A köszvény gyakori szisztémás metabolikus betegség, amely a lakosság több mint 1% – át érinti. Ez a leggyakoribb gyulladásos ízületi gyulladás, amely 40 évesnél idősebb férfiaknál 1 vagy több ízületet szenved.1 a betegek többsége elsődleges köszvény, ami azt jelenti, hogy nem azonosítható alapbetegség okozza a hyperuricaemia megtalálható. A másodlagos köszvény, amely kevésbé gyakori, sok körülményből eredhet (1.táblázat).,
a köszvény megfelelő megértése érdekében fontos meghatározni a húgysav, a hiperurikémia és a köszvény közötti kapcsolatot. Az emberek nem fejezik ki az urát-oxidáz (urikáz) enzimet, mert az urikáz gén evolúciója során mutáció alakul ki, amely az urátot az oldhatóbb és könnyebben kiválasztódó allantoin vegyületgé alakítja. Az emlősök közül csak az emberek és más főemlősfajok választják ki a húgysavat a purin metabolizmus végtermékeként. A húgysav gyenge szerves sav, amely elsősorban urátionként létezik pH >5.,75 és mivel a nem ionizált húgysav savasabb (alacsonyabb) pH-szinten alakul ki. Így az urát forma dominál minden extracelluláris folyadékban, beleértve a szérumot is, amelyben a fiziológiai pH 7,4. A vizeletben, amely általában savas, a nem ionizált húgysav formája dominál.
Ha a húgysav túltermelése vagy alulexpressziója következik be, a szérum urát (su) koncentrációja meghaladhatja az urát oldhatóságát (körülbelül >6, 8 mg/dL koncentráció), valamint az urát túltelítettségét a szérumban (és más extracelluláris terekben)., Ez az állapot, amelyet hiperurikémiának neveznek, veszélyezteti az urát kristályos lerakódását a szövetekben a túltelített folyadékokból.
négy klinikai szakasz a hiperurikémia következménye, beleértve a tünetmentes hiperurikémiát, az akut köszvényes arthritist, a kritikai köszvényt (az akut rohamok közötti intervallumok) és a krónikus tophaceous köszvényt.2 a köszvényes betegek gyulladásos ízületi gyulladását a mononátrium-urát (MSU) kristályai okozzák, amelyek a plazmában és az extracelluláris folyadékokban krónikusan megemelkedett urátszint következtében alakulnak ki.,
bár a köszvény első leírása a feljegyzett kórtörténet hajnalára vezethető vissza, a köszvény diagnózisával kapcsolatos kérdések továbbra is fennállnak.3 a köszvény határozott diagnózisának meghatározására szolgáló arany standard az MSU kristályok jelenléte a szívó ízületi folyadékban vagy tophusban.4 az orvosok azonban nem végeznek rutinszerűen szinoviális folyadék (SF) elemzést, még az akut köszvényben szenvedő kórházi betegeknél sem,5 inkább a klinikai jellemzők alapján történő diagnózis elérése, valamint a hiperurikémia igazolása.
ennek a diagnosztikai megközelítésnek számos korlátozása van., Egy ambuláns reumatológiai klinikán 9108 egymást követő új beteg bevonásával végzett vizsgálatban 155 (1,7%) köszvényt diagnosztizáltak. Nagyobb számú beteget (164, 1,8%) helytelenül diagnosztizáltak köszvényben a közösségben.6 néhányan fenntartották, hogy a köszvény klinikailag diagnosztizálható a gyulladásos ízületi gyulladás, az emelkedett SU szint és a kolchicinre adott válasz hármasával.6
az MSU kristályok aspirált ízületi folyadékban vagy tophusban való jelenlétének bizonyítása hiányában a klinikai, radiológiai és laboratóriumi kritériumok hasznosak., Fontos a köszvény korai diagnosztizálása, hogy a mögöttes hiperurikémia és az akut roham megfelelően kezelhető legyen. Ez a cikk ismerteti a jelenlegi ismeretek a diagnózis a köszvény, és áttekintést nyújt a különböző osztályozási kritériumok, valamint a klinikai vizsgálat, laboratóriumi, radiológiai megállapítások szükséges, hogy a diagnózis a köszvény.
