a rutin femorális megközelítés diagnosztikai katéterezése után 2 órával hívják a helyreállítási helyiségbe. A beteg 20 percet kapott, vérnyomása 80/60 volt. Mit kellene gondolnunk és tennünk ezért a betegért? Ez a közös forgatókönyv minden nap a világ minden laboratóriumában történik. A legtöbb esetben alig több kell hozzá, mint a sóoldat és a megfigyelés., Soha nem lehet biztosan tudni, hogy a hipotenzió a katasztrófa előfutára-e, nevezetesen egy akadályozó vagy folyamatban lévő retroperitoneális vérzés vagy hematoma (RPH), amely exsanguinációhoz és halálhoz vezet. Minden évben 1 vagy 2 beteg hal meg az RPH-ből.1,2
az RPH incidenciája és kockázati tényezői a PCI után
a Trimarchi et al2-ből, PCI-s betegeknél az RPH 482-ben (0,4%) fordult elő több mint 110 000 felülvizsgált betegnél. Ezek közül 92% – ot orvosilag kezeltek, 8% – uk sebészeti javítást végzett. Női nem ,testfelszín <1.,8 m2, sürgősségi eljárás, a kórtörténetben szereplő krónikus obstruktív tüdőbetegség, kardiogén sokk, a beavatkozás előtti intravénás heparin, az eljárás előtti glikoprotein IIb/IIIa inhibitorok, a köpeny mérete ≥8 Francia, valamint az érzáró eszközök használata az RPH független előrejelzői voltak, míg a bivalirudin alkalmazása alacsonyabb kockázattal járt. Az RPH kialakulása az eljárás utáni myocardialis infarctus (6% vs.2%, p<0, 0001), fertőzés és/vagy szepszis (17% vs. 3%, P<0.,0001) és szívelégtelenség (8% vs. 2%, p<0, 0001). A kórházi mortalitás szignifikánsan magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél RPH alakult ki, mint azoknál a betegeknél, akik nem (7% vs.1%, p<0, 0001). Az RPH-ben szenvedő betegek körében a halál független előrejelzői a myocardialis infarctus, a cardiogen shock, a pre-procedurális kreatinin ≥1, 5 mg/dl és a bal kamrai ejekciós frakció <50% voltak.,
cath után a hipotenzió okai és kezelése
a hypotonia szisztolés (S) BP <90mhg vagy SBP 30mmhg alacsonyabb, mint a beteg SBP-je. Például, ha a beteg belép a laboratóriumba egy SBP 150mmhg után szedáció, van egy SBP 125mmHg, hogy a helyreállítási szobában csökken 95mmHg, ez tekinthető hipotenzió igénylő értékelés és esetleg kezelés. Bármely SBP < 90 Hgmm, a könyvemben, figyelmet igényel, függetlenül a kiindulási ponttól.,
a cath utáni hipotenzió leggyakoribb oka a vagális epizód a hátfájás (korábban létező vagy esetleg új) kombinációja miatt, amely az eljárás során és után szükséges fekvő helymeghatározáshoz kapcsolódik, valamint az ágyék szúrás helyén jelentkező fájdalom (néha a kompresszióból). A kezelés az, hogy egy sóoldat infúzió 250-500cc NS több mint 20-30 perc, atropin (0,5 mg IV), és talán néhány enyhe fájdalomcsillapítás, mint az alacsony dózisú fentanil, 12,5 mcg IV. ez a kezelés vissza kell állítani SBP és a pulzusszám (ha bradycardic)., (Emlékezzünk vissza, hogy a vagális reakció az idősek nem nyilvánvaló bradycardia, de csak vazomotoros dilatáció, hipotenzió.) Az SBP helyreállításának igazolnia kell, hogy a hipotenzió kezdeti epizódja valószínűleg vagális volt.
a hipotenzió következő leggyakoribb oka a térfogatvesztés, azaz vérzés. A vaszkuláris hozzáférési helyről történő vérzés az idő több mint 90% – áért felelős, de a hozzáférési helytől való spontán vérzés is ritkán fordulhat elő., A Cath utáni hipotenzió egyéb ritka okai közé tartozik az ischaemia, infarktus, tamponád, új mitrális regurgitáció, tartós aritmiák, vagy a felszerelés vagy a test típusa miatt a helyes BP pontos rögzítésének képtelensége. Ezek nem gyakori oka mindig jár a nyilvánvaló tünetek utal a származásra, de egyes esetekben nem igényel sürgősségi echokardiográfia, hogy a diagnózis, különösen tamponád.
a hipotenzió kezelésének a leggyakoribb problémák kezelésével kell kezdődnie., Feltételeznünk kell, hogy vérveszteség van, ha az SBP nem tér vissza a normál szintre a folyadék bolus és atropin után, mint fent. A további kezelés feltételezett femorális hozzáférés helyén vérzés megújul combcsont helyén tömörítés és abbahagyása minden antikoaguláns. Vért vegyen, és küldje el a mintát egy kereszt-és vérátömlesztéshez. A legtöbb femorális hozzáférés helyén vérzés, akkor is, ha van bizonyos fokú retroperitoneális vér felhalmozódása, általában szabályozza a konzervatív megközelítés támogatja a vérnyomás és a kézi tömörítés.,
az RP vérzés jelei közé tartozik az új, súlyos hát-és ágyékfájdalom, a hason vagy a szárnyon kialakuló véraláfutás, a vér nyomon követése az inguinalis lágy szövetekbe, az alacsony vérnyomás és a pulzusszám növekedése. Ha ezek a jelek jelen vannak, feltételezhető, hogy RP vérzés okozza. Nem kell számítógépes tomográfia (CT) szkennelés annak bizonyításához. Valójában bizonyos esetekben a CT késleltetheti a megfelelő kezelést a hipotenzív betegben.
