Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
mindkettő a Center for Obesity Surgery, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
bevezetés
A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) a leggyakrabban végzett bariatric eljárás az USA-ban. A RYGB utáni hosszú távú meghibásodási arány azonban 20-35 százalék. Különösen a superobese betegeknél (BMI≥50kg/m2) Ez a hibaarány akár 40-60 százalék is lehet, attól függően, hogy a meghibásodást hogyan határozzák meg.,
a rossz fogyás gyakran arra készteti a betegeket, hogy felülvizsgálati eljárást kérjenek. Valójában a RYGB utáni újbóli megnyitáshoz a leggyakoribb jelzés a nem megfelelő fogyás. A revíziós bariatrikus műtét technikailag összetett, magas morbiditási gyakorisággal társul, és történelmileg megkérdőjelezhető hatékonysággal rendelkezik. A jelenlegi laparoszkópos korszakban a reoperatív bariatric műtét a gyorsabb felépülés és a seb szövődményeinek csökkenése miatt vált népszerűbbé a nyílt reoperatív sorozathoz képest. Talán még ígéretesebbek az új endoluminális terápiák, amelyek teljesen elkerülik a hasi műtétet., Ez a felülvizsgálat leírja a sikertelen RYGB különböző felülvizsgálati lehetőségeit, beleértve a feltörekvő endoluminális terápiákat is.
kezdeti értékelés
gondos táplálkozási és anatómiai értékelés segít megérteni a fogyás kudarcának okait. Fontos különbséget tenni azok között a betegek között, akiknek soha nem sikerült a RYGB-vel, valamint azok között a betegek között, akik jelentős túlsúlyvesztést (EWL) követően visszanyerték súlyukat az elsődleges RYGB-vel. A legtöbb beteg 50-60 százalékos EWL-ről számol be két éven belül, majd ezt követően visszanyeri súlyát., Ezek azok a betegek, akik úgy tűnik, hogy a legjobban részesülnek a súly visszanyerésének kiküszöbölésére szolgáló felülvizsgálati eljárásból. Azok a betegek, akiknek soha nem sikerült a RYGB-vel, nehezen kezelhetők. Hasznos az étrendi minták alapos értékelése (pl. a térfogatevők vs. “grazers”). Néhány előnye egy szigorúbb eljárásnak, például egy állítható sáv hozzáadásának a gyomor tasakon. Mások számára előnyös lehet a duodenális kapcsolóval (BPD-DS) történő malabsorptive biliopancreatic eltérítésre való áttérés.,
azoknál a betegeknél, akiknél nem sikerült a RYGB, gyakran hasznos mind a felső endoszkópia, mind a felső gastrointestinalis (GI) kontrasztvizsgálatok elvégzése, mivel ezek kiegészítik az anatómia értékelését és a bariatric műtét utáni súlygyarapodást. Az endoszkópia hasznos információkat nyújt a tasakról és a sztómáról, míg a felső GI nyelőcső-és Roux végtag rendellenességeket észlel. Ezek a módszerek is hatékonyan diagnosztizálni vágott vonal dehiscence és gastrogastric fistula.,
úgy véljük, hogy egy tasak kitágult, ha nagyobb, mint 120cc térfogatú, és egy sztóma kitágult, ha nagyobb, mint 2 cm átmérőjű. Alkalmanként jelen lévő betegek súlya visszanyerje másodlagos maladaptív étkezési viselkedés stomalis elzáródás. Azonban a legtöbb beteg, aki jelen van nekünk a súly visszanyerése után RYGB technikailag ép anatómia (azaz nincs bizonyíték gasztrogasztrikus sipoly) egy tágult tasak és/vagy kitágult sztóma.
sebészeti terápiák fogyás hiba után RYGB
storically felülvizsgálata sikertelen RYGB részt csökkentése gastrojejunostomia sztóma., Mason sorozatában ezeknek a betegeknek jelentős száma (15%) további felülvizsgálati eljárást igényelt. A Schwartz 50 százalékos komplikációs arányról és elhanyagolható súlycsökkenésről számolt be 42 RYGB-ben szenvedő betegnél, akik gastrojejunostomia-felülvizsgálaton estek át. Muller, et al., leírta ezt a laparoszkóposan (“tasak átméretezés”), és 11 hónap alatt 3, 9 Kg/m2 átlagos BMI-csökkenést jelentett.
