Ez a vizsgálati jelentések több regény vonatkozó megállapítások használata éber szedáció (CS) átesett betegek esetében ambuláns kolonoszkópia egy egyetemi orvosi központ., A CS-elégtelenség szigorú meghatározását alkalmaztuk, amelyben a beteg kevésbé tolerálta az eljárást, vagy ajánlást kaptunk arra vonatkozóan, hogy a jövőben a kolonoszkópiákat monitorozott anesztézia-ellátással (MAC) kell elvégezni a beteg tolerálhatósága miatt. Ezzel a szigorú definíció, találtunk egy nagyon alacsony arány (3.8%) A CS hiba. A sikertelen CS aránya még mindig meglehetősen alacsony (22,8%) volt a kibővített meghatározás használatakor. Megállapítottuk, hogy a többi részvétel összefüggésbe hozható a sikertelen CS valószínűségének növelésével mindkét meghatározás felhasználásával. Érdekes, hogy az adjunct gyógyszerek szedációra (pl.,, difenhidramin) a kapcsolódó kockázati tényezőktől (beleértve az életkorot, az opiát és/vagy benzodiazepin gyógyszerek járóbeteg-használatát, az alkohollal való visszaélés történetét vagy a tiltott kábítószer-használat történetét) független sikertelen tudatos szedáció mindkét meghatározásával társult. Tanulmányunk az első, amely beszámol a sikertelen CS-nek az adenoma kimutatási sebességére gyakorolt hatásáról, mivel azt találtuk, hogy az ADR jelentősen csökkent azoknál a betegeknél, akik teljesítették a sikertelen CS szigorú meghatározását.,
eredményeink A nemek és a társak részvételének hatásáról összhangban vannak a kolonoszkópia tudatos szedációjával kapcsolatos viszonylag korlátozott szakirodalommal. Korábbi tanulmányok, köztük az egyik az intézmény korábban már kimutatták a nők igényel nagyobb adagban nyugtató hatású gyógyszerek mind alsó -, felső endoszkópia, s valószínűleg több jelentést hasi diszkomfort során colonoscopy10,14,15,16. A Czwornog tanulmánya hosszabb eljárási időt mutatott a női betegek számára is, ami megmagyarázhatja a szedatív gyógyszerek nagyobb adagjainak szükségességét is., Azt is kimutatták, hogy megállapításainkhoz hasonlóan a gyakornokokat érintő eljárások nagyobb dózisú gyógyszerekkel járnak, és nagyobb fájdalomérzékelést eredményeznek10, 17. Ennek számos elfogadható magyarázata van. A gyakornokokat érintő kolonoszkópiák időtartama akár 50% – kal is hosszabb lehet, ami ismét szükségessé teheti a gyógyszerek nagyobb adagját a teljes eljárási idő alapján. 18., Továbbá, mivel a kezdő állapotát, gyakornokok valószínűleg hiányzik a technikai szakértelem navigálni fordul kényelmes módon, azonosítani és csökkenteni hurkok a vastagbélben, és hatékonyan és megbízhatóan más manőverek, amelyek minimalizálják a beteg kényelmetlenségét során kolonoszkópia.
