Einführung
Die Fluoroskopie wird häufig bei vielen kardiovaskulären Verfahren wie der Schrittmacher-und Defibrillatorimplantation verwendet. Während der Implantation werden die Leitungen für intrakardiale Defibrillatorgeräte unter fluoroskopischer Beobachtung durch den Einführer geführt, um die Lokalisierung und adäquate Fixierung der Leitungen innerhalb der Herzkammern zu unterstützen.,1 Darüber hinaus werden bei der Implantation von biventrikulären Vorrichtungen zur Resynchronisationstherapie die Behandlungszeiten länger, da es länger dauert, das os des Koronarsinus zu lokalisieren, um den Zugang für die LV-Leitung zu ermöglichen.2 Die Fluoroskopie bietet auch nur eine 2D-Ansicht der Katheterbewegung und-position innerhalb des Herzens, was es manchmal schwierig macht, Katheter angemessen zu positionieren.
Bisher war die Machbarkeit einer elektroanatomischen Kartierung für eine adäquate Platzierung von ICD-Ableitungen relativ unbekannt., Kürzlich wurden Systeme für die nicht fluoroskopische 3D-Katheternavigation durch die Herzkammern und Gefäßstrukturen entwickelt. Die Technologie ist so weit fortgeschritten, dass in der neuesten Literatur die Möglichkeit der Implantation von Herzschrittmachern mit diesen Werkzeugen und ohne den Einsatz von Fluoroskopie eine prominentere Möglichkeit ist.3 Eine Aussicht, die Del Greco und Kollegen mit der Verwendung von elektroanatomischer Kartierung bei der Implantation eines CRT-ICD-Geräts demonstrieren konnten.,4
Ein weiterer Bereich, der die Umsetzung der elektroanatomischen 3D-Kartierung vorantreibt, ist die Untergruppe von Patienten, bei denen die Fluoroskopie ein zu hohes Risiko darstellt oder sogar kontraindiziert ist. Eine solche Untergruppe ist die schwangere Bevölkerung. Diese Population stellt ein Problem dar, bei dem die Exposition gegenüber Fluoroskopie kontraindiziert ist und Mutter und Kind gefährdet. Tuzcu et al konnten die Machbarkeit einer elektroanatomischen Kartierung bei der Implantation eines ICD bei einer schwangeren Patientin nachweisen.,5 In der Fallstudie konnten sie nachweisen, dass die elektroanatomische Kartierung nicht nur durchführbar, sondern auch eine sichere Alternative zur Fluoroskopie bei Patienten darstellt, bei denen sie möglicherweise kontraindiziert ist. Dieser Befund kann auch auf die Allgemeinbevölkerung angewendet werden, die sich einer Zweikammer-ICD unterzieht.2 Eine andere Teilpopulation können Personen sein, die an einer chronischen Nierenerkrankung oder einer Nierenerkrankung im nahen Endstadium leiden, bei der Kontrastmittelexposition zu Nephropathie führen kann. Dies kann sich als sicherere Alternative erweisen und die Vermeidung unnötiger Kontrastexposition ermöglichen.,
In diesem Beitrag zeigen wir die Verwendung der elektroanatomischen Kartierung für die Implantation eines Zweikammer-ICD sowie deren Verwendung bei der Implantation eines intrakardialen BIV-Defibrillators.
Fall 1: Implantation eines intrakardialen Doppelkammer-Defibrillators
Indikation
Die Patientin war eine 81-jährige Frau mit koronarer Herzkrankheit, Aneurysma der unteren Wand, Narbe der unteren Wand und wiederkehrender anhaltender ventrikulärer Tachykardie in der Vergangenheit. Sie hatte zwei Episoden ventrikulärer Tachykardie; Jede wurde mit einer Zykluslänge von 380 ms aufrechterhalten., Die Morphologie ihrer ventrikulären Tachykardie stammte von ihrer unteren Wandnarbe. Während dieser Episoden war der Patient symptomatisch mit assoziierten Herzklopfen und Kurzatmigkeit. Daher wurde zur Sekundärprävention eine Zweikammer-intrakardiale Defibrillatorimplantation durchgeführt.
Verfahren
Nach informierter Einwilligung wurde der Patient in das EP-Labor gebracht. Sie wurde dann in der üblichen sterilen Art und Weise vorbereitet und drapiert. Verwendung der Ultraschallführung (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA) wurde die linke Achselvene visualisiert, und mit einer Mikropunktionsnadel wurde die linke Achselvene punktiert und später gegen einen Standard-J-Draht ausgetauscht. Dies wurde zweimal getan. Die Patientin befand sich in Vollnarkose, da sie in der Vorgeschichte eine ventrikuläre Tachykardie hatte, um die Atemwege während des gesamten Eingriffs im Falle eines hämodynamischen Kompromisses aufrechtzuerhalten. Blutdruck und Vitalwerte blieben während des gesamten Verfahrens stabil.
