absztrakt
phyllodes tumor (PT) egy ritka daganat a mell számviteli mintegy 1% – A az összes emlő daganatok. 1838-ban J. Muller a cisztás terekbe nyúló daganat levélszerű vetületei és a sarcomatous stromalis növekedés alapján alkotta meg a “cystosarcoma phyllodes” kifejezést. Azonban, tekintve, hogy akár 70% – a phyllodes daganatok jóindulatú,” cystosarcoma ” eltávolították, és a tumor már elismert egyszerűen phyllodes tumor., Főleg a 35 és 55 év közötti nőknél fordul elő. Bár a legtöbb phyllodes daganat jóindulatú, a rosszindulatú esetek ritkán fordulnak elő, amelyek 22% – a távoli metasztázissal rendelkezik, jellemzően a tüdőben és a csontokban. Ritkán ez a daganat áttétet más helyekre. Itt egy rosszindulatú phyllodes tumor esetét jelentjük, amely metasztázissal rendelkezik a hasnyálmirigyben. Tudásunk szerint a szakirodalomban eddig csak 3 esetben számoltak be a rosszindulatú phyllodes tumorból származó hasnyálmirigy-metasztázisról., Célunk, hogy az orvosok körében fokozzuk a nem gyakran előforduló malignus phyllodes tumor ezen ritka metasztázisos potenciáljának tudatosságát.
1. Bevezetés
a Phyllodes tumor a mell ritka daganata, amely az összes emlődaganat körülbelül 1% – át teszi ki. 1838-ban Johannes Muller létrehozta a cisztoszarkóma phyllodes kifejezést a cisztás terekbe és a daganat szarkóma-szerű strómájába nyúló levélszerű vetületek alapján. Azonban, tekintve, hogy akár 70% – a phyllodes daganatok jóindulatú,” cystosarcoma ” eltávolították, és a tumor már elismert egyszerűen phyllodes tumor., Ez a daganat elsősorban a 35-55 év közötti nőknél fordul elő. Bár a phyllodes daganatok túlnyomó többsége jóindulatú módon viselkedik, vannak olyan esetek, amikor ezek a daganatok rosszindulatúak, sőt metasztázisosak is. Általában a PTs metasztázist okoz a tüdőben és a csontokban, ritkán metasztatizálódnak más helyekre. Itt egy rosszindulatú phyllodes tumor esetét jelentjük, amely metasztázissal rendelkezik a hasnyálmirigyben. Ez, tudásunk szerint, csak korábban számoltak be az 3 esetjelentésekben az irodalomban.
2., Case Presentation
egy 34 éves nő, akinek 2000-ben nem volt korábbi klinikai betegsége, nagy, szabálytalan tömegű, klinikai becslések szerint 5 × 6 cm körüli fizikai vizsgálattal, a jobb mell bevonásával, miközben szoptatott. Más jelek vagy tünetek nem voltak. FNA tettek zárja ki mellrák, majd a mintát mutatott néhány habos makrofágok, valamint a ritka klaszterek jóindulatú daganat-e sejtek, a fokális szekréciós lactational változások. Ennek alapján megállapítást nyert, hogy a minta malignitás szempontjából negatív., A daganat tovább növekedett, és 2004 júniusában a jobb mell FNA-ját megismételték, és a myoepithelialis sejtekkel együtt nagyméretű, egységes ductalis sejtek lapjait mutatták ki citológiai atypia nélkül. A fibrotikus stroma töredékei és a csupasz magok szétszóródtak véres háttérben, így a fibroadenoma diagnózisát végezték. Két hónappal később a beteg egy másik egészségügyi intézményben kivágta a tumort., A diák vizsgálata a pericanalis és intracanalicularis mintákban lévő epithelialis és stromalis komponensek túlnövekedését mutatta, szabálytalan nagy cisztás terekkel, amelyek kiálló levélszerű struktúrákat mutattak (1. ábra). A stromális sejtek vastag, hosszúkás, enyhén diszmorf magokat mutattak, alkalmanként kiemelkedő nukleolokkal. Más területek a stromális orsósejtek jelentős sejtnövekedését mutatták, amelyek hosszú metsző fascicákban elrendeződtek, és halszálkás mintázatban növekedtek (2.