osztályozási kritériumok
a köszvény osztályozásának első kritériumait a reumás betegségek populációs vizsgálatairól szóló Római szimpóziumon javasolták.,7 A római kritériumoknak megfelelően, köszvény diagnosztizálásához a betegeknek meg kell felelniük a következő 4 kritérium közül 2-nek: (1) su szint >7 mg/dL férfiakban vagy >6 mg/dL nőknél; (2) tophi jelenléte; (3) MSU kristályok jelenléte az SF-ben vagy a szövetekben; és (4) fájdalmas ízületi duzzanat története hirtelen kezdet és remisszió 2 héten belül.
ezeket a kritériumokat egy 1966-ban New Yorkban tartott nemzetközi szimpóziumon módosították. A főbb változások a kolchicinre adott válasz hozzáadása és az SU szintek eltávolítása a kritériumok listájából.,8 A New York-i kritériumok továbbra is hasznosak a rutin klinikai gyakorlatban. Ezek közé tartozik a jelenléte egyértelmű kórtörténetében legalább 2 támadások fájdalmas ízületi duzzanat teljes felbontással 2 héten belül, egyértelmű története vagy megfigyelése podagra, a jelenléte a tophus, és a gyors válasz kolchicin 48 órán belül a kezelés megkezdése. Ezen kritériumok közül kettő szükséges a klinikai diagnózishoz, de végleges diagnózist lehet készíteni, ha az MSU kristályokat az SF-ben vagy a szövetekben látják.,
Rigby and Wood9 összehasonlította a New York-i és Római kritériumokat 59 köszvényes és 761 más arthropathiás beteg esetében. Azt találták, hogy a legjobb egyéni kritérium 1 vagy több támadás podagra (New York kritériumok). Ezzel szemben a tophus jelenléte volt a legkevésbé értékes kritérium. A New York-i kritériumok érzékenyebbek és specifikusabbak voltak, mint a római kritériumok. Rigby és Wood egy reumatológiai járóbeteg-szakrendelőben is vizsgálta az új betegek SU-szintjének meghatározását. Az arany standard ebben a vizsgálatban a reumatológusok klinikai értékelése volt., Az SU szint meghatározása a köszvény diagnózisának kritériuma volt a Római kritériumokban, de nem a New York-i kritériumokban. Rigby and Wood arra a következtetésre jutott, hogy a köszvényre emlékeztető klinikai képen, a köszvényes támadástól független alacsony SU-szinttel, a köszvény diagnózisa nagyon valószínűtlen.
1977 – ben az amerikai Reumatológiai Főiskola előzetes kritériumokat tett közzé a köszvény osztályozására klinikai környezetben vagy populációs epidemiológiai vizsgálatokban.,10 alanyt köszvényesnek minősítettek, amikor MSU kristályok voltak az SF-ben, bizonyított tophus jelenléte, vagy a fennmaradó 11 kritérium legalább 6-a (2.táblázat). Ezeket a kritériumokat extrapolálták egy reumás populációból, amelyben a 11 kritérium közül 6 vagy több volt jelen az akut köszvényben szenvedő 178 beteg 87,6% – ánál.Az akut köszvényben szenvedő 178 beteg 30% – ánál 10 Tophi volt jelen vagy gyanítható, 99% – os specificitással. Valószínűleg a specifitás nem volt 100%, mert a tophi-ban szenvedő köszvényes betegeknél 1 vagy több bakteriális ízületi gyulladás volt.,
ezen diagnosztikai kritériumok bármelyikének érvényességéről és hasznosságáról nem tettek közzé vizsgálatokat. Új osztályozási kritériumokat kell meghatározni és érvényesíteni.