egy másik új megállapítás ebben a tanulmányban a sikertelen CS magas prediktív értéke, amely a szedációhoz kiegészítő gyógyszerek (szinte kizárólag difenhidramin) alkalmazásával jár., Ellentétben más előrejelzői sikertelen CS intézményünkben, a döntés, hogy egy adjunktus gyógyszert szedáció egyetemesen határozzák meg, miután az endoszkóp találkozik a beteg közvetlenül az eljárás előtt. Bár ezt nem lehetne beépíteni az eljárás előtti eszközbe, ennek értéke ebben a tanulmányban inkább abban rejlik, amit jelent. Számos olyan tényező, amely az endoszkópot arra készteti, hogy úgy dönt, hogy difenhidramint vagy más kiegészítő gyógyszereket használ, ugyanazok a változók, amelyek a vizsgálat kudarcának jelentős előrejelzői (azaz fiatalabb kor, járóbeteg-opiát használat)., Szintén figyelemre méltó egy rövid kanadai jelentés, amely arra utal, hogy a difenhidramin Paradox agitációt okozhat a krónikus kannabiszhasználókban. Lehetséges, hogy ebben a kis alanycsoportban maga a difenhidramin okozza a betegek CS19-es kudarcát. Az erős maradék egyesület között kiegészítő gyógyszer használata, illetve meghibásodása éber szedáció beállítása után ezeket confounders (beleértve a tiltott kábítószer-használat) azt jelzi, hogy a pre-eljárás értékelése a endoscopist pontosan tartalmazó további kockázati tényezők az egyének, valószínű, hogy sikerül CS., További vizsgálatok szükségesek, hogy segítsen azonosítani ezeket a kiegészítő kockázati tényezők, amelyek további fejlesztése egy egységes kockázat rétegződése eszköz, amely a betegek valószínű, hogy sikerül CS lenne előnyös MAC.
Az ebben a vizsgálatban azonosított utolsó új asszociáció az adenoma detektálási arányára (ADR) vonatkozik. Valószínűleg az intervallum colorectalis rák kockázatával való erős korrelációja miatt az ADR a colonoscopy20,21,22 legfontosabb minőségi mércéjévé vált., Az ADR-t korábban olyan betegtényezőkhöz kötötték, mint az életkor, a faj, a nem, a társbetegségek és az eljárási tényezők – leginkább az elvonási idő,sőt az endoszkópos személyiség23,24,25, 26. Emellett a tanulmány elemezte a különbségek az ADR között nyugtatót, majd elaltatva betegek néhány mutatja, tiszta haszon sedation27, másokat nem mutat difference28,29. Összehasonlító vizsgálat Mellékhatások a betegek nyugtatót a CS MAC igazolták, vagy nem difference30 vagy előny CS át MAC29., Tudomásunk szerint azonban a miénk az első tanulmány, amely arra összpontosít, hogy a CS rossz toleranciája milyen hatással van az ADR-re. A szedáció meghibásodásának legszigorúbb meghatározása alapján jelentős különbségeket találtunk az adenoma kimutatásában. Pontosabban, az ADR 70% – kal alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik a szigorú kritériumok alapján nem szedáltak. Ezt a szempontot szem előtt tartva az ADR a minimálisan elfogadható ADR (az ASGE által ajánlott 25%) közel kétszereséből olyan értékre vált, amely a minimálisan elfogadható ADR alá esik., Érdemes megjegyezni, hogy 2 olyan beteg, aki a szigorú meghatározás szerint nem sikerült a CS-nek, olyan eljárásokkal rendelkezett, amelyekben a cecumot nem intubálták. Bár a betegek, akiknél a vakbél nem született várhatóan alacsonyabb ADR, azt találtuk, hogy még azután is, kivéve az olyan eljárás, amelynek során a vakbél nem sikerült elérni, hogy a betegek találkozó a pontos meghatározása: a sikertelen CS még mindig lényegesen alacsonyabb volt, ADR. A legnagyobb polip mérete azoknál a betegeknél, akiknél a szedáció sikertelen volt, több mint 4 mm-rel nagyobb volt, mint azoknál, akik nem bukták el a CS-t., Végül nem volt jelentős csökkenés a kolonoszkópiánként látott polipok számában azok számára, akik teljesítették a sikertelen CS szigorú meghatározását. Ezek az eredmények együttesen azt sugallják, hogy a kis polipok nagyobb valószínűséggel hiányoznak azokban a betegekben, akik nem megfelelően szedáltak. Ezeknek az adatoknak intuitív értelme van; mivel a betegek kényelmetlenebbé és/vagy instabillá válnak, a figyelem elterjed a magas színvonalú vizsga elvégzésétől a beteg gondozásáig. Ennek eredményeként a kisebb polipok hiányozhatnak.
