Nyereg tüdőembólia: jobb kamrai törzs jelzi a korai sebészeti megközelítés

Absztrakt

Jelenlegi támasza kezelés a pulmonalis embolia (PE) tartalmazza az orális antikoagulánsok, thrombolyticus terápia, katéter embolektómiát, valamint az akut sebészeti embolektómiát. A sebészeti embolectomia hemodinamikailag instabil betegek számára (kardiogén sokk, szívmegállás), valamint a trombolitikus terápia ellenjavallata., A jobb kamrai (RV) diszfunkció echokardiográfiás jeleivel rendelkező fiatal nőnél a nyeregpe esetét jelentjük, aki pozitív kimenetelű korai akut sebészeti embolectomián ment keresztül. Hasznos lenne az éjjeli echokardiográfia alkalmazása még hemodinamikailag stabil betegeknél is az RV törzs meghatározására, mivel ez korai mutatóként szolgálhat a terápia eszkalációjára.

bevezetés

tüdőembólia (pe) a harmadik leggyakoribb kardiovaszkuláris betegség az Egyesült Államokban ., Évente több mint 100 000 esetet jelentenek, és 25% – uk hirtelen halállal van jelen, ami a morbiditás és a mortalitás fontos oka . Az akut PE ezért gyors diagnózist, kockázati rétegződést igényel, és agresszíven kell kezelni . A jobb kamrai (RV) törzs echokardiográfiás jeleivel rendelkező fiatal nőnél a nyeregpe esetét jelentjük, aki pozitív kimenetelű korai akut sebészeti embolectomián ment keresztül, valamint megvitatjuk az echokardiográfia és a korai sebészeti megközelítés szerepét.,

CASE

egy 47 éves nő az otthoni presyncope epizód után a sürgősségi helyiségbe került. A bemutató előtti napon a bal lábában görcsökkel ébredt, amelyet ibuprofennel enyhítettek. Nincs jelentős múltbeli kórtörténete. Minden nap 30 percig futópadon gyakorol, soha nem használt vényköteles gyógyszereket, és nem jelentett orális fogamzásgátló tablettákat. Ő önálló vállalkozó, amely magában foglalja a poggyászcímkék gyártását. A családtörténet nem járul hozzá.

érkezéskor ideges volt, éber, teljesen orientált és teljes mondatokban beszélt., Normotenzív (110/80 Hgmm), normotermikus, tachycardiás (120 ütés / perc), tachypneikus (22 légzés / perc), 98% – ot telített 2 l oxigénnel az orrkannulán keresztül. A fizikális vizsgálat jelentős volt az emelt nyaki vénás nyomás 15 cmH2O, holosystolic éles zörej, a Grade III/VI intenzitása a bal alsó szegycsonti határon volt a legjobb hallottam, inspiráció. A tüdő auszkulációja minimális diffúz rales-t mutatott kétoldalúan. A radiális és pedálimpulzusok sértetlenek voltak. A jobb alsó végtagnak 1 + pöttyös ödémája volt, a Hománok jele pozitív., A felső és az alsó végtagok meleg tapintásúak voltak, és nem volt cianózis.

elektrokardiogramja (ábra. 1) a prezentációt mutatott sinus tachycardia szívritmus-115 pulzus percenként, T-hullám inverzió a vezet III V3, illetve a mellkas röntgen nőtt superior mediastinum (Fig. 2). Labor jelentős volt a magas fehérvérsejt-szám (15 000), első ultrahangot voltam 0.83 ng/ml (normál 0-0.04), ami növelte a 1.99, s a d-dimer a bemutatása volt, hogy a >5000 ng/ml DDU. A kezdeti artériás vérgáz 40% FiO2-en (5 l orr kanülön keresztül) pH: 7 volt.,31, PCO2: 31 hgmm, PO-2: 231 hgmm -, HCO3: 15.6 mEq/l, SPO2: 100% – os, illetve a számított Egy-egy gradiens 15 hgmm (normál <15 hgmm), valamint 6 h később az artériás vérgáz 100% FiO2 (15 l via nonrebreather facemask) pH: 7.24, PCO2: 28 hgmm, PO-2: 296 hgmm -, HCO3: 12 mEq/l, SPO2: 100% a kiszámított Egy-egy gradiens volt 382 hgmm.