klinikai diagnózis
Az 1848-ban latinul lefordított köszvényes támadás klasszikus leírásában Sir Thomas Sydenham azt írta: az áldozat lefekszik, és jó egészségben alszik. Reggel két órakor súlyos fájdalom ébred fel a nagy lábujjban; ritkábban a sarokban, a bokában vagy a lábfejben. Ez a fájdalom olyan, mint egy diszlokáció…,Akkor ez egy erőszakos nyújtás és szakadás a szalagok-most ez egy gyötrő fájdalom, most pedig a nyomás és a szigorítás…Nem tudja elviselni az ágyneműk súlyát, sem a szobában sétáló személy üvegét. Az éjszaka kínzással, álmatlansággal, az érintett rész elfordulásával, a testtartás állandó változásával telik el; a test feldobása ugyanolyan szüntelen, mint a megkínzott ízület fájdalma.11
amint azt a Sydenham oly élénken írja le, az akut köszvényes ízületi gyulladást a fájdalom gyors kialakulása és felhalmozódása jellemzi., A fájdalom és duzzanat kialakulásának sebessége fontos a diagnózis felállításához; a tünetek, amelyek napokig vagy hetekig tartanak, nem pedig órákig, valószínűleg a köszvényen kívüli rendellenességet jeleznek. A fájdalmat úgy írják le, mint a legrosszabb fájdalmat, amelyet az ember valaha is elviselt. Az akut köszvény finom fájdalma az érintett ízület melegségével, vörösségével, duzzanatával jár.
férfiaknál a kezdeti epizód általában monoartikuláris (1 ízület). A tipikus beteg kezdetben köszvényt tapasztal az alsó végtagokban., Az első metatarsophalangealis ízület (misnamed podagra) kezdetben a köszvényes férfiak körülbelül felében vesz részt. Egyéb érintett ízületek (csökkenő gyakorisági sorrendben) közé lábszár, térd, csukló, ujjak, olecranon bursae.12 Az akut ízületi gyulladást szisztémás tünetek és fáradtság, láz és hidegrázás jelei kísérhetik. A köszvényes ízületi gyulladás első epizódja gyakran éjszaka kezdődik., Ennek oka lehet, hogy az ízületi folyadékban stabil az urátszint, és pihenés közben a víz gyorsabban szívódik fel, mint az urát, növelve az urát vagy az MSU kristályok koncentrációját az ízületben és kicsapódó támadásokat. A kezeletlen köszvényes ízületi gyulladás természetes folyamata több órától több hétig tartó epizódoktól függ.
kontrollálatlan hiperurikémia esetén a test urátmedence kitágul, és az ízület érintettsége összeadódik és felemelkedik. A későbbi támadások poliartikuláris lehetnek., A poliartikuláris támadások általában kevésbé hirtelen jelentkeznek, kevésbé súlyosan fájdalmasak, és valószínűbb, hogy alkotmányos zavarokkal járnak, mint a monoartikuláris támadások.13 fontos megjegyezni, hogy a köszvény akut gyulladásos eseményei nem korlátozódnak az ízületekre. Azoknál a betegeknél, akiknél bursae és inak tünetei vannak, ki kell vizsgálni a köszvényt, ami ezeken a helyeken előfordulhat. Kisebb trauma, alkoholfogyasztás, műtét, étrendi felesleg, hipurikémiás vagy diuretikus terápia, súlyos orvosi betegség támadásokat válthat ki.14
