséget eredményeznek. A 24 óránál régebbi mintákból előállított kenetek gyakran olyan öregedési változásokat mutatnak, amelyek gyakran akadályozzák / zavarják az értelmezést. Megfelelő szárítás után a kenetet olyan kereskedelmi foltokkal lehet festeni, mint a Rapi-Diff vagy a Diff-Quik. Ezeket a foltokat rendszeresen ki kell cserélni, nem pedig csak fel kell tölteni, hogy csökkentsék a kenet műtárgyait a festési folyamat során. Miután megfestették, a keneteket szobahőmérsékleten kell tárolni.,
vérkenet — thrombocyta vizsgálat
kutyáknál a vérlemezkéknek nincs magja, és általában egynegyede a vörösvérsejt méretének. Szabálytalan, kör alakú, halvány lila-rózsaszín szemcsés megjelenésűek (3.és 4. ábra). A festett és szárított kenet vizsgálatakor először ellenőrizze a tollas szélét nagy vérlemezkecsomók esetén, ezek hamis alacsony leolvasást eredményezhetnek a hematológiai gépen (3.ábra). Ezután vizsgálja meg a mono-réteget, közvetlenül a tollas él mögött, módszeres technikával, például a battlement módszerrel., Vizsgáljon meg 10 különálló mezőt ezzel a technikával, majd vegye figyelembe a vérlemezkék számát minden területen. Egy egészséges beteg, ott általában 10-30 egy olaj merülő mező (4.ábra). Általában, ha csak 2-3 csomó van, alacsony gépszámmal, és más vérlemezkék nem láthatók (5. ábra), akkor valószínű, hogy a teljes szám alacsony.
3.ábra. A vérlemezke összetapad a tollas szélén.
4.ábra. Vérfilm normál sűrűségű vérlemezkékkel.
5. Thrombocytopeniát mutató vérfilm.,
prognózis
Simpson et al (2018) 45 kutyával végzett közelmúltbeli tanulmánya a diagnózis után legfeljebb 1 évig terjedő eseteket követően 11, 9% – os halálozási arányt mutatott. Beszámoltak arról, hogy a betegek 89,6% – a túlélte a mentesítést, és 31% – a visszaesett, átlagosan 79 nappal a sikeres kezelést követően. A rövid távú túlélési arány 74-97%, a kiújulás aránya 26-58% (O ‘ Marra et al, 2011). A melena-val vagy emelkedett vér karbamid-nitrogénnel (BUN) járó esetekben nagyobb a halálozás kockázata, csak körülbelül 60% – os túlélési arány mellett (Cummings and Rizzo, 2017).,
kezelés
ezt számos tényező határozza meg, különösen a másodlagos IMT-vel kapcsolatban, mivel a kiváltó ok célzott kezelést igényel. Azonban minden esetben szükség lesz bizonyos fokú immunszuppresszióra, hogy megakadályozzák a vérlemezkék retikulo-endotheliális rendszer általi megsemmisítését. Az immunszuppresszív terápia célja, hogy a vérlemezkeszámot >40 x 109/liter értékre növelje. A Nakamura et al (2012) a következő kezeléseket vizsgálta felül.,
kortikoszteroidok
általában a prednizolon az első vonalbeli választás, amely következetes és alacsony költségű immunszuppresszív terápiát biztosít, és 7 napon belül kielégítő vérlemezkeszám-növekedést kell elérnie a > 50-100 x 109/liter értékig. Ez nagymértékben csökkenti vagy eltávolítja a spontán vérzés kockázatát.