számos lehetőség van arra, hogyan kell ezeket az adatokat továbbítani., Tekintettel a prediktív pontszámaink teljesítményére, ezeket be lehet építeni egy triage algoritmusba, amelynek feladata a betegek ütemezése CS vagy MAC esetén. Bár nem kivitelezhető az összes Mac-ben szenvedő női kolonoszkópiás beteg ütemezése, érdemes lehet megvizsgálni, hogy a társaik, különösen a képzés elején, csak MAC-betegeknél végeznek kolonoszkópiát. Ez lehetővé tenné számukra, hogy a kolonoszkópia készségeire összpontosítsanak anélkül, hogy a figyelmet elterelnék a szedációval kapcsolatos kérdések., Tekintettel a MAC szedáció fokozott sebességére, ez némileg növelheti az áteresztőképességet az endoszkópiás blokkok esetében is, amelyekben a fickók részt vesznek, összehasonlítva azokkal, amelyekben tudatos szedációt alkalmaznak.
tanulmányunknak számos erőssége van. A járóbeteg-kolonoszkópiára összpontosítottunk, amely a gasztroenterológus leggyakoribb klinikai forgatókönyve. Ez kiküszöböli a fekvőbeteg-eljárásokkal kapcsolatos számos lehetséges zavaró változót (a bélkészítés minősége, intravénás fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazása, akut betegség stb.,) Ezen túlmenően a” szigorú ” definíció használata egyedinek tűnik, mivel a korábbi hasonló tanulmányok olyan összetett definíciót használtak, mint a kibővített definíció10, 31. Ez a szigorú meghatározás kizárólag az endoszkóp által meghatározott eljárás beteg toleranciájára összpontosít, és a CS kudarcának nagyon tiszta meghatározása, mivel a nagy dózisú gyógyszerek önmagukban nem feltétlenül utalnak sikertelen szedációs tapasztalatra. Az a tény, hogy csak a szedáció szigorú kritériumainak megfelelőeknek volt jelentős különbségük az ADR metrikában, azt sugallja, hogy ez klinikailag értelmes meghatározás., Végül úgy tűnik, hogy ez az első olyan tanulmány, amely a nem megfelelő szedációt és az ADR-re gyakorolt negatív hatását társítja.
a tanulmánynak néhány korlátozása van. Retrospektív kohorsz vizsgálatként egyes klinikai paramétereket, különösen a kábítószerrel való visszaélést, aluljelentették. Ezenkívül a gyógyszereket az EMR gyógyszerlistájából rögzítették, ezért nem biztos, hogy a betegek ténylegesen szedték-e ezeket a gyógyszereket. Egy másik korlátozás a beteg toleranciájának meghatározásának szubjektív jellege., Erre nincsenek meghatározott definíciók, és kizárólag az endoszkópos benyomáson alapul, hogy a beteg hogyan viselkedett. Kimutatták,hogy az endoszkópikusok túlértékelik, hogy a betegek mennyire tolerálják az eljárásokat32. Ez azonban olyan betegek alulfelismeréséhez vezetne, akik megfelelnek a CS-kudarc” szigorú ” meghatározásának. Ezenkívül szigorú meghatározásunk kiterjedhet a betegekre is, különösen a “tolerálható meglehetősen jól” kategóriába tartozókra, akik esetleg tolerálták az eljárást., Úgy érezzük, hogy azáltal, hogy a szigorú meghatározás minden beteg, aki tolerálta az eljárást kevesebb, mint jól, mi kiküszöbölésére annyi szubjektivitás és heterogenitás a meghatározás a lehető. Más szóval, annak ellenére, hogy különbségek vannak abban, hogy az egyes endoszkópok hogyan értékelik a tolerancia minden kategóriáját, biztosak vagyunk abban, hogy a szigorú meghatározásból kizárt összes beteg tolerálta