mások azt javasolják, hogy a sikertelen RYGB-t disztális gyomor-bypass-ra alakítsák át. Ez azzal jár, kihúzná a Roux végtag, majd újra vissza közelebb a bauchin-billentyűn, általában 50 150cm proximális a bauchin-billentyűn., Fobi, et al., 65 distalis RYGB-re átállított beteg esetében átlagosan 20 kg-os testsúlycsökkenést és 7 kg/m2-es átlagos BMI-csökkenést jelentettek. A betegek 23 százalékánál azonban fehérje-alultápláltság alakult ki, és a betegek közel fele ehhez revíziós műtétet igényelt. Hasonlóképpen, Sugerman, et al., 69%-os EWL-t jelentett három év alatt 27 betegnél, akik disztális RYGB-re váltottak.10 öt 27 volt egy közös csatorna 50cm, a fennmaradó volt egy közös csatorna 150cm., A rövidebb közös csatorna “elfogadhatatlan” morbiditáshoz és mortalitáshoz vezetett (mindegyik szükséges felülvizsgálat, kettő pedig májelégtelenségben halt meg). A hosszabb közös csatorna továbbra is a fehérje alultápláltság 25 százalékos előfordulásával társult, és jelentős számú operatív felülvizsgálatra volt szükség. A közelmúltban jelentést Muller, et al. a standard RYGB (150cm Roux végtag) és a disztális RYGB (150cm közös csatorna) megfelelő kohorszának (életkor, nem és BMI alapján) összehasonlítása nem talált szignifikáns különbséget a fogyás vagy a komorbiditás csökkentésében 4 év alatt.,
a malabsorptív BPD-DS-re való áttérés egy másik sebészeti lehetőség. A BPD-DS-nél észlelt fehérje alultápláltság előfordulási gyakorisága kisebb lehet, mint a disztális RYGB esetében, részben azért, mert a duodenum első részének nagyobb gyomra és megtakarítása jobb emésztési viselkedést eredményez. Keshishian, et al., a BPD-DS-re felülvizsgált 46 beteg 69% – os EWL-t jelentett 30 hónap alatt (26 RYGB-ből származott). A RYGB revíziós betegeknél azonban szignifikánsan magasabb komplikációs arányt jelentettek, beleértve a 15 százalékos szivárgási arányt is.,
intézményünkben gyakran kínáljuk az állítható gyomorsávot sebészeti lehetőségként a RYGB utáni sikertelen fogyásért. Ez egy technikailag egyszerűbb és biztonságosabb művelet, amelyet más felülvizsgálati eljárásokhoz képest kell végrehajtani, és ésszerű súlycsökkenést kínál. Az állítható sáv a proximális gyomor tasak körül, a gastrojejunostomia felett helyezkedik el. A RYGB fennmaradó része helyben marad. O ‘ Brien, et al., és Kyzer, et al., eredetileg leírt átalakítása sikertelen bariatric eljárás (beleértve a gyomor bypass) a Lap-Band rendszer., Mindkét sorozat jó súlycsökkenésről számolt be; a sikertelen RYGB alcsoport-elemzését azonban nem nyújtották be.
saját intézményünk egy korábbi jelentése kifejezetten az állítható gyomorzárás alkalmazását vizsgálta a nyolc beteg sikertelen RYGB-jének felülvizsgálati eljárásaként. A felülvizsgálat előtti átlagos BMI 44,0±4,5 Kg/m2 volt. A betegek átlagosan négy sávos kiigazítást végeztek egy év alatt. Az átlagos EWL 38,1±10,4 százalék volt a 12. hónapban, 44,0±36,3 százalék pedig a 24.hónapban. Egy másik friss jelentés a NYU Medical Center kiderült, egy átlagos 6,3 Kg / m2 BMI csökkenés és körülbelül 20,8±16.,9% – os EWL 12 hónap alatt 11 sikertelen RYGB betegben. Mindkét sorozatnak minimális szövődményei voltak (többnyire kikötővel kapcsolatos).