egyéb immunszuppresszáns terápia
a kortikoszteroidok mellett az állatorvos egyidejű terápiát írhat elő az immunszuppresszív gyógyszerek különböző osztályaival., Ez csökkentheti a kortikoszteroid és a kapcsolódó mellékhatások szükséges adagját, bár a költségek emelkedhetnek. Az azatioprin 2 mg / kg / nap adagban alkalmazható, de akut esetekben kevés előnnyel jár, mivel a kívánt válasz elérése több mint 4 hétig tarthat. A ciklosporin hatásosnak bizonyult immunrendellenességben szenvedő kutyáknál, de a mellékhatások közé tartoznak a gastrointestinalis (GI) tünetek, az anorexia és a fogyás., A mikofenolát-mofetilt kortikoszteroidokkal együtt alkalmazták, és összehasonlítható eredményeket mutatott a ciklosporin-kortikoszteroid kombinációval összehasonlítva, kevesebb mellékhatással és alacsonyabb költséggel, ezért ez egy feltörekvő alternatíva lehet (Cummings and Rizzo, 2017).,
vinkrisztin
hagyományosan használt kemoterápia onkológiai betegek, vinkrisztin ismert, hogy serkentik a vérlemezkék termelődését egészséges kutyák; tanulmányok kimutatták, hogy előnyös lehet a helyreállítási betegek akut IMT, egyszeri adag mellett kortikoszteroid terápia (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). A kemoterápiával kapcsolatos mellékhatásokat azonban gondosan mérlegelni kell, és meg kell beszélni a tulajdonossal. Ennek magában kell foglalnia a vizelet-és székletürítés kezelését, figyelembe véve a tulajdonos és a közbiztonság szempontjait., Azokban az esetekben, amelyek nem reagálnak a hagyományos terápiára (refrakter IMT), vagy azok, amelyek intoleranciát mutatnak a szteroid kezeléssel szemben, a vinkristin terhelt vérlemezke-terápia alternatív megoldást kínálhat. Ez a fajta terápia a vinkrisztint a vérlemezke-gátló antitestekre célozza, ezáltal megsemmisítve a vérlemezkéket beborító fagocitikus sejteket (Park et al, 2015).
splenectomia
a szteroid-refrakter vagy függő immun thrombocytopeniás betegek alternatív kezelési lehetősége a splenectomia., Ez az opció általában olyan betegek számára van fenntartva, akik nem reagálnak jól az összes többi orvosi terápiára. A lép eltávolításával a vérlemezkék elsődleges clearance-e megszűnik, ez megakadályozza az autoantitestek termelését is. Ezen a területen korlátozott a kutatás, azonban az ilyen szintű beavatkozást igénylő betegek túlélési és remissziós statisztikája nagymértékben változik az egyéni státusz alapján, és sokan hosszú távú orvosi kezelést igényelnek (Scuderi et al, 2016).,
az IMT beteg ápolása
az IMT-ben szenvedő betegek ápolása kihívást jelenthet, fontos, hogy holisztikusan mérlegeljük a beteg gondozását a romlás azonosítása és az önsérülés megelőzése érdekében (Garland, 2011). A szállást megfelelő módon kell párnázni, biztosítva a kényelmet és a védelmet a helyi vérzést okozó felületekkel szemben. A környezetnek csendesnek és nyugodtnak kell lennie, hogy ösztönözze a beteget a megfelelő letelepedésre., Az akut IMT-ben vagy válságban szenvedő betegek jellemzően letargikusak és depressziósak lesznek, azonban a klinikai megjelenítés hatóköre, az érintett életkor és a tünetekkel szembeni egyéni tolerancia miatt ez nem mindig így van (O ‘ Marra et al, 2011). Egyes kutyák válhat szomorú, ha a kórházi környezetben, ez lehet, hogy a menedzsment bonyolult, mivel a magas szintű stressz és izgatottság növelheti a vérnyomást, a szív-és a légzésszám, valamint a valószínűsége, hogy saját okozta sérülés (Scotney, 2010)., A páciens megnyugtatására szolgáló ápolási beavatkozások, beleértve az audio dúsítást, a feromonokat és az unalomtörőket, pozitív hatással lehetnek, azonban meg kell akadályozni például a játékok túlzott stimulációját vagy gumi kopását (Lloyd, 2017).
