Vérmérgezés újszülötteknél születéskor-5 napos kor

áttekintés: amit minden orvosnak tudnia kell

a korai szepszis (EOS) olyan fertőzés, amely az élet első 7 napján jelentkezik. Az Egyesült Államokban az Általános előfordulás körülbelül 1 eset / 1000 élveszületés. Bár az előfordulási gyakoriság alacsony, fontos oka az újszülöttkori morbiditásnak és mortalitásnak. Az EOS-nak tulajdonítható morbiditás és mortalitás 15% és 33% között mozog, a koraszülöttek körében a legnagyobb a kockázat. A fertőzés előfordulási gyakorisága és relatív kockázata a terhességi korral fordítottan változik.,

B csoport Streptococcus agalactiae (GBS) továbbra is a leggyakoribb korai kezdésű kórokozó a csecsemőknél. Az Escherichia coli a koraszülött csecsemők leggyakoribb korai kórokozója. A korai stádiumú fertőzések leggyakoribb helyei a véráramfertőzések, az agyhártyagyulladás és a tüdőgyulladás.

A Bakterémiát úgy definiálják, mint legalább egy pozitív vérkultúrát ismert kórokozóval. A klinikai szeptikémiát eredményező bakterémia az újszülött leggyakoribb korai fertőzése.,

agyhártyagyulladást kell mérlegelni, és az élet első hetében a szepszis kezdeti értékelésének részeként ágyéki punkciót kell figyelembe venni. Az agyhártyagyulladás előfordulását nehéz megbecsülni, mivel a rutin lumbálpunkcióval kapcsolatos gyakorlat az ország egész területén változik. A csecsemők túl instabilak is lehetnek az antibiotikumok elkezdése előtt. A meningitis jelentett előfordulási gyakoriságát a pozitív CSF és a negatív vérkultúrák közötti dyssynchrony miatt lehet alábecsülni.,

a húgyúti fertőzések nem gyakoriak a közvetlen újszülött időszakban szerkezeti GU anomáliák hiányában. Ezért a vizeletkultúrákat nem tekintik az EOS értékelésének részének.

a klinikai szepszist úgy definiálják, hogy a fertőzéssel és/vagy szepszis szindrómával összefüggő klinikai tünetek és tünetek pozitív vér -, vizelet-vagy CSF-tenyészetek hiányában jelentkeznek.

biztos benne, hogy betegének újszülöttkori szeptikémiája van? Melyek a betegség tipikus eredményei?

a korai szepszis jelei és tünetei lehetnek finomak és más betegségeket utánoznak., A prezentáció kissé eltér az újszülött terhességi korától. A csecsemők legfeljebb 20% – a tünetmentes. A tünetekkel rendelkező újszülöttek közül a leggyakoribb tünetek a következők:

1. Légzési elégtelenség

2. Apnoe

3. Letargia

4. Gyenge táplálás

5. Hőmérséklet instabilitás

6. Hypoglykaemia / hyperglykaemia

7. Hypotonia

8. Sárgaság

milyen egyéb betegség / állapot osztja ezeket a tüneteket?

a szeptikémia klinikai tünetei és tünetei nem specifikusak, és átfedésben vannak más betegségek eredményeivel., Például a kritikusan beteg szepszisben szenvedő újszülöttben megfigyelt anyagcsere-rendellenességek más betegségekben is megfigyelhetők. A megfelelő terápia késleltetésének elkerülése érdekében fontos a differenciáldiagnózis gondos értékelése és felülvizsgálata. Az újszülött szepszist imitáló jelekkel és tünetekkel járó rendellenességek a következők. (Bizonyos esetekben a szepszis az alapbetegség szövődménye.,)

Légzési distressz szindróma

a Veleszületett szívbetegségek (különösen a jóindulatú daganat-e függő elváltozások)

Cardiomyopathia

Veleszületett tüdőgyulladás

Hipoglikémia

Metabolikus acidózis

a Súlyos vérszegénység

Hemolitikus anémia

Veleszületett hiba anyagcsere

Congenitalis adrenalis hyperplasia

Mi okozta ezt a betegséget, hogy dolgozzon ki ebben az időben?

a Legtöbb korai kezdetű vérmérgezés után jelentkezik közvetlen vetés a vér egy növekvő magzatvíz fertőzés és/vagy a törekvés a fertőzött magzatvíz.,

Anyai kockázati tényezők a fertőzés:

• Gyermekágyi láz

• Koraszülés

• Korai burokrepedés

• a Hosszan tartó burokrepedés

• a Történelem, a group B streptococcus (ÁLTALÁNOS) a megszállás

• Klinikai érintik az anyai chorioamnionitis

Csecsemő kockázati tényezők a fertőzés:

• Éretlen immunválaszt

• Korlátozott veleszületett immunitás

Mi laboratóriumi vizsgálatok ha ön kéri, hogy segítsen megerősíteni a diagnózist? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?,

vérkultúra – az “arany Standard”)-a vérkultúra prediktív értékét befolyásolja a kolónia-képző egységek száma (CFU) milliliterenként, ezért a vér térfogata. Az érzékenység növekszik, ha az összegyűjtött térfogat legalább 1 ml. A prediktív értéket az anya vagy a csecsemő korábbi antibiotikum-kezelése csökkenti. A kultúrák jellemzően 48-72 órán belül pozitívak.

teljes vérkép-a fehérvérsejtszám normál értékei széles skálán mozognak, és a születés utáni és a terhességi kor függvényében változnak. (Lásd az 1. Ábrátés a 2. ábrát)., A szerény pozitív és negatív prediktív értékek korlátozzák az abnormális fehérvérsejtszámot, mint az antibiotikum-kezelés egyetlen okát. A Neutropenia prediktív értéke magasabb, mint a leukocitózis. Az éretlen/teljes neutrofilszám aránya > 0, 2 magasabb pozitív prediktív értékkel rendelkezik, mint az éretlen neutrofilszám. A Thrombocytopenia gyakori a vérlemezkék fogyasztása és/vagy perifériás pusztulása miatt.

1.ábra.,

2.ábra.,

cerebrospinális folyadékkultúra-a CSF tenyészeteket minden szepszis szempontjából értékelt újszülöttnél figyelembe kell venni., Ez az eljárás alacsony születési súlyú csecsemőknél kihasználatlan, mivel sokan klinikailag instabilak. Újszülötteknél az emelkedett neutrofilszám, a fehérjekoncentráció és a csökkent glükózkoncentráció jellemző megállapításait az első kettő normális emelkedése és a hypoglykaemia gyakorisága takarja. Gyakori a felszíni erek vérszennyeződése, ami megnehezítheti a WBC sejtszám értelmezését., Mindazonáltal a neutrofilek szélsőséges emelkedése (súlyos véres csapok hiányában) vagy a CSF glükózkoncentrációjának csökkenése (normál vércukorszint-koncentráció jelenlétében) hasznos. A gram-folt, az aerob és anaerob CSF kultúrák különösen fontosak. Pozitív CSF kultúrák fordulhatnak elő negatív vérkultúrák jelenlétében.

vizeletkultúra – húgyúti fertőzés nem valószínű az élet első hetében. Ezért a vizeletkultúrákat nem tekintik az EOS értékelésének költséghatékony részének.,

légzési kultúra-ezek korlátozott hasznosságúak és alacsony prediktív értékűek. Nehéz megkülönböztetni a fertőzést a kolonizációtól. A légúti kultúra hasznos lehet a gyanús vírusfertőzésben szenvedő betegeknél.

koagulációs vizsgálatok-a Consumptive coagulopathia gyakori a túlnyomó szepszis szindrómákban, különösen Gram-negatív fertőzések esetén.

vérgáz és pulzoximetria-szepszis gyanúja esetén a gázcsere károsodását értékelni kell. A metabolikus acidózis gyakori.

elektrolitok, zsemle és kreatinin – Hyponatremia és hyperkalemia előfordulhat., A metabolikus acidózis gyakori. A feltételezett szepszisben szenvedő csecsemőket veseelégtelenségben kell vizsgálni.

hasznos lenne a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyiket?

mellkasröntgen-mellkasröntgen: magas hozam, alacsony költség és minimális sugárterhelés. A tüdőgyulladás gyakori a korai szepszisben.

koponya ultrahang-hordozható és alacsony költség. A központi idegrendszeri képalkotás minden kritikusan beteg újszülöttnél vagy feltételezett meningitisben javasolt.

MRI-ez magas költség és alacsony hozam. Szelektíven kell használni. A rendellenességek segíthetnek a tanácsadás vezetésében a család számára a mentesítés után.,

A diagnózis megerősítése

B csoport a Streptococcus (GBS) továbbra is a leggyakoribb kórokozó, amely koraszülötteknél korai szepszist okoz. 2010-ben a CDC az ACOG, az AAP és az American Society of Family Physicians közreműködésével felülvizsgált iránymutatásokat dolgozott ki a terhes nők és újszülötteik invazív GBS-betegségének megelőzésére, beleértve egy felülvizsgált algoritmust a GBS-betegség kockázatának kitett csecsemők értékelésére. A bizonyítékok erőssége magas, és magában foglalja a megfigyelési és klinikai adatokat, mivel a korábbi iránymutatásokat 2002-ben tették közzé., (Lásd a 3. ábrát algoritmus a másodlagos GBS-betegség megelőzésére).