Key technikai pontot forgalomba az állítható zenekar a felső tasak tartalmazza a használatát felső endoszkópia, hogy ellenőrizze, hogy a zenekar körül helyezik el, a gyomor tasak, nem pedig a nyelőcső, ügyelve arra, hogy a zenekar legalább 1cm proximális a gastrojejunostomy használja, a fundus, majd az elülső falon a kiiktatott gyomrom, hogy plicate (állandó varratok) magasabb, illetve alacsonyabb a zenekar, hogy biztosítsa a megfelelő elülső rögzítés., Néha a gyomor tasak önmagában elég nagy ahhoz, hogy felhasználható legyen a fundoplikációhoz.
endoszkópos terápiák a RYGB
utáni fogyás kudarcához az endoszkópos terápiák szkleroterápiából vagy transzorális endoszkópos csökkentésből állnak. A gastrojejunostomia szkleroterápiájának célja a gastrojejunostomia átmérőjének csökkentése minimálisan invazív, alacsony kockázatú módon., Pontosabban, a submucosalis és intramuscularisan öt százalékos nátrium-morrhuate injekciókat a gastrojejunostomia körül helyezik el a sztóma átmérőjének csökkentése érdekében (szövetvisszahúzás és hegesedés kiváltásával). A technika hatékonyságára vonatkozó adatok korlátozottak. Spaulding számolt be egy kis sorozat (n=20) RYGB betegek súlygyarapodás átesett szkleroterápia.,18 bár a szkleroterápia 100%-ban sikeres volt a gastrojejunostomia átmérőjének csökkentésében, a klinikai hatások marginálisak voltak: hét-kilenc százalék EWL összességében, 25 százalék visszanyerte súlyát, és csak 45 százalék észlelt “tartós különbséget.”Catalano, et al., a közelmúltban 28 RYGB-ben szenvedő betegeknél, akiknél a súly visszanyerése (>18kg a kezdeti sikeres fogyás után) és a sztóma mérete >12mm. 2-4 ml sclerosantot (nátrium-morrhuate) injektáltak kvadránsonként., A betegek 64% – ánál sikerült sikert elérni (a sztóma mérete <12mm és a >75% – os veszteség). Az átlagos sztóma átmérője 17-ről 12,7 mm-re csökkent, az átlagos testsúlycsökkenés pedig 22,3 Kg volt (a 3 kg-os súlytól a 37 kg-os súlycsökkenésig). A felmerült problémák közé tartozott az anasztomózis (a betegek közel egyharmadánál), a sztóma stenosis (dilatációt igénylő) és az injekció utáni fájdalom (a betegek 75%-ánál).,
egy másik kialakulóban lévő endoszkópos technika az endoszkópos varrás a gastrojejunostomia szűkítésére vagy plikálására, ezáltal csökkentve a sztóma átmérőjét. Schweitzer négy betegnél jelentett sikeres sztóma-plikációt; bár minden beteg korai jóllakottságot tapasztalt, az abszolút fogyásról nem számoltak be.
Thompson, et al., nyolc, 2 cm-nél nagyobb gastrojejunostomiás betegről számoltak be, akik endoszkópos anasztomotikus redukcióban részesültek az EndoCinch varrási rendszer (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., A betegek hetvenöt százaléka(6/8) négy hónap alatt lefogyott (átlagosan 10 kg), a teljes EWL 23,4 százalék volt. Számos más ígéretes endoluminális terápia van a láthatáron. További vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy ezek az új technikák tartós fogyást eredményeznek-e.
következtetések
azok a betegek, akik nem teljesítették a RYGB-t (különösen a kezdeti sikeres fogyás után), kihívást jelentenek. Mivel a RYGB száma növekszik az Egyesült Államokban, a bariatric sebészek valószínűleg gyakrabban látják ezt a problémát., A műtéti kezelési lehetőségek közé tartozik a gastrojejunális anasztomózis felülvizsgálata, egy állítható gyomorszalag elhelyezése a tasakon, átalakítás disztális gyomor bypassra, átalakítás duodenális kapcsolóra.
a kialakuló endoluminális terápiák közé tartozik a szkleroterápia és a sztóma plikáció. Hosszabb távú vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy melyik kezelési lehetőség a legjobb. Ennek a nehéz klinikai és műszakilag kihívást jelentő helyzetnek a kezelésében gondos kockázat-haszon elemzés indokolt.