a kezelés és felülvizsgálat folyamatos és zökkenőmentes lebonyolításához elengedhetetlen a részletes ápolási terv kidolgozása. A betegek megfigyeléseit átfogóan kell rögzíteni a változások pontos nyomon követése érdekében, ez magában foglalja a petechiák megfigyelését a nyálkahártya membránjaira és a pupillákra., Ennek fényképezése vagy rajzolása lehetővé teszi az alapos előrehaladási jelentések elkészítését, amelyek befolyásolhatják a kezelési terveket, és növelhetik a csapat közötti kommunikációt (Chartier, 2015). Rendszeres vizeletvizsgálat, valamint hematológia is ajánlott, beleértve a csomagolt sejttérfogat-vér kenetet, hogy értékelje a másodlagos változások utáni diagnózis, valamint a változások nyomon követése, hogy a thrombocyta-kötet (Schwartz et al, 2014). A stratégiai mintavételi hely kiválasztása segíthet csökkenteni a szubkután vérzést., A perifériás végtagok használata lehetővé teszi a megfelelő nyomás alkalmazását a mintavétel után, és kevesebb traumát okoz (hering and McMichael, 2012). Az injekciókat, az intravénás folyadékterápiát és az infúziókat nehéz kezelni, adott esetben előnyben kell részesíteni az orális gyógyszereket. Ha szükséges, intravénás katétereket lehet használni, azonban ezek szoros ellenőrzést és szigorú higiéniai kezelést igényelnek az átjárhatóság biztosítása és a helyi trauma csökkentése érdekében (Schwartz et al, 2014).,
az anaemia, az epistaxis és a dyspnoe jeleit szorosan ellenőrizni kell (6.és 7. ábra), valamint fokozni kell a haematuria és a haemochezia tüneteit (Viviano, 2013). Hypovolaemia néhány súlyos esetben megfigyelhető, különösen, ha gastrointestinalis vérzés van jelen, mivel ez az út elősegíti a nagy mennyiségű vérveszteséget., Azoknál a betegeknél, akiknél súlyos vérzés lehet adni a vérlemezkék vagy via vérlemezkében gazdag plazma, vagy friss egész vér transzfúzió, bár ez segít, hogy ne vesszen kárba az élet, ennek a hatása a thrombocyta szám hosszabb távon minimális, mivel ezek lesznek gyorsan megsemmisült (Nakamura et al, 2012). Alternatív megoldásként ezek a betegek kristályos vagy kolloid infúzióval is elláthatók a hypovolaemia leküzdésére, és az anaemia bármely jelét csomagolt vörösvértest-vagy friss teljes vérátömlesztéssel lehet kezelni (Nakamura et al, 2012).,
6.ábra. A nyálkahártyák ellenőrzése.
7.ábra. A rendszeres hőmérséklet -, pulzus-és légzésfelmérés elengedhetetlen.
az elsődleges kezelések némelyikéhez különféle mellékhatások társulnak, amelyek közül sok agresszív dózisban adható. Gyakran a kortikoszteroidokat magas szinten írják fel az immunrendszer gyors elnyomására (Cummings and Rizzo, 2017)., Az állapot szempontjából előnyös gyors megjelenés a klinikai tünetek megváltozásával jár, ez magában foglalja, de nem korlátozódik a következőkre: hirtelen viselkedési változások; polydipsia/polyuria; polyphagia; és túlzott lihegés. Annak biztosítása, hogy a beteg hozzáférjen a vízhez és a WC-hez, időigényes lehet, de be kell vonni az egyházközségi feladatokba. Mivel a hirtelen elnyomása az immunrendszer is tanácsos kezdeményezni fordított barrier ápolási (Wang et al, 2013)., Miután a beteg állapota stabilizálódott, otthoni ápolási tervet kell kidolgozni a mentesítéshez, ezt a tulajdonossal együtt kell figyelembe venni annak biztosítása érdekében, hogy reális tervet állapodjanak meg.
Owner relationship management
az IMT-ben szenvedő betegek kezelésének és támogatásának folyamata meghosszabbítható és költséges lehet. A tulajdonos megfelelését befolyásoló tényezőket korábban vegyes eredményekkel tanulmányozták, az egyes ügyfelek igényeinek köre nagymértékben különbözik, ezért problémát jelent az egész iparágban (Wareham et al, 2019)., A bizalom és a megértés létfontosságú, amikor tanácsot ad az ügyfeleknek az egészségügyi ellátás, ez különösen fontos, ha figyelembe vesszük a hosszú távú alkalmazása gyógyszerek és ellátás. Az ügyféllel való kommunikációhoz használt módszereket az egyéni igényekhez kell igazítani, figyelembe véve számos körülményt (Gerrard, 2015). Elengedhetetlen a megfelelő támogatási struktúrák biztosítása a tulajdonosok támogatása érdekében, és a gyakorlatoknak törekedniük kell arra, hogy szoros kapcsolatot alakítsanak ki az ügyfelekkel, és megfelelő információkat nyújtsanak a megfelelés ösztönzésére (Best, 2013)., Ennek legjobb módja az, ha bevonjuk őket a beteg minden megbeszélésébe és újraértékelésébe, beleértve a kezelési lehetőségeket is. Bár ez időigényes, és nagy érzékenységet és interperszonális készségeket igényel, a megszerzett kapcsolat hosszú távú előnyökkel jár (Loftus, 2012).