a PE gyanúja magas volt, az ágy melletti echokardiogramot elvégezték., Közepes vagy súlyos RV-megnagyobbodást, Közepesen hypokinetikus jobb kamrát, rendellenes pitvari és kamrai és septális mozgást és enyhe pulmonalis hypertoniát mutatott (ábra. 3). A mellkas számítógépes tomográfiája (CT) intravénás kontraszttal (ábra). 4) megerősítette, hogy a diagnózis akut PE mutatott ‘nyereg embólus’ érintő fő artéria pulmonalis nyúlik be mind a jobb, mind a bal tüdő artériák, valamint a kapcsolódó másodlagos, valamint harmadlagos ágak.,

Vénás duplex scan pozitív volt egy akut infra-térdhajlati záró vérrög a borjú izmos eret is pozitív akut záró felületes vénás trombózis bevonásával egy vénából ante-cubital fossa a közép karját.

a submassive nyereg embolus, RV diszfunkció jelenléte miatt, az Aklog et al. , Ahmed et al. és Leacche et al. tanulmányok, valamint a jelenléte a kórházban szívsebészeti sebészet csapat döntés született, hogy folytassa a sebészeti embolectomia., A beteg tüdőembóliát kapott, és eltávolították a nagy nyeregembóliát (5.és 6. füge). A beteget a műtét utáni 2. napon (POD) elválasztották az inotropoktól, és a 3. POD-on extubálták. A későbbi echokardiogram az RV funkció normalizálódását mutatta. A beteget orális véralvadásgátlóval és hematológiai szolgálattal hazaengedték.

vita

a vénás thromboembolia (VTE) magában foglalja az akut PE-t, valamint a mélyvénás trombózist (DVT). Ez egy életveszélyes állapot, amely általában halálhoz vezet, ha nem diagnosztizálják Korán, agresszíven kezelik . Virchow triádja még mindig a legjobb keretet képezi a VTE patogenezisének megértéséhez., Ez magában foglalja a módosítások három tényező :pangás, hypercoagulability és sérülés az endothelium az érfal. A vénás rendszerben kialakuló trombusok leválnak a képződési helyükről, és a jobb pitvaron és a jobb kamrán (RV) keresztül embolizálódnak a pulmonalis keringés felé .

A PE az RV utóterhelés emelkedését, majd az RV falfeszültségének későbbi növekedését eredményezi, amely dilatációhoz, diszfunkcióhoz vezethet, ami a jobb koszorúér áramlásának csökkenését és a RV miokardiális oxigénigényének növekedését okozza., Ischaemia RV is előfordul, mint a bal kamra kompressziós vezet csökkent szívteljesítmény és a koszorúér perfúzió. A halál végül a lakókocsi meghibásodásából ered .

CT és echokardiográfia használható az akut PE diagnózisának elősegítésére. Az echokardiográfia alkalmazását a hemodinamikailag instabil betegek diagnózisában és kezelésében az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) ajánlotta . Azonban nem volt iránymutatás az echokardiográfia hemodinamikailag stabil betegeknél történő alkalmazásáról ., Az RV törzsben szenvedő betegeknél a korai mortalitás kockázatának több mint 2-szeres növekedése van, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél nincs RV törzs jele .