most a kemény rész. Mikor kell a csapatnak segítséget kérnie az RP vérzéssel járó hipotenzív beteg kezelésében?, Nincs általános egyetértés az RPH-ben szenvedő betegek legjobb kezelési tervével kapcsolatban. Mivel a legtöbb RP vérzést műtét vagy beavatkozás nélkül ellenőrzik, sok operátor vonakodik aktiválni a perkután beavatkozáshoz vagy műtéthez szükséges csapatokat. A tapasztalatok azt mutatják, hogy amikor az SBP továbbra is lefelé sodródik, a vérzés továbbra is meghaladja a sóoldat és a transzfúzió térfogatának cseréjét. Itt az ideje, hogy agresszív lépéseket tegyünk.,
beavatkozások RP vérzések
két megközelítés agresszív kezelése RP vérzés:
1) perkután beavatkozás ballon tamponád a vérzés helyén, majd stenting, fedett stenting vagy ha szükséges érrendszeri műtét;
2) érrendszeri műtét után angiográfiai dokumentáció vérzés helyén.
saját preferencia az első lehetőség., Vissza a beteg, hogy a laborba, végre ellenoldali femorális hozzáférés, át a csípő artéria, hogy végre angiográfia, illetve a vérzés helyén, majd kövesse a léggömb tamponád, stent, valamint borított stent-mint ahogy azt a vaszkuláris válasz. Ha a ballon / stent megközelítés sikertelen vagy nem lehetséges, akkor legalább a vérzés helyét azonosították, hogy az érsebész elvégezze munkáját.
a cath-t követő hipotenzióban szenvedő beteget gyorsan stabilizálni kell, és ha nem stabilizálódik, akkor gyorsan diagnosztizálni és kezelni kell a hipotenzió oka miatt., Ha az RP vérzés az oka, és a BP még mindig nem tartható fenn a folyadék kihívás után, akkor az RP vérzés beavatkozásának gyors sorrendben kell folytatódnia. Ennek elmulasztása katasztrofális következményekkel járhat.
case illustration
nemrég volt egy idős ember aorta stenosis és légszomj minimális megterhelés. A femorális hozzáférést radiális alapon választottuk ki, mert optimális és gyors hemodinamikai vizsgálatot akartunk az aorta stenosisára. Ő volt 5’3″ magas, súlya 220 font. A combcsonthoz való hozzáférés nehéz volt a test alakja miatt., Ultrahang képalkotó kérték annak érdekében, hogy pontosabb szúrás, de nem volt azonnal elérhető, hogy vezessen minket. Szerencsére a femorális angiográfia után azt találtuk, hogy a vak szúrás megfelelő volt a közös bifurkáció felett (1.ábra). A vénás hozzáférés is nehéz volt, több kísérletet igényelt. A
eljárás végül zökkenőmentesen, nyilvánvaló problémák nélkül sikerült. Azonban az eljárás után, közvetlenül a hüvely húzása előtt, nagy felületes hematómát figyeltek meg az ágyék felett., Mivel a feltételezett vérzés miatt egy kinked hüvely (meredek belépési szög az artériába), kértem a legjobb femorális kompressziós személy, hogy vegye át. A fogva tartónk jó munkát végzett, és a beteget bevitték a műtőbe. Egy órával később a beteg SBP-je 70mmhg volt. A folyadékok kinyíltak, és az SBP 
95mmhg értékre nőtt 20 percig, de a hematoma láthatóan nagyult., Visszahoztuk a beteget a katéteres laborba, elvégeztük a bal combcsont hozzáférését, a jobb oldali iliofemoralis angiográfiát, és aktív vérzést találtunk a jobb femorális punkció helyén (2.ábra). Egy 7 mm x 3 cm-es ballon (3. ábra), ismételt elhúzódó léggömb kompresszió lezárjuk a szivárgó hely (4.ábra). Nem volt szükség stentre vagy műtétre. A műtét utáni vérömleny kiterjedt volt (
5). A beteg jól teljesített a követés során, és folytatta az aortabillentyű-cserét.,
alsó sor az RP vérzés kezelésére
az eljárás utáni hipotenzióban és feltételezett RPH-ben szenvedő betegeknél először sóoldattal, majd atropinnal kezeljük a vagális reakciót. Ha az SBP nem reagál teljesen a konzervatív intézkedésekre, akkor agresszívebbé kell válnia. Vért készítsen 
transzfúzióra. Használja a katéter labort, hogy megtalálja, majd ellenőrizze a vérzés helyét.
még egy dolog, hogy gondolkodjunk az RPH megelőzésében — követnem kellett volna a saját tanácsomat, és elment “radiális első.”Nagyon szeretném, ha ebben az esetben lenne.
közzététel: Dr., Kern arról számol be, hogy a Volcano Therapeutics és a St. Jude Medical előadója, és a Merit Medical tanácsadója.
- Chan YC, Morales JP,Reidy JF, Taylor PR. Spontán és iatrogén retroperitoneális vérzés kezelése: konzervatív kezelés, endovaszkuláris beavatkozás vagy nyílt műtét? Int J Clin Pract. 2008 október;62 (10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, Share, D et al. Retroperitoneális hematoma perkután koronária beavatkozás után: prevalencia, kockázati tényezők, kezelés, eredmények és a mortalitás előrejelzői., A BMC2 (kék kereszt kék pajzs Michigan cardiovascularis Consortium) registry jelentése. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.