ábra). Az orsósejt-növekedésen belül extracelluláris mucinot figyeltek meg., Az egyik fókusz egy exkluzív orsósejt-növekedést mutatott, amely mérsékelten atipikus volt, kövér, hosszúkás hiperkromatikus magokkal. Számos mitózist találtak, akár 20-at 10 nagy energiamezőben ebben a fókuszban. A ductalis epithelialis ductalis elemeket esetenként más területeken is megfigyelték, amelyek ductalis epithelialis hiperpláziát mutatnak. Ezek a jellemzők összhangban voltak a stromális fibrosarcomatous overgrowth malignus phyllodes tumorral. A beteg ezt követően mastectomián ment keresztül,mivel a margók fókuszban voltak., Az eljárás során 3-4 cm körüli tömeget találtak a mell hátsó részén, és volt némi utalás arra, hogy behatolt a pectoralis fő izomba. Az összes mellszövetet, a tumort és az izomrostok egy részét eltávolították. A bruttó vizsgálat során több tumortömeg volt a belső alsó és külső felső negyedekben, a legnagyobb 3 cm volt. A mikroszkópos vizsgálat során az atipikus orsó és a hosszúkás, kövér sejtek pleomorf magokkal és esetenként kiemelkedő nukleolokkal szaporodtak. Extracelluláris mucint is azonosítottak., Az atipikus stromális sejtek herringbone fascicular growth pattern emlékeztető fibrosarcoma és számos mitosis átlagosan mintegy 14 mitosis 10 nagy energiamezők. Nem találtak maradék phyllodes tumorelemeket. A tumorcsomók jól körülhatárolt margóval rendelkeztek, a környező mell-és zsírszövet fokális infiltrációjával. Nem észleltek limfovaszkuláris inváziót, nekrózist vagy heterológ differenciálódást. Az összes műtéti margót és izomrostot nem érintette a tumor. A bőr és a mellbimbó sem mutatott érintettséget., Mindezek a szövettani jellemzők azonosak voltak a korábbi lumpectomiájában azonosítottakkal, azzal a különbséggel, hogy kifejezettebb atipia volt, és a phyllodes tumor maradék epiteliális összetevője nem volt azonosítva. Nyirokcsomókat nem azonosítottak. Egy évvel később, a beteg kezdett szenvedni akut rohamok hasnyálmirigy-gyulladás, majd elismerte, többször is erre. 2006 márciusában hasi CT-t végeztek, és heterogén, alacsony csillapítású lágyszövetet mutattak ki, amely a hasnyálmirigy fejét és testét érintette, és felfelé húzódott., A lisztérzékeny hajók és ágai ezen a tömegen mentek keresztül, de nem mutattak jelentős szűkülést. A hasnyálmirigy farkának nyilvánvaló atrófiája és a hasnyálmirigy-csatorna dilatációja volt. A tömeg érintkezésbe került az inferior vena cava (IVC) elülső részével, amelynek között nincs tiszta zsírsík (3.A) ábra). A hasnyálmirigy tömegének biopsziája a hosszúkás orsósejtek egyenletes proliferációját mutatta, amelyek durva kromatinnal és enyhe vagy közepes fokú nukleáris pleomorfizmussal rendelkeztek. Néhány sejtnek telt hiperkromatikus magja volt. Számos mitotikus figurát azonosítottak (4.ábra)., A háttér változó mennyiségű kollagént és strómát mutatott a myxoid megjelenés fokális területeivel. Az immunhisztokémiai festés erős pozitivitást mutatott a vimentin esetében; azonban a sejtek negatívak voltak az aktin, az S100 és a citokeratin esetében (5.ábra). Ezek a megállapítások összhangban voltak a hasnyálmirigy metasztatikus fibrosarcomájával, amely az elsődleges emlő elváltozás következtében alakult ki. Az állapot elhelyezkedése, kiterjedése és jellege miatt az ügyet fenntarthatatlannak ítélték., Kemoterápiát kezdeményeztek, és abban a kis esélyben, hogy a daganat eléggé összezsugorodik, a metasztázis reszekciójának lehetősége szórakoztat. 