Auf der Haut wurde ein schräger Einschnitt vorgenommen. Die Tasche wurde anschließend im linken Brustbereich hergestellt., Eine 7 französische Hülle wurde durch den ersten Draht in die Achselvene eingeführt. Die rechte ventrikuläre Leitung wurde an das EnSite-Mapping-System (St. Jude Medical, St. Paul, MN) angeschlossen, und die elektroanatomische Kartierung der oberen Hohlvene (SVC), des rechten Vorhofs, der unteren Hohlvene (IVC) und des rechten Ventrikels wurde durchgeführt. Die Position des Katheters wurde durch das Vorhandensein von atrialen und ventrikulären Elektrogrammen (EGM) bestätigt. Nachdem die Anatomie erhalten wurde, wurde die rechtsventrikuläre Führung in die rechtsventrikuläre Spitze vorgerückt. Dies wurde unter elektroanatomischer Kartierung wie in Abbildung 1 bestätigt., Die Bleihelix wurde in das apikale Myokard eingesetzt. Pacing, Sensing und Impedanz waren an dieser Position zufriedenstellend.
Die rechte Vorhofleitung wurde anschließend durch eine weitere 6-MM-Hülle in den SVC und in den rechten Vorhof über die zuvor erhaltene elektroanatomische Kartierung (Abbildung 1) und in den rechten Vorhofanhang vorgeschoben. Vor dem Anbringen der Leitung wurde bestätigt, dass die P-Wellen groß genug sind, um durch den Analysator zu gelangen. Das Blei wurde dann aktiv in den Anhang fixiert und in den Brustmuskel vernäht., Die Tasche wurde dann mit Vancomycin und Antibiotikum gespült. Eine Schnappschussfluoroskopie von weniger als 0,1 Minuten wurde durchgeführt, um die Position der rechten ventrikulären und rechten Vorhofleitung sowie den entsprechenden vollständigen Einsatz der Helix zu bestätigen.
Die Ableitungen wurden am Gerät befestigt, und das Gerät wurde in die Tasche eingeführt und mit ausreichender Hämostase vernäht.
Fall 2: Einführung eines intrakardialen BIV-Defibrillators
Indikation
Der Patient war ein 36-jähriger Mann mit nichtischämischer Kardiomyopathie. Das Angiogramm zeigte eine nicht okklusive Koronararterienerkrankung (CAD)., Der Patient war 9 Monate lang auf medizinische Therapie optimiert worden, ohne dass sich seine Auswurffraktion signifikant verändert hatte, was trotz optimaler medizinischer Therapie weiterhin 20% betrug. Der Patient galt als Herzinsuffizienz der Klasse III und war für die intrakardiale BIV-Defibrillatorplatzierung vorgesehen.
Verfahren
Nach informierter Einwilligung wurde der Patient in das EP-Labor gebracht. Der Patient wurde dann in der üblichen sterilen Weise vorbereitet und drapiert. Der Patient wurde von der Anästhesieabteilung mäßig sediert., Als nächstes wurde die rechte innere Jugularvene mit Sonositführung und Mikropunktionsnadel erreicht. Eine 7 Französisch lock-in mantel wurde eingefügt. Ein CSL-Decapolarkatheter (St. Jude Medical) wurde durch die rechte innere Jugularvene und in den rechten Vorhof, gefolgt vom rechten Ventrikel, vorgeschoben. Anschließend wurde eine elektroanatomische Kartierung des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels erhalten. Es wurde darauf geachtet, die Kreuzungen von IVC und SVC zum rechten Vorhof zu identifizieren. Unter Verwendung der EGM-Führung mit elektroanatomischer Kartierung wurde der CSL-Katheter dann in den Koronarsinus vorgerückt (Abbildung 2)., Anschließend wurde die rechtsventrikuläre Leitung mit Hilfe der elektroanatomischen Führung zum rechten Ventrikel vorgeschoben. Während des Fortschritts wurde eine weitere anatomische Sammlung erhalten und anschließend in eine basale RV-Position gebracht. Später wurde dies in einer apikaleren Position neu positioniert. Der rechte Vorhofvorsprung wurde dann mit Hilfe der elektroanatomischen Kartierung erneut vorangetrieben und schließlich in den rechten Vorhof gelegt und später nach der linksventrikulären Bleipositionierung in den rechten Vorhofanhang positioniert.,
Als nächstes wurde ein 4-französischer ablenkbarer Decapolarkatheter durch eine 9-französische Hülle und durch den äußeren CPS Direct SL-Katheter (St. Jude Medical) mit einer Kurve von 115 cm vorgeschoben. Der EP-Katheter wurde dann unter elektroanatomischer Kartierung und EGM-Führung problemlos in den Koronarsinus unter Anleitung eines CSL-Katheters vorgerückt, der von der rechten inneren Jugularvene aus in Eingriff gebracht wurde. Die äußere Hülle wurde dann über den EP-Katheter unter elektroanatomischer Kartierung verfolgt.,
Weitere anatomische Kartierungen wurden mit dem EP-Katheter durchgeführt, und unter Verwendung der vorherigen Angiogrammfilme, die die Nebenflüsse des Koronarsinus zeigten, konnten wir die Nebenflüsse der Koronarvenen wieder identifizieren. Wir waren dann in der Lage, die linksventrikuläre Leitung mit Over-the-Wire-Technik in die linke laterale und hintere Vene einzugreifen, und nachfolgende Stimulation, Sensorik und Schwellenwerte waren ausreichend, ohne Anzeichen einer Zwerchfellstimulation bei 10v.