1. Christou N, Nézd D, MacLean L., A rövid és hosszú végtagú gyomor – bypass után a testsúlynövekedés 10 évnél hosszabb ideig tartott. Ann Surg 2006;244: 734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. duodenális kapcsoló kiváló súlycsökkenést biztosít a szuper-elhízott (BMI>50kg/m2), mint a gyomor bypass. Ann Surg 2006;244: 611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. Reoperatív bariatric surgery-Lessons learned to improve patient selection and results. Ann Surg 1993;218: 646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Griffen W. gyomor bypass felülvizsgálata: tanulságok 920 esetben., Sebészet 1988;104: 806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, De Csepel J, et al. Laparoszkópos reoperatív bariatric műtét: 27 egymást követő beteg tapasztalata. Obes Surg 2002;12:254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Az endoszkópia és a felső gastrointestinalis kontraszt vizsgálatok kiegészítik a bariatrikus műtét utáni testtömeg-visszanyerés értékelését. Surg Obes Relat Dis 2006; 2:643-50.
7. Mason E, printen K Hartford C, Boyd W. A gyomor bypass eredményeinek optimalizálása. Ann Surg 1975;182: 405-13.
8. Müller M., Wildi S., Scholz T., ill., Laparoszkópos tasak átméretezés és a gastro-jejunal anastomosis újradefiniálása a tasak dilatációjához a gyomor bypass után. Obes Surg 2005;15:1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Felülvizsgálata sikertelen gyomor bypass distalis Roux-en-Y gyomor bypass: a felülvizsgálat 65 esetben. Obes Surg 2001;11:190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria E. a proximális átalakítása disztális gyomor bypass-ra a sikertelen gyomor bypass-ra a superobesity számára. Jorge Surg 1997;1:517-25.
11. Müller M., Rader S., Wildi S., ill. Pár analízis proximális vs.disztális laparoszkópos gyomor bypass 4 év utánkövetés., Surg Endosc 2007;21: S369.
12. Rabkin R. a duodenális kapcsoló, mint egy növekvő és rendkívül hatékony művelet a morbid elhízás. Obes Surg 2004;14: 861-5.
13. Keshishian A, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. a duodenális kapcsoló biztonságos művelet azoknak a betegeknek, akik más bariatric műveleteket kudarcot vallottak. Obes Surg 2004;14:1187-92.
14. O ‘ Brien P, Brown W, Dixon J, Racog D. Revisional surgery for morbid obesity-Conversion to the Lap-Band system. Obes Surg 2000;10:557-63.
15. Kyzer S, Raziel A, Landau O, et al., Állítható szilikon gyomornedv használata a sikertelen gyomor-bariatric műveletek felülvizsgálatához. Obes Surg 2001;11:66-9.
16. Bessler M, Daud A, DiGiorgi M, et al. Állítható gyomornedv, mint egy revisional bariatric eljárás után sikertelen gyomor bypass. Obes Surg 2005;15:1443-8.
17. Gobble R, Parikh M, Grieves M, et al. Gyomornedv mint mentési eljárás a Roux-en-Y gyomor bypass után súlycsökkentő kudarcban szenvedő betegek számára. Surg Endosc 2007;21: S301.
18. Spaulding L. a tágult gastrojejunostomia kezelése szkleroterápiával. Obes Surg 2003;13:254-7.
19., Catalano M, Rudic G, Anderson A, Chua Y. súlygyarapodás bariatric műtét után egy nagy gyomor sztóma eredményeként:a nátrium-morrhuate Endoterápia megakadályozhatja a sebészeti beavatkozás szükségességét. Gastrointestinalis Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer M. a gyomor-tasak és a sztóma endoszkópos intraluminális varrása posztoperatív Roux-en-Y gyomor bypass betegeknél. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14: 223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Lautz D., Perorális endoszkópos csökkentése kitágult gastrojejunalis anastomosis után Roux-en-Y gyomor bypass: egy lehetséges új lehetőség a betegek súlya visszanyerje. Surg Endosc 2006;20: 1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. gyomor bypass tasak és sztóma redukció transzorális endoszkópos horgony elhelyezési rendszer segítségével: megvalósíthatósági tanulmány. Surg Endosc 2007;21: S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Egy új endoluminális eszköz használata a transzorális endoszkópos sebészeti eljárásban a súly kezelésére visszanyerje a Roux-en-Y gyomor bypass után., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective