Intraventrikuläre Leitungsverzögerung in einem Standard-12-Blei-Elektrokardiogramm als Prädiktor für die Mortalität in der Allgemeinbevölkerung

Einführung

Eine längere Dauer des QRS-Komplexes (QRSd) in einem 12-Blei-EKG ist mit einer nachteiligen Prognose bei Patienten mit Herzerkrankungen verbunden,1-4 aber in der allgemeinen Bevölkerung ist die Bedeutung von QRSd nicht so gut etabliert., Der rechte Bündelzweigblock (RBBB) gilt als gutartiger Befund in Abwesenheit von Herzerkrankungen,5,6 aber einige frühere Studien haben vorgeschlagen, dass Probanden mit linkem Bündelzweigblock (LBBB) ein höheres Risiko für Herztod haben.7,8

Klinische Perspektive auf p 710

Es gibt einen Mangel an Studien, die die langfristige prognostische Bedeutung von verlängertem QRSd und unspezifischer intraventrikulärer Leitungsverzögerung (IVCD) in einer Allgemeinbevölkerung untersucht haben., Daher führten wir eine Community-basierte Studie in einer großen Bevölkerung mittleren Alters mit einer mittleren Nachbeobachtung von 30 Jahren durch, um die Bedeutung von verlängertem QRSd und IVCD für die Gesamtmortalität, Herzmortalität und arrhythmischen Tod zu bewerten.

Studienpopulation

Die Studienpopulation besteht aus Probanden der koronaren Herzkrankheits-Studie (CHD-Studie) der finnischen Sozialversicherungsanstalt, die sich zwischen 1966 und 1972 klinischen Grunduntersuchungen unterzogen hatten., Die CHD-Studie war Teil einer großen, prospektiven Umfrage zur Gesundheit mobiler Kliniken, die an 35 Populationen aus verschiedenen geografischen Gebieten Finnlands durchgeführt wurde, die für die finnische Bevölkerung mittleren Alters repräsentativ waren. Die Studienkohorte umfasst insgesamt 10 957 Probanden im Alter zwischen 30 und 59 Jahren, aber wir haben 58 EKGs ausgeschlossen, bei denen Daten fehlten oder anderweitig nicht lesbar waren. So umfasste unsere letzte Studiengruppe 10 899 Probanden (52% davon waren Männer; Durchschnittsalter 44,0±8,5 Jahre) aus der ursprünglichen Kohorte.,

Eine detaillierte Darstellung der Studiengründe und-verfahren, die bei der Ausgangsuntersuchung durchgeführt wurden, wurde zuvor bereitgestellt.9 Kurz gesagt, zusätzlich zu einem Standard-12-Blei-EKG wurden Blutdruck, Body-Mass-Index und Serumcholesterin gemessen. Die Probanden auch einen Fragebogen ausgefüllt über Ihre Gesundheit Gewohnheiten, Medikamente und bekannten Krankheiten oder Krankheiten. Eine speziell ausgebildete Krankenschwester überprüfte dann den Fragebogen, um sicherzustellen, dass alle Fragen angemessen beantwortet wurden. Alle Symptome einer Herz-Kreislauf-Erkrankung wurden während der Untersuchung dokumentiert.,

EKG-Messung

Ein Standard-12-Leiter-EKG wurde mit dem Probanden in Ruhe mit einer Papiergeschwindigkeit von 50 mm/s (Standard-Papiergeschwindigkeit in Finnland) und einer Kalibrierung von 1 mV pro 10 mm aufgezeichnet. Das Vorhandensein oder Fehlen von Bündelzweigblock (BBB) und linksventrikulärer Hypertrophie nach den Sokolow-Lyon-Kriterien wurde bewertet, und das QT-Intervall (korrigiert um die Herzfrequenz nach Bazetts Formel) wurde zum Zeitpunkt der Grunduntersuchung von 9 trainierten Lesern gemessen., Alle Baseline-EKGs wurden später unabhängig von einer Gruppe von 5 Ärzten auf das Vorhandensein von BBB und IVCD neu bewertet, und die Dauer des QRS−Komplexes und des JTc-Intervalls (korrigiertes QT-Intervall-QRSd) wurde dort gemessen, wo das breiteste komplexe und längste QT-Intervall beobachtet wurde. Standard-EKG-Kriterien wurden verwendet, um vollständige und unvollständige LBBB und RBBB zu diagnostizieren.10 QRSd ≥110 ms ohne Kriterien für vollständige oder unvollständige LBBB oder RBBB und ohne Vorerregung wurde als IVCD klassifiziert., Obwohl die Messung von QRSd manuell durchgeführt wurde, ermöglichte die Papiergeschwindigkeit von 50 mm/s eine zuverlässige Bestimmung des QRSd. Um Fehler im Auswertungsprozess weiter zu minimieren, haben wir 270 ECGs für Interobserver und intraobserver Variation (κ-Wert für QRSd 0.66 bzw. 0.68) bewertet. Alle EKGs mit QRSd von ≥110 ms wurden doppelt überprüft, und das Vorhandensein von BBB und IVCD wurde im Konsens festgestellt. Zusätzlich zur Ausgangsuntersuchung hatten die meisten Probanden zwischen 1973 und 1976 einen Kontrollbesuch, bei dem die EGG in ähnlicher Weise wie oben beschrieben erfasst wurden.,

Follow-Up

Von der Ausgangsuntersuchung zwischen 1966 und 1972 wurden die Probanden für einen Mittelwert von 30±11 Jahren bis Ende 2007 verfolgt. Die primären Endpunkte waren der Tod aufgrund von Herzrhythmusstörungen, Herztod und Tod jeglicher Ursache. Die Sterblichkeitsdaten stammen aus dem Todesursachenregister der Statistics Finland. Weniger als 2% der Probanden gingen infolge eines Umzugs ins Ausland durch Follow-up verloren, aber selbst in dieser Gruppe konnte der Überlebensstatus für eine Mehrheit der Probanden immer noch bestimmt werden., Aufgrund umfangreicher Verwaltungsregister in Finnland wird jeder Tod im Land erfasst, und die Qualität und Zuverlässigkeit dieser Register wurde zuvor gut validiert.11 Der Tod aufgrund von Herzursachen wurde anhand der einschlägigen Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) ermittelt. Um Fälle von plötzlichem Tod aufgrund von Herzrhythmusstörungen zu identifizieren, wurden alle Todesfälle aufgrund von Herzursachen von erfahrenen Kardiologen (O. A.,H. V. H.) auf der Grundlage der Definitionen überprüft, die in der Pilotstudie zu Herzrhythmusstörungen vorgestellt wurden, 12 wie zuvor von unserer Gruppe beschrieben.,13 Nach Überprüfung der Daten aus Sterbeurkunden und Krankenhausakten wurden die Herztoten als wahrscheinliche arrhythmische Todesfälle oder Todesfälle klassifiziert, die wahrscheinlich nicht mit Arrhythmien verbunden waren., Tod aufgrund von Herzrhythmusstörungen wurde definiert als spontane Beendigung der Atmung und des Blutkreislaufs mit Bewusstseinsverlust in einer der folgenden Situationen: Zeuge und sofort ohne neue oder sich beschleunigende Symptome; Zeuge und vorausgegangen oder begleitet von Symptomen, die auf Myokardischämie in Abwesenheit von Herzinsuffizienz zurückzuführen sind; Zeuge und vorausgegangen von Symptomen, die auf Herzrhythmusstörungen zurückzuführen sind (z. B. Synkope); und unbeabsichtigt, aber ohne andere erkennbare Todesursache., Bei schwerer Herzinsuffizienz wurde Arrhythmie nur dann als unmittelbare Todesursache angesehen, wenn beurteilt wurde, dass der Patient wahrscheinlich mindestens 4 Monate überlebt hätte, wenn die Arrhythmie nicht aufgetreten wäre.