3.ábra.

ha meg tudja erősíteni, hogy a beteg szepszisben szenved, milyen kezelést kell kezdeni?a

antibiotikumos kezelést

az antibiotikumos kezelést azonnal meg kell kezdeni. Ne késleltesse a terápiát a laboratóriumi adatok eredményeinek várakozásakor., A korai stádiumú szepszisben szenvedő betegek gyakran több szervi diszfunkcióval rendelkeznek, és az antimikrobiális terápia mellett szupportív terápiát is igényelnek. Az empirikus antimikrobiális terápia kiválasztásának a legvalószínűbb kórokozón, a terhességi koron és az ismert potenciális kolonizációs mintákon kell alapulnia. A legmegfelelőbb szer csak a kórokozó és az antimikrobiális rezisztencia mintáinak azonosítása után választható ki. Az adagolást a terhességi kor alapján közzétett farmakológiai referenciákon kell alapozni. A megfelelő adagolás érdekében ellenőrizni kell az antibiotikum koncentrációját., Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél szükség lehet az adagolás módosítására. A terápia időtartama a szisztémás betegség mértékétől függ.

légzési támogatás

Az apnoe a szepszis gyakori szövődménye. Légzési támogatásra lehet szükség a vérgázcsere támogatásához (kiegészítő oxigén, NCPAP, mechanikus szellőzés). A betegeket ki kell vizsgálni hipoxémiára és pulmonalis hypertonia jeleire vonatkozóan.

folyadékadagolás

az etetési intolerancia gyakori. Emellett a tachypnea és légzési distresszben szenvedő csecsemők nem képesek fenntartani az összehangolt szopást és nyelést., A veseelégtelenség szükségessé teheti a folyadék-és elektrolitadagolás módosítását.

hematológiai támogatás

a csecsemőket thrombocytopeniára és disszeminált intravaszkuláris koagulopátiára (DIC) kell vizsgálni.

cardiovascularis támogatás

hypotensio gyakori. A nem megfelelő szöveti perfúzió metabolikus acidózist eredményezhet. Az inotróp és kronotróp szerek hasznosak lehetnek a szív kimenetének és vérnyomásának stabilizálásában.

mi a helyzet a hosszú távú kezeléssel?

általában a kezelés a kórházi kezelésre korlátozódik., Hosszú távú kezelésre lenne szükség azoknál a csecsemőknél, akiknél a fertőzés következtében szövődmények alakulnak ki.

milyen mellékhatások társulnak az egyes kezelési lehetőségekhez?

a kezelés előnyei meghaladják annak kockázatát, hogy ne kezeljék az újszülötteket szepszissel. A lehetséges mellékhatásokat az alábbiakban:

Antibiotikum-terápia

• Toxicitás másodlagos, hogy helytelen adagolás

• a Hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-használat fokozott kockázattal járó gyarmatosítás a Candida, vagy rezisztens organizmusok.,

• a megfelelő gyógyszerkoncentrációkkal járó ototoxicitás ritka, de lehetséges.,

Folyadék adminisztráció

• Elektrolit zavarok

• a Folyadék-túlterhelés

• a nem Megfelelő táplálkozás

Légúti támogatása

• a Krónikus tüdőbetegség

• a Hosszan tartó oxigénigény

Hematológiai támogatást

• Transzfúziós reakció

• kapcsolódó Kockázati kitettség vérátömlesztés

Kardiovaszkuláris támogatást

• Tachycardia

• Hatással perctérfogat

mik a lehetséges kimenetelek a Korán Kialakuló Szepszis?,

mit fog mondani a családnak a prognózisról?

a korai szepszisben szenvedő csecsemők többsége túléli. A halálozás kockázata fordítottan változik a terhességi korral, a koraszülött csecsemőknél nagyobb a halálozás kockázata, mint a csecsemőknél. A fulmináns kiszerelés és a Gram-negatív szepszis nagyobb halálozási kockázatot hordoz. A legtöbb fertőzéssel kapcsolatos haláleset 48-72 órán belül következik be.

mit fog mondani a családnak a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek kockázatairól/előnyeiről?

a terápia előnyei meghaladják a kapcsolódó kockázatokat., Az antibiotikum terápiával kapcsolatban minimális hosszú távú kockázatok vannak.

mi okozza ezt a betegséget, és milyen gyakori ez?