eljárásait. Érdemes megjegyezni a kibővített CS hiba definícióhoz használt kissé önkényes definíciót is., Ezek a számok azon gyógyszerek mennyiségén alapulnak, amelyek rutinszerűen rendelkezésre állnak a központunk kolonoszkópiájának kezdetén. Az 5 mg midazolámnál és/vagy 200 mcg fentanilnál nagyobb adag alkalmazása nem feltétlenül jelenti a tudatos szedáció valódi kudarcát. Érdemes megjegyezni, hogy az ebben a vizsgálatban alkalmazott határértékek közel vannak a maximális dózisokhoz (6 mg midazolám és 200 mcg fentanil), amelyeket az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség az endoszkópos szedáció közelmúltbeli Felülvizsgálatában9 ismertetett. A “megengedhető” gyógyszeradag túllépése vitathatatlanul a CS kudarcának tekinthető., Tanulmányunk az adenoma kimutatási arányának kibővített meghatározását alkalmazta, amely magában foglalta a hagyományos tubuláris adenomákat és a sessile fogazott adenomákat/polipokat. Ennek célja annak elemzése volt, hogy a tudatos szedáció kudarca milyen hatással volt a klinikailag jelentős polipok kimutatására, függetlenül az eljárás elvégzésének okától. Az eljárás megjelölése (diagnosztikai vs.szűrés/megfigyelés) az ADR logisztikai regressziós modelljeiben szerepelt. Végül, valószínűleg több olyan változó is van, amelyek potenciálisan befolyásolhatják a szedációs toleranciát és a polip-mutatókat, amelyeket ebben a vizsgálatban nem mértek., Az előbbiek közül az endoszkóp szakértelme, a gyermek-vagy felnőtt kolonoszkóp használatára vonatkozó döntés, valamint a levegő – vagy vízbefúvás használata, utóbbi pedig pontatlanság a polip méretének becslésében a szolgáltatótól a szolgáltatóig. Bár ezek minden bizonnyal hatással lehetnek eredményeinkre, ezek a változók szorosan kapcsolódnak a teljesítő endoszkóp preferenciáihoz és gyakorlati szokásaihoz. Az egyes endoszkópok ellenőrzésével úgy érezzük, hogy ésszerűen elszámoltuk ezeket a változókat., Egy másik, ebben a vizsgálatban nem rögzített változó, a bélkészítmény minősége hatással lehet az ADR-re. A szedációs toleranciára gyakorolt hatása azonban nem egyértelmű, és mivel általában nem lehet előre jelezni az eljárás megkezdése előtt, nem vettük bele elemzésünkbe.
összefoglalva, bebizonyítottuk, hogy a jelentett beteg tolerálhatóságán alapuló tudatos szedáció kudarca nem gyakori, az intézményünkben a vizsgálati időszak alatt végzett kolonoszkópiák közül kevesebb mint 1-nél fordul elő a legszélesebb definíció alkalmazásával., A női nemet, a gyakornokok bevonását, a fiatalabb kort, valamint a kiegészítő gyógyszerek szükségességét jelentős előrejelzőként azonosítottuk. Jövő erőfeszítéseket, hogy azonosítsa a beteg további tényezőt lehet azonosítani, mielőtt a nap, az az eljárás, hogy a vezető a endoscopist, hogy alkalmazza az adjuváns gyógyszeres nyugtatás volna optimalizálni képes osztályozni a betegek, akik számára előnyös lenne, közvetlenül MAC, illetve azokat, amelyek nagyon valószínű, hogy éber szedáció., Végül, a megállapítás jelentősen csökkent alternatív vitarendezési azokban, akik tolerálják az eljárás kevesebb, mint jól megérdemel további vizsgálat és megfontolás meghatározásakor a későbbi kolonoszkópia intervallum, hasonló a jelenlegi gyakorlat betegek nem megfelelő bél készítmény.