a kiürítés előtt célszerű konzultációt folytatni az otthoni gondozás megvitatására (8.ábra). Ennek magában kell foglalnia a kezeléssel, a viselkedésbeli változásokkal, az immunszuppresszió kezelésével, az otthoni változásokkal és a prognózissal kapcsolatos költségeket (Notari et al, 2015).,
8.ábra. Mentesítési konzultáció.,mise kommunikáció, fontolja meg, hogy:
- A környezet hang gyakorló
- Tanácsadás az ügyfél előre az időben szüksége lesz, hogy beszéljétek meg a pet, ez megakadályozza, hogy az ügyfelek siet, hogy menjen el, hiányzó információk
- Állapot-meghatározott hand out
- Egy egyénre szabott tervet; a tulajdonosok meg lehet nyugtatni által tanácsot, amely kifejezetten az állat, kerülje az általános mentesítés lap
- A tüntetések; ez mindig egy jó ötlet, hogy lásd, mi az a módszer működni fog a beteg, így a tulajdonos a bizalmat, illetve bemutatni, hogy a beteg az új rutin., A pozitív megerősítés kulcsfontosságú itt a hosszú távú gyógyszeres kezeléshez.
miután lemerült, egy követő hívás a következő napokban egy jó módja annak, hogy erősítse a támogatást, hogy az ügyfél, és kap egy ötletet a beteg fejlődését. Ezen a ponton minden felmerülő kérdés megoldható, és Ön lehetőséget ad a tulajdonosnak arra, hogy olyan kérdéseket tegyen fel, amelyeket korábban nem vettek figyelembe (Gerrard, 2015). A nyomon követési konzultációkat az állatorvosokkal vagy az állatorvosi ápolókkal kell megszervezni a kontextustól függően., A kettő kombinációjának felhasználásával az ügyfelek a csapat megfelelő tagja által támogathatók.
A mellékhatások megértése
a tulajdonosoknak fel kell készülniük, és lehetőség szerint megelőző megközelítést kell alkalmazniuk a mellékhatások tekintetében. A kezelés során felmerülő legkiemelkedőbb problémák közé tartozik (Cummings and Rizzo, 2017):
- a bőr lebomlik és fertőzés — a nagy dózisú szteroidok gyengítik a bőrt, és lehetővé teszik a baktériumok felhalmozódását. Vegye figyelembe az otthoni környezetet és a testmozgási területeket, a higiénia fenntartása segíthet a fertőzés kockázatának csökkentésében., A testmozgási területeket is durva terepnek kell tekinteni, vagy például az erdő növelheti a bokrok és ágak által okozott kis bőrdaganatok vagy vágások esetét, ezáltal növelve a helyi bőrfertőzés lehetőségét.
- Polydipsia és polyuria-összetett lehet minden fél számára. A tulajdonosoknak naplóba kell rögzíteniük a rutinjukat, és különféle módszereket kell kipróbálniuk a megnövekedett vizeletmennyiség szabályozására, mivel ez általában az egyik legkevésbé kedvelt mellékhatás.,
- Polyphagia-az étkezés mennyiségének növelésével és az étkezésenkénti átlagos kalóriabevitel csökkentésével kezelhető. Az egyik legjobb módja, hogy megfeleljen a mentális szükséglet a beteg, hogy lebontják az étkezést több takarmány naponta, majd adjunk hozzá valamilyen formában puzzle minden etetés ülés. Ez meghosszabbítja a tevékenységet, lehetővé teszi a kognitív elkötelezettséget,szórakoztatja a beteget, ezáltal megnyugtatja őket. Fontos megjegyezni, hogy bár a súlygyarapodás látható a szteroid használat, nagy adagok gyakran eredményez izom-és fogyás whilseincreasing a megjelenése egy pot hasa.,
- viselkedésbeli változások – lehetnek stressz viselkedés, lihegés, a tolerancia változása más háziállatokkal és gyermekekkel szemben, birtoklás (főleg étel) és depresszió. A viselkedésbeli változásokat a tulajdonosnak fel kell jegyeznie, és fel kell használnia a beteg életminőségének felmérésére, miközben figyelembe veszi a megfelelő kiigazítási és ellenprotokollokat.