Epidemiológia

az előfordulási gyakoriság a terhességi kor és a születési súly alapján változik,és az alacsony születési súlyú csecsemők körében gyakoribb. A teljes előfordulás 1 eset / 1000 élveszületés. A <1500 gramm csecsemők incidenciája 15-19 eset / 1000 élveszületés között mozog.

átviteli mód (Lásd 4. ábra perinatális fertőzés lehetséges útvonalai, Goldenberg 2000)

4. ábra.,

a baktériumok eljuthatnak a csecsemőhöz a placentán (transzplacentális), növekvő amniotikus folyadékfertőzésből, születéskor (intrapartum) vagy fertőzött amniotikus folyadék aspirációjából.,

kórokozók eloszlása (Lásd I. táblázat a korai stádiumú kórokozók eloszlása az ELBW csecsemők között)

Ez a terhességi kor alapján változik. A kórokozók eloszlása a koraszülötteknél idővel megváltozott.

Gram-pozitív organizmusok:

• Streptococcus agalactiae (B csoport Streptococcus; GBS) a leggyakoribb a csecsemők körében.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• koaguláz-negatív Staphylococcus

Gram-negatív organizmusok

• az E. coli a leggyakoribb kórokozó a koraszülöttek körében.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (általában nem-typable)

Gombás

• Candida fajok ritkák, de nálam egy magas halálozási arány

Hajlamosító tényezők

• Anyai történelem, az ÁKT-kolonizáció

• Anyai kockázati tényezők a fertőzés (koraszülés, korai és/vagy elhúzódó burokrepedés, gyermekágyi láz)

• Anyai chorioamnionitis

Korai Invazív Group B Streptococcus Betegség

a GBS a leggyakoribb oka a korán kialakuló szepszis között kifejezés csecsemők., A betegség általában az élet első 7 napján jelentkezik. Az incidencia drámaian csökkent az elmúlt évtizedben, miután a CDC, az AAP és az ACOG minden terhes nő általános szűrésére vonatkozó ajánlásokat tett. (Lásd az 5. ábrát az 1998-2008 közötti korai és késői invazív GBS-betegség tendenciái) jelenleg a korai kezdetű GBS-fertőzés előfordulási gyakorisága 0,28 eset 1000 élveszületés esetén. Mindazonáltal a GBS továbbra is fontos fertőző oka az újszülöttkori morbiditásnak a koraszülöttek körében. Az érintett csecsemők hetven százaléka kifejezés., A teljes mortalitás körülbelül 1% -3%; a koraszülötteknél azonban az arány körülbelül 20%. A korai betegség kezelése nem befolyásolja a késői betegség előfordulását. A kezelt csecsemők közül 1% -3% – UK visszatérő betegséget alakít ki.

5.ábra.

Klinikai megnyilvánulásai korán jelentkező ÁLTALÁNOS fertőzés:

• Szepszis

• Tüdőgyulladás

• Agyhártyagyulladás (gyakoribb a későn kialakuló ÁLTALÁNOS betegség)

Anyai kockázati tényezők

• Mintegy 10% – 30% – a, a nők gyarmatosították az ÁKT-ban a hüvely és/vagy a végbél, a legmagasabb kolonizáció árak között Afro-Amerikai nők.

• A kolonizáció átmeneti vagy következetes lehet a terhesség alatt.,

• intrapartum kezelés hiányában a kolonizált anyáknak született csecsemők 1% -2% – ánál alakul ki invazív betegség.,

• A kockázata intrapartum átviteli csökken, ha az anya kap kezelést,

szérumbeli előfordulása

Tíz ismert szerotípusok az ÁKT-betegség; azonban szerotípusok Ia, Ib, III. V, mert többsége EOS-kór az újszülöttek

• a legtöbb korai invazív betegség okozta Szerotípus III.

• Agyhártyagyulladás valószínűleg az okozta, hogy a Szerotípus III.

Hogyan lehet ezeket a kórokozókat/gén/kitettségek, mert a betegség?,

Bacteriaemia

Vertikális terjedés

a Kolonizáció során szállítás

Egyéb klinikai tünetek, ami segíthet a diagnózis, valamint kezelési

N/A

további laboratóriumi vizsgálatok állnak rendelkezésre; még néhány, amelyek nem széles körben elérhető?

szepszisben szenvedő betegeknél ismert, hogy különböző citokinek emelkednek, azonban ezekre a laboratóriumi vizsgálatok nem állnak rendelkezésre könnyen. Más klinikai és laboratóriumi változókkal együtt alkalmazva javítják a pozitív prediktív értéket.