2007 januárjában a beteg súlyos epigasztrikus fájdalommal mutatta be az ER-nek, ahol összeomlott, hipotenzív volt, majd beismerte. A vizsgálat során érezhető volt az epigasztrikus terület gyengéd tömege. A has és a medence sürgős CT-je kontraszttal vagy anélkül pszeudoaneurizmust mutatott a lép artériában, körülbelül 3,5 cm-rel. Az intraperitoneális üregben a retroperitoneális tömeg és a vér is tágult., A májban heterogén növekedés volt, ami valószínűleg májinfarktusra utal. Ezen kívül voltak olyan területek az IVC-ben, ahol markánsan elvékonyodott a fal, és olyan területek, amelyek gyanakvóak voltak az aktív vérzésre, különösen a proximális lép artériából(3.ábra b)). A hasnyálmirigy fibrosarcoma a lisztérzékeny artéria ágait növesztette és erodálta vérzéses pszeudoaneurizmával, valamint a máj, a lép és a szomszédos szervek infarktusával., A beteg továbbra is hipotenzív volt a haspuffadás miatt súlyos intraabdominalis vérzés miatt, és multiorgan-elégtelenség és vérzéses sokk alakult ki, ami a halálához vezetett.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Vita
a PTs jóindulatú emlődaganatok, amelyeket túlnyomórészt 35 és 55 év közötti nőknél találtak (medián 45). Az előfordulási gyakoriság a kaukázusiaknál magasabb, a Latin nők esetében pedig a legmagasabb . Terhesség alatt kevés PTs esetet jelentettek., Általában ezek a daganatok egyoldalúak és unifokálisak, de esetenként kétoldalú és multifokális formában is megjelenhetnek. Abban az esetben, sorozat által végzett Barrio et al. a vizsgált 293 esetnek csak 3, 4% – a volt kétoldalú PTs, míg a többség egyoldalú volt .
klinikailag a daganat gyakran jól körülírt ovális fájdalommentes mobilcsomóként jelenik meg a mellben. Kétfázisú növekedési mintázata van: a lassú növekedés kezdeti fázisa, amelyet a gyorsan gyorsuló növekedés második fázisa követ hetek-hónapok alatt., Ez összefüggésben lehet az átfedő bőr változásaival, beleértve az atrófiát, a bőr elvékonyodását, a véres mellbimbó kiürülését vagy a mellbimbó visszahúzódását, ha az areoláris régió érintett. A PTs átlagos mérete körülbelül 4-5 cm, de a szakirodalomban legfeljebb 40 cm méretű PTs esetekről számoltak be . Minél nagyobb a daganat, annál valószínűbb, hogy rosszindulatú.
mammográfián és ultrahangon a PTs-nek nincsenek megkülönböztető jellemzői, így az eredmények nem specifikusak ., A PTs preoperatív diagnosztizálása rendkívül nehéz, mivel a PTs-re utaló egyetlen képalkotó eredmény a fibroadenoma gyors növekedési üteme és/vagy nagyon nagy mérete. A mammográfiában a PTs-t jól körülírt kerek vagy ovális alakú lobulált tömegeknek tekintik, amelyek alkalmanként meszesedéseket tartalmazhatnak . A szonográfián jól meghatározott szilárd tömegeknek tűnnek heterogén belső echókkal, hátsó akusztikus csillapítás nélkül . Ha a szonográfián szilárd masszát, amely clefts-t vagy hosszúkás folyadékkal töltött tereket tartalmaz, figyelembe kell venni a PT-t., A fent említett képalkotó technikákkal nehéz megkülönböztetni a fibroadenómát a PT – től, és lehetetlen megkülönböztetni a jóindulatúakat a rosszindulatú PT-től. A tumor és a metasztatikus helyek teljes kiterjedését mágneses rezonancia képalkotással lehet meghatározni a műtéti kivágás előtt.
szövettanilag a PTs epiteliális és stromális elemekből álló kétfázisú fibroepitheliális daganatok. Az epithelialis csatornák hasadékszerű és cisztás struktúrákban vannak elrendezve, melyeket levélszerű mintázatban elrendezett stroma vesz körül. A stromális komponensnek különböző szövettani megjelenése van., Általánosságban elmondható, hogy a jóindulatú PTs stroma rendszeres fusiform fibroblasztokat mutat, míg a rosszindulatú PTs stroma általában magas sejt atipiát, fokozott stromális cellularitást és fokozott mitotikus számot mutat. Alkalmanként degeneratív változások láthatók, beleértve a vérzést, a cisztás degenerációt és a nekrózist .