a köszvény nőknél más mintát követ, mint a férfiaknál., Csak kis számú nő kezd akut podagrával (első metatarsophalangealis ízületi gyulladás). A leggyakoribb megjelenítés az akut polyarticularis köszvény, különösen a kezek, tarsalis ízületek, térd, boka.15 nő hajlamos arra, hogy Heberden és Buchard csomópontjain (az ujjak kis ízületeinek kemény csontos megnagyobbodása osteoarthritisben) kialakuljon, néha minimális gyulladással.16 Ez az atipikus ízületi beavatkozás diagnosztikai zavart okozhat a rheumatoid arthritisben. A köszvényes ízületi gyulladás azonban kevésbé szimmetrikus, mint a tipikus rheumatoid arthritis.,
a köszvényes ízületi gyulladás gyakran kevésbé súlyos az időseknél, mint a fiatalabb,17 éves betegeknél, és gyakran összetévesztik az osteoarthritissel. Ezt tovább bonyolítja a köszvény és az osteoarthritis együttélése ugyanazon ízületekben, különösen Heberden csomópontjaiban.18
a krónikus tophaceous köszvény általában 10 vagy több éves akut intermittáló köszvény után alakul ki, bár ritka esetekben a tophi lehet a betegség kezdeti megnyilvánulása.19 Tophi szilárd duzzanatként jelenik meg. Ha gyulladnak, a fedő bőr erythema van. Fehéres krétás anyag látható fekélyes tophi., A Tophi bármely helyen megjelenhet, de a leggyakoribb helyek a kezek és lábak számjegyei és az olecranon bursa. A fül hélixének vagy antihelixének Tophi klasszikus, de kevésbé gyakori. Tophi-t is jelentettek a szemben, 20 carpalis alagútban, 21-ben és szívbillentyűben.22 ezekben a helyzetekben a diagnózist gyakran nem gyanítják a műtétig. A Tophi destruktív deformáló ízületi gyulladással járhat, és fekélyesedhet, ebben az esetben a másodlagos fertőzés problémát jelenthet., Megjegyzendő, hogy a tophi néha összetéveszthető a rheumatoid csomókkal, ezért kétség esetén tűszívást kell végezni az MSU kristályok kimutatására.
laboratóriumi diagnózis
SF elemzés. Még akkor is, ha a klinikai megjelenés erősen köszvényre utal, a diagnózist meg kell erősíteni az akutan gyulladt ízület vagy a feltételezett tophus tűszívásával.18 Az 1960-as években McCarty és Hollander leírták ezt a módszert.4 egy csepp SF-t azonnal meg kell vizsgálni rutin fény-és polarizáló fénymikroszkóppal. Az SF-t leginkább friss állapotban vizsgálják., Ha a nedves készítményen 5-10 perc elteltével nem lehet MSU kristályokat azonosítani, a maradék SF-et centrifugálni kell, és meg kell vizsgálni a pelletet. Ez a technika növelheti a hozamot, ha csak néhány kristály van jelen. A köszvényes tophi-t úgy kell megvizsgálni, hogy kis mennyiségű tophaceous anyagot kenünk egy csúszdára. A köszvényes tophi kenete ragyogóan kétfázisú, tű alakú kristályok tömegét mutatja.
az MSU kristályok tű alakúak és körülbelül 2-20 mm hosszúak. Erős negatív birefringenciát mutatnak polarizált fény alatt., Sárgának tűnnek, ha párhuzamosak a kompenzátor lassú rezgésének tengelyével, kék pedig ugyanazon tengelyre merőlegesen fekve.22 MSU kristály figyelhető meg az akut köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegek több mint 95% – ánál.13 egyes tünetmentes betegeknél MSU kristályokat is kimutatnak az ízületekben, amelyekben nincs gyulladás,23,24, és ez úgy gondolják, hogy megerősíti a diagnózist. Az MSU kristályok nagyrészt intracellulárisak az akut köszvényes rohamok és a kritikai időszak alatt, míg a krónikus köszvényben az SF-ben többnyire extracelluláris és szabadok (ábra)., Az SF leukocitaszám 2000-ről 100 000/mL-re emelkedik akut köszvényes betegeknél.