Statistische Analyse

Die Betriebskennlinie des Empfängers für QRSd wurde mit der Gesamtmortalität, dem Herztod und dem plötzlichen arrhythmischen Tod als Endpunkt berechnet, um zu überprüfen, ob der Cutoff von 110 ms für QRSd, der IVCD zusammen mit partiellen und vollständigen BBBs enthielt, auch die Ergebnisse in dieser Population am besten vorhersagte., Dieser Cutoff wurde dann als dichotomisierte Variable bei der Bewertung der Gefahrenverhältnisse und 95% Konfidenzintervalle (CIs) für Endpunkte in einem Cox Proportional Hazards Modell verwendet. Separate Analysen wurden entsprechend der Morphologie von verlängertem QRSd, dh LBBB, RBBB oder IVCD durchgeführt. Die primären Anpassungen an diesen Modellen waren für Alter und Geschlecht, mit weiteren Anpassungen für Kovariaten, die sich zwischen den Gruppen unterschieden oder die bekanntermaßen die kardiovaskuläre Mortalität vorhersagen., Alter, Serumcholesterin und JTc wurden als kontinuierliche Variablen hinzugefügt, und Geschlecht, Rauchen, chronotrope Medikamente, Angina pectoris oder Myokardinfarkt in der Anamnese und Vorhandensein oder Fehlen von EKG-Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie, Koronararterienerkrankung oder Infarkt wurden als kategoriale Variablen hinzugefügt. Das Allgemeine lineare Modell wurde verwendet, um zu vergleichen, der Alters – und Geschlechts-adjustierte Mittelwerte für kontinuierliche Variablen und die Häufigkeit der kategorialen Variablen zwischen den Gruppen. Alle kontinuierlichen Daten werden als Mittelwert±SD dargestellt., Alters-und geschlechtsbereinigte Kaplan–Meier-Überlebenskurven wurden für IVCD und verlängerte QRSd aufgetragen und mittels des Log-Rank-Tests verglichen. Die statistischen Analysen erfolgten mit SAS-software version 9.1.3 (SAS Institute) und mit dem Statistical Package for Social Studies, version 14.0 (SPSS). P<0.05 wurde als statistische Signifikanz angesehen.,

Ergebnisse

Baseline Characteristics

Die Baseline Characteristics von Probanden mit QRSd <110 ms und solche mit QRSd ≥110 ms sind in Tabelle 1 dargestellt. Insgesamt 1,9% der Probanden hatten QRSd ≤70 ms, 43.6% hatten QRSd 80 bis 89 ms, 40.0% hatten QRSd 90 bis 99 ms, und 13.1% hatten QRSd 100 bis 109 ms. QRSd ≥110 ms wurde bei 147 (1.3%) 10 899 Themen. Von diesen Probanden hatten 84 (0, 8%) QRSd ≥120 ms und 39 (0, 4%) QRSd ≥140 ms. Partielle oder vollständige LBBB war in 33 (0, 3%), partielle oder vollständige RBBB in 44 (0) vorhanden.,4%) und IVCD bei 67 (0,6%) der 147 Probanden mit QRSd ≥110 ms. Die restlichen 3 Probanden mit verlängertem QRSd hatten ein Präerregungsmuster in ihren EKGs und waren ausgeschlossen. Probanden mit längerem QRSd waren älter und häufiger männlich, hatten einen höheren systolischen Blutdruck und hatten ein kürzeres JTc-Intervall. Es gab keinen Unterschied in der Vorgeschichte eines früheren Myokardinfarkts zwischen den beiden Gruppen, aber eine Vorgeschichte von Angina pectoris war in der Gruppe mit längerem QRSd seltener.