- fáradtság — a tulajdonosoknak finomítaniuk kell a beteg edzésprogramját annak biztosítása érdekében, hogy fizikailag ne legyenek stresszesek., A kezelés korai szakaszában a testmozgás sok esetben ellenjavallt a vérzés kockázata miatt, amelyet súlyosbít a magas vérnyomás és a fizikai kimerültség.
- gastrointestinalis tünetek-egyes gyógyszerek hasmenést és gastrointestinalis (GI) traktus vérzést okozhatnak, ezt székletelemzéssel lehet értékelni.
- Pancreatitis-ez összetett kérdés lehet, amelyet elsődlegesnek tartanak az IMT-vel vagy a gyulladás másodlagos reakciójával vagy a hasnyálmirigybe történő vérzés miatt.,
elvárások kezelése
ha sebészeti lehetőségeket tekintünk, például splenectomiát, fontos, hogy a tulajdonos megértse a sebkezelés további szövődményeit, valamint a megnövekedett sebészeti kockázatot és költségeket. Az immunszuppresszált betegek sebkezelése olyan gyógyszereken, amelyek véletlenül csökkentik a gyógyulást, általában további időt, megfigyelést és szoptatást igényel (Notari et al, 2015).
nehéz lehet megvitatni az eutanáziát, ha a kezelés sikertelen., A tulajdonos felkészítéséhez, a beteg életminőségéhez azonban jó, ha a kezdetektől világos elképzelése van, ez lehetővé teszi az ügyfél elvárásainak kezelését,valamint a beteg jólétét minden döntés élvonalába helyezi. Az adagok csökkentése esetén mind pozitív, mind negatív eredmények láthatók, gyakran keverék (Simpson et al, 2018). Ez frusztráló és felkavaró lehet, és gondosan kell kezelni., Ha kevés vagy egyáltalán nincs remény arra, hogy a beteg teljes gyógyulást érjen el, nyílt vitát kell folytatni a beteg folyamatos életminőségéről. Ez idő alatt, a kapcsolat a gyakorlat dolgozott olyan keményen, hogy elérjék kerül a teszt, gyakran jutalmazza az erőfeszítéseket. Az ügyfelekkel kialakított partnerségen keresztül könnyebb lehet ezeket a megbeszéléseket folytatni, és bár az érzelmi befektetés nem érte el a kívánt eredményt, az ügyfeleknek képesnek kell lenniük arra, hogy bízzanak az Ön által létrehozott csapatban (legjobb, 2013).,
következtetés
az IMT gyakori állapot kutyáknál, amelyek összességében jó helyreállítási rátával rendelkeznek, bár ez 60% – ra csökken, ha melena-val vagy emelt zsemlével mutatják be. Az ápolási ellátásnak a vérzés figyelemmel kísérésére és minimalizálására kell összpontosítania, és magában kell foglalnia a beteg állapotának részletes tervezését és rögzítését. A kezelés és a kapcsolódó mellékhatások a szteroid terápia nehéz lehet, és nyomasztó, hogy a tulajdonos kezelni a mentesítés után. Ezért létfontosságú, hogy a kezelés kezdetétől kezdve szoros támogatást és kommunikációt alakítsunk ki, és ezt fenntartsuk a terápiák szűkítése során.,
KEY POINTS
- az immunmediált thrombocytopenia (IMT) gyakori állapot kutyáknál, és lehet elsődleges vagy másodlagos jellegű.
- a diagnózis a klinikai tünetek értékelésével és a vérlemezkeszám elvégzésével történik.
- a kezelés általában agresszív immunszuppresszív terápiát foglal magában, amely gyakran több mellékhatással járhat.
- az ápolási tervek részletes megfigyelési nyilvántartást és támogatást tartalmaznak a vérzés monitorozásához és minimalizálásához.,
- a tulajdonos kommunikációja és támogatása a diagnózis szempontjából létfontosságú hosszabb távon a mentesítés után, a megfelelés és a megfelelő kezelés biztosítása érdekében.