Die Tasche wurde dann mit Vancomycin und Antibiotikum gespült. Snapshot Fluoroskopie von 0.,3 Minute wurde getan, um RV, LV und rechte Vorhof Führungspositionen zu bestätigen. Die Leitungen wurden an dem Gerät befestigt, und das Gerät wurde in die Tasche eingeführt und an Ort und Stelle mit ausreichender Hämostase vernäht.
Follow up
Beide Patienten hatten keine unmittelbaren oder späten Komplikationen. Es gab eine bemerkenswerte Verbesserung des funktionellen Status und der Ejektionsfraktion sowie eine Verengung des QRS am EKG für den BiV-Patienten (Abbildungen 3 und 4).,
Diskussion
In diesen beiden Fällen konnten wir zeigen, dass die Verwendung von elektroanatomischem 3D-Mapping hilfreich war, um die Menge der Fluoroskopie auf nahe null Minuten zu reduzieren. Wir konnten auch die Verwendung von Kontrastmitteln mit detaillierter anatomischer Abbildung und Anleitung zum Einführen in den Koronarsinus ohne Verwendung von Kontrast eliminieren. Die SonoSite-Ultraschallführung war auch hilfreich, um die Venen für den Erstzugriff ohne Fluoroskopie klar zu identifizieren.,
Nach bestem Wissen ist dies der erste Fallbericht der Fluoroskopie nahe Null BiV ICD Implantation.
Die elektroanatomische Kartierung wurde von verschiedenen Labors verwendet, um die Verwendung der Fluoroskopie für verschiedene Ablationsverfahren zu reduzieren und in einigen Fällen zu eliminieren. Derzeit wird die elektroanatomische Kartierung in diesem Zusammenhang in unserem Labor effektiv eingesetzt, auch für komplexe Ablationsverfahren wie Vorhofflimmern und VT-Ablationen, und wir konnten sie in ausgewählten Fällen nicht fluoroskopisch durchführen.,6
Diese Technik bringt uns hoffentlich einen Schritt näher, um die Kontrast-und Fluoroskopieexposition bei Implantationen von Geräten zu eliminieren oder zu reduzieren, das Risiko für Patienten und Laborpersonal zu verringern und die Ergebnisse für Patienten weiter zu verbessern.
Zusätzliche Studien werden erforderlich sein, um die Machbarkeit und Sicherheit der elektroanatomischen Kartierung in der klinischen Praxis zu bewerten. Diese Technikentwicklung kann sich in mehreren klinischen Anwendungen als von großem Wert und Nutzen erweisen, wie oben beschrieben.
- Kenny T. „Implantat Verfahren.“Die Schrauben und Muttern der ICD-Therapie. Wiley-Blackwell, 2006., S. 28.
- Kenny T. „Implantat Verfahren.“Die Schrauben und Muttern der kardialen Resynchronisationstherapie. Wiley-Blackwell, 2006. S. 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Eine neuartige Methode zur fluoroskopischen katheterbasierten elektroanatomischen Kartierung des Herzens. In vitro und In vivo genauigkeit ergebnisse. Auflage 1997; 95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. Implantation eines biventrikulären implantierbaren Kardioverter-Defibrillators unter Anleitung eines elektroanatomischen Kartierungssystems. Eurospace 2012;14:107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implantierbare Kardioverter-Defibrillatorimplantation ohne Fluoroskopie bei einer schwangeren Patientin. Pacing Clin Elektrophysiol 2011 September 28. doi: 10.111 / j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. Frühes Ergebnis des Vorhofflimmern-Programms im Methodist Medical Center von Illinois. EP Lab Digest 2011;11:20-21.