IVCD war bei 67 (0,6% der Gesamtbevölkerung) der 147 Probanden mit verlängerter QRSd vorhanden., Die Basismerkmale von Probanden mit und ohne IVCD sind in Tabelle 1 dargestellt. Probanden mit IVCD waren älter und überwiegend männlich, hatten niedrigere Cholesterinwerte und hatten ein kürzeres JTc-Intervall. Es gab keinen Unterschied in der Geschichte von Angina pectoris oder zuvor diagnostiziertem Myokardinfarkt.

Wiederholte EKG-Messung

Eine zweite EKG-Messung (durchschnittlich 5 Jahre nach der Ausgangsuntersuchung) war für 114 (78%) der 147 Probanden mit QRSd ≥110 ms verfügbar., Von diesen 114 Probanden hatten 107 (94%) auch QRSd ≥110 ms im zweiten EKG, und die durchschnittliche QRS-Dauer wurde von 122±13 auf 128±18 ms verlängert. Dreiundfünfzig Probanden mit IVCD während der Erstuntersuchung hatten ein Kontroll-EKG zur Verfügung, und IVCD wurde erneut bei 47 (89%) dieser Probanden beobachtet. Die mittlere QRSd der Probanden mit IVCD im Folge-EKG stieg von 114±9 auf 120±12 ms.Unter den 27 Probanden mit LBBB, die sich dem zweiten EKG unterziehen mussten, war LBBB in 25 (93%) vorhanden, wobei die QRSd von 133±11 auf 144±14 ms anstieg., Von den 31 Probanden mit RBBB im Basis-EKG, für die ein zweites EKG verfügbar war, hatten 27 (87%) während der Nachuntersuchung auch RBBB, wobei das QRSd von 128±13 auf 133±14 ms anstieg.

Todesrisiko

Tabelle 2 zeigt das relative Todesrisiko aufgrund von Ursachen, Herzursachen und Arrhythmien im Zusammenhang mit längerem QRSd. Themen mit QRSd ≥110 ms hatten eine höhere Mortalität aller Ursachen (multivariate-adjustierte relative Risiko 1.48, 95% CI 1.22–1.81, P<0.001), eine höhere kardiale Mortalität (RR 1.94, CI 1.44–2.63, P<0.,001), und ein höheres Risiko des plötzlichen Arrhythmie Tod (RR 2.14, CI 1.38–3.33, P=0,002). QRSd ≥110 ms mit vollständigem oder unvollständigem LBBB-Muster prognostizierten plötzlichen arrhythmischen Tod (RR 2.71, CI 1.20-6.11, P=0.04), aber nicht kardiale oder Gesamtmortalität. Teilweise oder vollständige RBBB war nicht mit einem erhöhten Risiko von großen Endpunkten verbunden. Alters-und geschlechtsanpassende Kaplan–Meier-Kurven für die Gesamtmortalität, den Tod aufgrund von Herzursachen und den Tod aufgrund von Arrhythmien bei Patienten mit längerem QRSd sind in Abbildung 1 dargestellt.,

Der Hauptfund der vorliegenden Studie ist, dass unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörungen (IVCD) in einem EKG mit einer erhöhten Mortalität und einem deutlich erhöhten Risiko eines plötzlichen arrhythmischen Todes in einer Allgemeinbevölkerung verbunden sind. Diese Beziehung war unabhängig von mehreren Faktoren, von denen erwartet werden konnte, dass sie den Herztod vorhersagen, und das Risiko eines plötzlichen arrhythmischen Todes blieb auch nach multivariater Anpassung um das Dreifache erhöht., Darüber hinaus war eine verlängerte QRS-Komplexdauer von ≥110 ms im Allgemeinen, einschließlich BBBs und IVCD, ein signifikanter Prädiktor für die arrhythmische, kardiale und allursachende Mortalität in dieser Population.