hogyan lehet megelőzni a korai szepszist?,

az újszülötteknél a korai szepszis megelőzésére irányuló stratégiák az anyai kockázati tényezők csökkentésére összpontosítanak, amelyekről ismert, hogy ezzel a betegséggel járnak.

iránymutatások az invazív B csoportba tartozó Strep-betegség megelőzésére

• minden terhes nő általános szűrése a 35-37 hetes terhesség között

• A CDC közzétett iránymutatásainak való megfelelés a GBS kolonizációval rendelkező terhes nők kezelésére., A szülés előtti megfelelő intrapartum kezelés a perinatális transzmissziós ráta csökkenésével jár
  (Lásd az Intrapartum antibiotikum profilaxisra vonatkozó II. táblázatot)

• az invazív GBS-betegség kockázatának kitett újszülöttek értékelésére és kezelésére vonatkozó iránymutatások betartása
  (lásd a GBS másodlagos megelőzésére szolgáló 3.ábrát).,

Egyéb fontos intézkedések között szerepel az aktív munkaerő-gazdálkodási, beleértve az időben az antibiotikumok, hogy az anyák a tünetek a fertőzés, terhesgondozás, így kockázati tényezők lehet diagnosztizálni, majd közölte a szállítás előtt, valamint a minőséget javító intézkedések nyomon követésére lehetőséget szalasztott el az intrapartum ÁKT-profilaxis miatt nem megfelelő a kommunikáció, vagy rendszerhiba.,

A kutatók továbbra is fejlesztik és hatékony vakcinával csökkentik a korai stádiumú GBS-betegség általános terhét, mivel ismert, hogy a vakcinázás csökkenti az anyai kolonizáció arányát, és növeli a transzplacentális anti-GBS antitest transzfert a magzatra. A GBS tíz ismert szerotípusa van. Az IA, Ib, III és V szerotípusok újszülötteknél az invazív GBS-betegség 95% – át okozzák. A kolonizáló törzsként azonosított szerotípusok eloszlása különbözik az invazív betegséget okozó szerotípusoktól.

mi a bizonyíték?

DiGeronimo, RJ., “A vizeletkultúra hatékonyságának hiánya a feltételezett újszülött szepszis kezdeti felépítésének részeként”. Pediatric Infect Dis J. vol. 11. 1992. PP.764-6.

Visser, VE, Hall, RT. “vizeletkultúra a feltételezett újszülött szepszis értékelésében”. Jr. vol. 94. 1979. PP.635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. “Rapid detection of mikroorganisms in blood cultures of újszülötts using an automated blood culture system”. Gyermekgyógyászat. vol. 105. 2000. PP.523-7.

Christensen, RD, Henry, e, Jopling, J, Wiedmeier, SE. “The CBC: reference ranges for neonates”., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. PP. 3-11.

Larry, KP. “B csoport streptococcus fertőzések”. 2012. PP.680-5.

az etiológiával, a diagnózissal, a kezeléssel kapcsolatos folyamatos viták

citokinek: a kutatók továbbra is vizsgálják a különböző citokineket és azok kapcsolatát az újszülött fertőzésével. Úgy tűnik, hogy a különböző gyulladásos markerek kombinációja növeli a pozitív prediktív értéket a fertőzés diagnosztizálásakor. A legtöbb citokin mérése jelenleg klinikai körülmények között nem áll rendelkezésre.,

immunmodulátorok kezelésre: korlátozott adatok állnak rendelkezésre ebben az időben az újszülött populációban.

IVIG vagy más monoklonális antitest készítmények: a kereskedelemben kapható IVIG készítmények szepszisben szenvedő újszülötteknél nem javították az eredményeket. A transzfúzióval kapcsolatos kockázatok meghaladják az ebben a populációban jelentkező előnyöket. A kutatók a típusspecifikus antitestkészítmények hatékonyságát vizsgálják, amelyek magasabb antitest titerekkel rendelkeznek az újszülött szepszissel kapcsolatban ismert specifikus kórokozókkal szemben.,

A GBS gyors intrapartum tesztelésének fejlesztése nukleinsav-amplifikációs teszt (NAAT) segítségével: ez a technológia előnye lenne a kolonizáció diagnosztizálásának a szállítás időpontjában; azonban a technika nehézkes, és a tesztelés jelenleg a legtöbb kórházban nem áll rendelkezésre.

Vakcinafejlesztés GBS-re: egy nemrégiben randomizált, kontrollált, III-as szerotípusú konjugált vakcinával végzett vizsgálat a vakcina szerotípusának késleltetett megszerzését mutatta olyan nőknél, akikről nem ismert, hogy kolonizáltak.