az SF-t ideális esetben az arthrocentesis után 6 órán belül meg kell vizsgálni a mesterséges eredmények arányának csökkentése érdekében. Ha a mikroszkópos vizsgálat késik, az SF-t hűteni kell.25 a Postaspirációs változások különösen befolyásolják a sejtszámot. Az MSU kristályok változásai kevésbé jelentenek problémát, a kristályok általában még azonosíthatók, de idővel kisebbek, kevésbé sokak, és kevésbé torzulnak.,
bár az MSU kristályok jelenlétének kimutatása az SF aspirációjával a köszvény diagnózisának arany standardja, a vizsgáztatók között nagy a variabilitás. Számos tanulmány vizsgálta az SF azonosítás minőségét. A Von Essen és Holtta által vizsgált 25 laboratórium közül például 19 azonosította az összes MSU kristályt helyesen.26 Hasselbacher tanulmányában a kristályokat 50 mintából 39-ben helyesen detektálták.27 Petrocelli és társai hasonlóan jó eredményeket értek el az MSU azonosításában az SF gramstained és wet preparations segítségével.,Az SF-elemzések reprodukálhatóságára vonatkozó 28 tanulmány azonban kimutatta, hogy egyes laboratóriumok nagyon rosszul teljesítenek.29,30 Kristálykoncentráció fontos a diagnózis felállításában.31 minél nagyobb a kristályterhelés az SF-ben, annál valószínűbb, hogy a megfigyelők pontos eredményeket kapnak.
néha nehéz megkülönböztetni, hogy az akut ízületi gyulladásban szenvedő betegnek köszvény vagy pszeudogout van-e. Pseudogout egyik fő formája a kalcium-pirofoszfát-dihidrát (CPPD) lerakódás betegség, krónikus ízületi gyulladás, hogy a másik., A Pseudogout azért kapja a nevét, mert az akut támadás klinikai megjelenése hasonló a köszvényhez (3.táblázat). A CPPD crystal deposition betegség akut támadásainak csaknem fele érinti a térdet, de a csukló, a metacarpophalangealis ízületek, a könyök és a váll is érintett lehet. Ezenkívül egyes CPPD kristályokat nehéz lehet megkülönböztetni az MSU kristályoktól rendszeres mikroszkóppal. Kompenzált polarizált fény esetén azonban nyilvánvaló a különbség a 2 típusú kristály között, valamint a helyes diagnózis is elvégezhető., A CPPD kristályok rombusz alakúak és gyengén pozitív birefringenciával rendelkeznek, míg az MSU kristályok tű alakúak, erős negatív birefringenciával.
su szint. Az SU szint diagnosztikai értéke korlátozott. A normál SU szint egyértelműen nem zárja ki az akut köszvényt. Annak ellenére, hogy az SU szinteket <8 mg/dL normálisnak tekintik sok kórházban, a >6, 8 mg/dL szintek a telítettségi szint felett vannak, és lehetővé teszik a köszvényes kristályok lerakódását., Az SU szintek egyértelműen emelkedhetnek vagy eshetnek támadásokkal, sőt az urát telítettségi szintje alatt is lehetnek. A betegek 42% – ának normális SU szintje lehet az akut köszvényes ízületi gyulladás során.32,33
e korlátozások ellenére a köszvényes betegeknél a su-szintek egy bizonyos ponton emelkedni fognak, és fontos, hogy a kezelés során kövessük a su-szintet. Az emelkedett SU szint önmagában azonban nem szolgál a köszvény egyetlen kritériumaként., Bár a tartós hiperurikémia az akut köszvényes ízületi gyulladás, a tophaceous köszvény és a húgysav nephrolithiasis kockázati tényezője, a legtöbb hyperuricemiában szenvedő betegnek soha nem lesz köszvényes támadása. Tünetmentes betegek esetében nincs szükség kezelésre, de célszerű meghatározni a hiperurikémia okát, és lehetőség szerint kijavítani.
Radiológia
röntgenfilm. A radiológiai rendellenességek nem elég érzékenyek és specifikusak a köszvény diagnosztizálására.A köszvényes betegeknek csak 45% – A mutat radiográfiai csontváltozásokat, majd csak 6-8 évvel a kezdeti támadás után.,34 tipikus jól definiált,” lyukasztott”, a túlnyúló élekkel rendelkező periartikuláris eróziók csak a kezdeti akut támadás után 6-12 évvel röntgenfelvételen láthatók.35,36 a radiográfiai változások a betegség folyamatának krónikusságát jelzik. A köszvény radiográfiai jellemzői a normál mineralizáció, az ízületi tér megőrzése, a szklerotikus határokkal élesen marginált eróziók, a túlnyúló élek, valamint az aszimmetrikus poliartikuláris Eloszlás.
számítógépes tomográfia (CT) vizsgál., A CT-technikák MSU-lerakódásokat mutatnak in vitro, valamint a térdízületen belül, míg az ilyen lerakódások nem láthatók a sima röntgenfelvételeken.37 a CT-szkenner röntgensugárjának fokozott csillapítása az MSU kristályokban lévő nátrium-magok magas koncentrációjának tudható be. Jól ismert, hogy a CT-vizsgálat könnyen diagnosztizálhatja a húgyutak köveit, amelyek nem láthatók a hagyományos röntgenfelvételeken.38 feltételezhető, hogy az ilyen kalkulusok elsősorban urátból állnak.
mágneses rezonancia képalkotás (MRI)., Az MRI hasznos módszer a betegség terjedésének meghatározására a tophaceous köszvényben, és információt nyújthat az MSU kristályok lerakódásának és terjedésének mintáiról. A Tophi általában alacsony jelintenzitással rendelkezik mind a TI -, mind a T2-súlyozott képeken, valamint változó erősítési mintával az MRI-n.,39
egy összehasonlító vizsgálat lágy szövetek, csontos változások által észlelt klinikai vizsgálat sima röntgen azokkal a megfigyelt által MRI, mind a sima röntgen, illetve a klinikai vizsgálat során megállapították, hogy jelentősen alábecsülik a legnagyobb mértékben a lágy szövetek, csontos bevonását tophi képest MRI megállapítások.40
az MRI a korai szubklinikai tofág lerakódásokat is észleli, és azt jelzi, hogy az urát lerakódások a hagyományos, sugárirányú növekedéssel szemben kompartmentális és fasciális síkokon is elterjednek.
ultrahang., Sima radiográfia, MRI, és szcintigráfiai megállapítások csont scan hasznos diagnosztikai nyomokat, de nem hasznos abban, hogy egy határozott diagnózis köszvény. Az ultrahangvizsgálat megbízhatóbb, nem invazív módszer a köszvény diagnosztizálására.41 ultrahangos vizsgálat képes kimutatni az MSU kristályok lerakódását a porcos felületeken, valamint a tophaceous anyagot és a tipikus eróziókat. Jövő nagy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok betegek kristály bizonyított köszvény van szükség, hogy tovább értékelje a használatát ultrahang diagnosztizálására köszvényes arthritis.,
a Kezelésre adott Válasz
Válasz kolchicin kezelés nem pontos eszköz diagnosztizálni a köszvény, mert a betegek más gyulladásos betegségek, mint a psoriatica, pseudogout, valamint Bechet van ízületi gyulladás, valamint azokat a köszvény, gyakran reagálnak kedvezően hogy kolchicin.42-44
a hő és a hideg az ízületi gyulladás adjuváns kezelése. A köszvényes ízületi gyulladásban a hideg alkalmazások, Amellett, hogy hasznos adjuváns kezelés, hasznosak a köszvényes betegek megkülönböztetésében a gyulladásos ízületi gyulladás más formáitól., Kimutatták, hogy a helyi jég segít enyhíteni az ízületi fájdalmat köszvényes ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, de nem rheumatoid arthritisben vagy más gyulladásos arthritisben szenvedő betegeknél.45,46
következtetés
az MSU kristályok jelenléte az SF-ben vagy a tophusban továbbra is a köszvény diagnózisának arany standardja., A köszvény diagnosztizálására szolgáló támogató adatok közé tartozik a hirtelen és súlyos, rendkívül fájdalmas ízület tipikus klinikai kórtörténete, amely klasszikusan az első metatarsophalangealis ízület; az alapbetegség vagy a hiperurikémiát okozó gyógyszerek alkalmazása; emelkedett SU szint; a köszvényes ízületi gyulladásra utaló radiológiai bizonyítékok; és kedvező válasz a kolchicin kezelésre és a helyi hideg alkalmazásokra.
2. Schlesinger N. kezelése akut és krónikus köszvényes arthritis: jelen state-of-the-art. Drogok. 2004;64:2399-2416.
3. Schlesinger N., Baker D., Schumacher HR Jr., Mennyire értékelték a köszvényre vonatkozó diagnosztikai teszteket és terápiákat? Curr Opin Rheumatol. 1999;11:441-445.
4. McCarty DJ, Hollander JL. Az urát kristályok azonosítása köszvényes szinoviális folyadékban. Ann Gyakornok Orvos. 1961;54:452-460.
6. Wolfe F, Cathey MA. A köszvény és a hiperurikémia téves diagnózisa. J. Rheumatol. 1991;18:1232-1234.
7. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball JF, eds. A krónikus reuma epidemiológiája. Vol I. Oxford: Blackwell Scientific; 1963: 327.
8. Bennett PH, Wood PHN, eds. A reumás betegségek populációs vizsgálata., Amszterdam: Kivonat Medica; 1968: 457-458.
9. Rigby AS, fa PH. szérum húgysavszint és köszvény: mit jelent ez a hírnök a lakosság számára? Clin Exp Rheum. 1994;12:395-400.
10. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Az elsődleges köszvény akut ízületi gyulladásának osztályozására vonatkozó előzetes kritériumok. Arthritis Rheum. 1977;20:895-900.
11. Sydenham T. Thomas Sydenham, MD művei. Fordította RG Latham. Vol II. London: Sydenham Society; 1848: 124.
12. Grahame R, Scott JT. 354 köszvényes beteg klinikai felmérése. Ann Rheum Dis., 1970;29:461-468.
13. Lawry GV 2nd, Fan TP, Bluestone R. polyarticularis versus monoarticularis köszvény: a klinikai jellemzők prospektív elemzése. Orvostudomány (Baltimore). 1988;67:335-342.
14. Reginato AJ, Schumacher JR. Clin Geriatr Med. 1988;4:295-322.
15. Meyers OL, Montegudo FS. A köszvény összehasonlítása férfiaknál és nőknél. 10 éves tapasztalat. S Afr Med J. 1986; 70: 721-723.
16. Lally EV, Ho G Jr, Kaplan SR. a köszvényes ízületi gyulladás klinikai spektruma nőknél. Arch Gyakornok Med. 1986;146:2221-2225.
17. Campbell SM., Köszvény: hogyan bemutatása, diagnózis és kezelés különböznek az idősek. Geriátria. 1988;43:71-77.
18. Lally EV, Zimmerman B, Ho G Jr, Kaplan SR. Uratemediatediated gyulladás nodalis arthritisben: klinikai és roentgenográfiai korrelációk. Arthritis Rheum. 1989;32:86-90.
19. Wernick R, Winkler C, Campbell S. Tophi, mint a köszvény kezdeti megnyilvánulása. Hat esetről és a szakirodalom áttekintéséről. Arch Gyakornok Med. 1992;152:873-876.