2003 óta a WHO három fő kategóriába sorolja a PTs-t: jóindulatú, határvonalas és rosszindulatú, különböző szövettani eredmények alapján., Ezek a tulajdonságok közé margin jellemzők (permeatív versus körülírt), mitotikus aktivitás, fokú sejt atypia, stromális cellularitás, és stromális elszaporodását (proliferációja stroma kapcsolatban a mirigyes komponens jelenlétében stroma és nincs epithelium legalább egy 40 erőterek) . A jóindulatú PTs jól körülhatárolható a stromális cellularitás növekedésével, enyhe vagy közepes fokú atypia, mitosis < 4/10 hpfs, és nincs jele stromális túlnövekedésnek., A Borderline PTs még nagyobb növekedést mutat a stromális cellularitásban és az atipiában, a mitózis 4-9/10 hpfs, de nincs stromális túlnövekedés. A malignus PTs viszont permeatív margókkal rendelkezik, mind a stromális cellularitás, mind az atypia jelentős növekedése, 10/10 hpfs mitotikus száma, valamint a stromális túlnövekedés jelei az előző két kategóriához képest . A felülvizsgálat 19 sor PTs, 35-85% – a volt minősíteni jóindulatú, 7-40% határeset, de 7-45% rosszindulatú mutatja változó előfordulási jelentkezik .
a PTs metasztázisát a PTs-ben szenvedő betegek 5-20% – ánál észlelték ., A metasztázis megjelenésének időzítését több kiadványban tanulmányozták, és az elsődleges kezelést követő 1 hónaptól egészen egy évtizedig terjedt, átlagosan körülbelül 15-26 hónapig. A legtöbb metasztázisban szenvedő beteg az elsődleges diagnózistól számított 3 éven belül meghal . Fontos megjegyezni, hogy a metasztázis előfordulásának meghatározó tényezője az elsődleges tumor mérete .
malignus PTs hajlamosak áttétet hematogén nyirokcsomó metasztázis látható csak ritkán. Malignus PT esetén azonban a hónalj nyirokcsomóit fel kell boncolni., A metasztázis fő helye a tüdő (66-84, 5%), majd a csontok (28-39%), ritkábban a máj és az agy. Egyéb jelentett oldalak a metasztázis közé tartozik, a bőr, az orr, illetve szájüreg, nyálmirigy, gége, pajzsmirigy, mellhártya, szív, vesék, mellékvesék, a gyomor, a kis, mind vastagbél, a lép, hasnyálmirigy.
esetünkben a betegnek csak a hasnyálmirigyre volt metasztázisa. Metasztázis PT a hasnyálmirigy nem gyakori a gyakorisága a másodlagos hasnyálmirigy tumorok között változó 3% – 12% – A az összes hasnyálmirigy malignitások., A hasnyálmirigy-metasztázis klinikai tünetei hasonlóak az elsődleges hasnyálmirigy-daganatokhoz. Gyakran előfordul, hogy a beteg sárgaság, hasi vagy hátfájás, fogyás, rossz étvágy, hányinger, hányás, halvány zsíros széklet, hypercoagulability (PL DVT), rendellenességek és szabálytalanságok zsírszövet miatt zsírelhalás, vagy a cukorbetegség. A leggyakoribb primer tumorok, amelyek metasztázist okoznak a hasnyálmirigyben, a tüdő, a mell, a gyomor-bél traktus, a prosztata és a vese karcinóma. Ritkábban beszámoltak a lágyszöveti szarkómákból a hasnyálmirigybe történő metasztázisról., Ami a phyllodes tumor metasztázisát illeti a hasnyálmirigyben, az irodalomban eddig csak három korábbi esetjelentés található, amelyek ritkaságát jelzik.
Disclosure
ezt az esetet korábban a spanyolországi “3rd Euro-Global Experts Meeting on Medical Case Reports” – ban mutatták be, 2016 júliusában.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.