A PE jelenlegi támasza az antikoaguláns kezelés, a trombolitikus terápia, a katéter embolectomia és az akut sebészeti embolectomia. Az orvosi kezelés korlátai közé tartozik a masszív PE-ben szenvedő betegek mortalitásának jelentős csökkentésére való képtelenség . Az akut sebészeti embolectomia hemodinamikailag instabil betegek számára (kardiogén sokk, szívmegállás), valamint a trombolitikus terápia ellenjavallata .,

esetünkben a beteg hemodinamikailag stabil volt echokardiogrammal és CT-vizsgálattal, amely RV törzs, illetve nyereg embolus jeleit mutatta. Az embólia elhelyezkedése, mérete és kiterjedése, valamint a közelgő hemodinamikai összeomlás (RV diszfunkció jelei) alapján azonban korai sebészeti megközelítést alkalmaztunk.

a sebészeti embolectomia magas halálozási arányokkal jár, de ez annak tulajdonítható, hogy egy nagyon magas kockázatú populáció számára van fenntartva ., Tanulmányok kimutatták, hogy a mentési sebészeti embolectomia jobb kórházi kurzushoz vezetett, összehasonlítva az ismételt trombolízissel olyan masszív PE-ben szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak a trombolízisre .

ezenkívül az Aklog et al. a Nemzetközi Szövetkezeti PE Registryben trombolitikus terápiával kezelt betegek körében nagy számú intracranialis vérzést figyeltek meg. Ez a tanulmány szélesíteni kritériumai sebészeti embolektómiát, hogy tartalmazza a betegek anatómiailag kiterjedt PE, illetve közepesen súlyos vagy súlyos RV zavar ellenére megőrizte hemodynamics., Arról számolt be, hogy a legnagyobb egyközpontú kortárs tapasztalat sürgősségi pulmonalis embolectomia egy 2 éves időszak, a magas túlélési arány 89%, hogy tulajdonított aspektusait a sebészeti technika, gyors diagnózis, kezelés és gondos beteg kiválasztása . A tanulmány megállapította, hogy az RV törzs a megnövekedett halálozási arányhoz és a visszatérő PE-hez kapcsolódik . A tanulmányok Ahmed et al. és Leacche et al. , betegek közelgő hemodinamikai instabilitás mérsékelt vagy súlyos RV diszfunkció ment korai sebészeti embolectomia jó eredményeket., A műtéti beavatkozás előnyei akut PE-diagnózis után meredeken, 24 órával csökkennek, ezért a korai hemodinamikai változásokban és RV-törzsben szenvedő betegek korai műtéti megközelítésének alapos megfontolását javasolták .

Az Európai Társadalom a Kardiológiai, 2014, iránymutatás a diagnózis, kezelése akut PE javasoljuk, kockázat csoportosítás után a diagnózis a PE nélkül hemodinamikai kompromisszum . Ez magában foglalja az RV funkció értékelését echokardiográfiával vagy CT angiográfiával és szív troponinnal., Az RV diszfunkcióban és pozitív troponinban szenvedő betegek közepes-nagy kockázatú csoportba sorolhatók, és a hemodinamikai dekompenzáció vagy összeomlás megelőzésére javasolt teljes dózisú szisztémás thrombolyticus terápia (IIA ajánlás) mérlegelése . Sebészeti pulmonalis embolektómiát vagy percutan katéter-célzott kezelés tekinthető alternatív, ‘mentési eljárásai a betegek közepes-magas kockázatú PE, akit hemodinamikai dekompenzáció küszöbön áll, a várható vérzés kockázatát alatt szisztémás thrombolysis magas (IIb ajánlás) .,

a célszerűbb műtét irányába mutató tendencia annak felismerése alapján alakult ki, hogy az RV törzs a keringési rendszer közelgő összeomlását és a halálozás fokozott kockázatát jelzi . Ezért a korai echokardiográfia még a hemodinamikailag stabil betegek lenne hasznos, mint azonosítása RV törzs figyelmezteti a klinikus lehetővé agresszív terápia, beleértve a műtéti embolektómiát, mint a mi esetünkben, figyelembe kell venni az esetlegesen javuló halandóság.

összeférhetetlenségi nyilatkozat

nincs bejelentve.

finanszírozás

nincs.,

etikai jóváhagyás

Maimonides Medical Center engedélyt adott.

beleegyezés

a beteg beleegyezését adta.

V. N. és S. S. E munka garanciái.