20. Martinez-Cordero E, Barriera-Mercado E, Katona G. Eye tophi köszvényben. J. Rheumatol. 1986;11:471-473.
21. Bajnok D., Köszvényes ínhüvelygyulladás és carpalis alagút szindróma. Med J Aust. 1969;1:1030-1032.
23. Weinberger A, Schumacher HR, Agudelo ca. Urát kristályok tünetmentes metatarsophalangealis ízületekben. Ann Gyakornok Orvos. 1979;92:56-57.
24. Bomalaski JS, Lluberas G, Schumacher HR JR. mononátrium-urát kristályok a tünetmentes nem-köszvényes betegek térdízületeiben. Arthritis Rheum. 1986;29:1480-1484.
25. Kerolus G, Clayburne G, Schumacher HR. kötelező az ízületi folyadékok azonnali vizsgálata az arthrocentesis után? Arthritis Rheum. 1989;32:271-278.
26., Von Essen R, Holt AM. A köszvény laboratóriumi diagnózisának minőségi ellenőrzése szinoviális folyadék mikroszkópiával. Scand J. 1990;19:232-234.
27. Hasselbacher P. a szinoviális folyadék analízisének variációja kórházi laboratóriumok által. Arthritis Rheum. 1987;30:637-642.
28. Petrocelli A, Wong AL, Sweezy RL. A kóros szinoviális folyadékkristályok azonosítása gram-folton. J Clin Rheumatol. 1998;4:103-105.
29. Schumacher HR Jr, Sieck MS, Rothfuss C, et al. A szinoviális folyadék analízisek reprodukálhatósága: négy laboratórium vizsgálata. Arthritis Rheum. 1986;29:770-774.
30., McGill NW, York HF. A kristályok szinoviális folyadékvizsgálatának reprodukálhatósága. Aust N Z J Med. 1991;21:710-713.
31. Gordon C, Swan a, Dieppe P. kristályok kimutatása szinoviális folyadékokban fénymikroszkóppal: érzékenység és megbízhatóság. Ann Rheum Dis. 1989;48:737-742.
32. Logan JA, Morrison E, McGill PE. Szérum urát akut köszvény alatt. BRJ. 1995;34 (suppl 2): 34-40.
33. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr. szérum urát akut köszvényes ízületi gyulladás során. J. Rheumatol. 1997;24:2256-2265.
34. Brower AC, Flemming DJ. Köszvény., In: Arthritis: Fekete-fehér. 2. Szerk. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 325-341.
35. Peh. Tophaceous köszvény. Képalkotó konzultáció. J Orthop Vagyok. 2001;30:665.
36. Buckley TJ. A köszvény radiográfiai jellemzői. Am Fam Orvos. 1996;54:1232-1238.
37. Gerster JC, Landry M, Duvoisin B, Rappoport G. a térdízület számítógépes tomográfiája, mint az intraartikuláris tophi mutatója a köszvényben. Arthritis Rheum. 1996;39:1406-1409.
38. Dean TE, Harrison NW, Bishop NL. CT-vizsgálat a radiolucent urinal calculi diagnózisában és kezelésében. Br J Urol. 1988;62:405-408.,
39. Gentili A. A köszvény fejlett képalkotása. Sem Musculoskelet Radiol. 2003;7:165-174.
40. Popp JD, Bidgood WD Jr, Edwards NL. Mágneses rezonancia képalkotás tophaceous köszvény a kéz és a csukló. Semin Arthritis Rheum. 1996;25:282-289.
42. Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. arthritis psoriatica kezelt orális kolchicin. J. Rheumatol. 1987;14:777-779.
43. Német DC, Holmes EW. Köszvény és hiperurikémia: diagnózis és kezelés. Hosp Pract (Off Ed). 1986;21:119-126,131-132.
45. Schlesinger N., A jégre adott válasz különbséget tehet a köszvényes ízületi gyulladás és más gyulladásos ízületi gyulladás között. J. Rheumatol. 2005. A sajtóban.