Es ist seit langem bekannt, dass eine verlängerte QRSd in einem EKG im Zusammenhang mit Herzerkrankungen ein unabhängiger Prädiktor für unerwünschte Ergebnisse ist. Bei den meisten Patienten mit systolischer linksventrikulärer Dysfunktion stellt sich die QRS-Verlängerung als LBBB, 14 dar,und bei diesen Patienten ist ein erhöhter QRSd mit einer schlechteren Prognose verbunden.,1,2 Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit plus depressiver ventrikulärer Funktion und nicht belasteter ventrikulärer Tachykardie war die QRS-Verlängerung aufgrund von LBBB oder IVCD mit einem 50% igen Anstieg des Risikos für Arrhythmie und Gesamtmortalität verbunden.3 Bei Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit, die zur nichtinvasiven Beurteilung einer Myokardischämie überwiesen wurden, war QRSd ein unabhängiger Prädiktor für Herztod und nicht-tödlichen Infarkt,15 und bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom, QRS-Verlängerung vorhergesagt im Krankenhaus und 1-Jahres-Mortalität.,16 In einer allgemeinmedizinischen stationären und ambulanten Kohorte von Patienten ohne BBB war ein Anstieg der QRSd von ≤110 auf >130 ms mit einem 1,8-fach erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod verbunden.17 Darüber hinaus prognostizierte bei hypertensiven Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie eine verlängerte QRSd die Gesamtursache und kardiovaskuläre Sterblichkeit18 und identifizierte Patienten mit einem höheren Risiko für einen plötzlichen Herztod.Es ist bekannt, dass eine verlängerte QRS-Dauer, insbesondere BBB, mit dem Alter korreliert.,20 Selbst nach Anpassung an potenzielle Störfaktoren waren die Probanden in der vorliegenden Studie mit verlängertem QRSd doppelt so häufig und diejenigen mit IVCD dreimal so häufig an einem arrhythmischen Tod erkrankt wie der Rest der Bevölkerung. Traditionell und insbesondere im Zusammenhang mit Herzerkrankungen wurde QRSd >120 ms als abnormal angesehen. Der Cutoff von 110 ms zur Definition eines verlängerten QRSd als Risikofaktor war jedoch in unserer allgemeinen Populationsprobe optimal, wahrscheinlich weil er auch alle EKGs mit IVCD und partiellen BBBs in die Analysen einbezog.,

Studien zur prognostischen Bedeutung von BBB in gesunden Populationen haben widersprüchliche Ergebnisse geliefert, möglicherweise aufgrund relativ geringer Stichprobengröße und kurzer Nachbeobachtungszeit.6,20 In der vorliegenden Studie, die wir in Erster Linie adressiert die prognostische Bedeutung der QRSd ≥110 ms und damit partielle und vollständige BBBs analysiert wurden, zusammen. In übereinstimmung mit früheren Studien,5-7 RBBB war nicht assoziiert mit einer erhöhten kardiovaskulären oder gesamtmortalität., Einige Studien haben jedoch vorgeschlagen, dass Probanden,die als gesund gelten,aber LBBB haben, eine höhere Herzmortalität aufweisen, 7, 21 obwohl andere Studien keinen Unterschied in den kardiovaskulären Todesfällen im Zusammenhang mit LBBB gezeigt haben.5,20,22 In der vorliegenden Studie sagte eine teilweise oder vollständige LBBB das Auftreten eines arrhythmischen Todes voraus, es wurde jedoch kein Unterschied in der Herz-oder Gesamtmortalität nachgewiesen.

Dies ist der erste Bericht über ein erhöhtes Risiko für Herz-und Arrhythmusstörungen im Zusammenhang mit IVCD in einer Allgemeinbevölkerung., Obwohl es keine Unterschiede in der Vorgeschichte von Myokardinfarkt oder Angina pectoris zwischen den Gruppen gab, ist es möglich, dass LBBB und IVCD nur Marker für eine zugrunde liegende subklinische Koronararterienerkrankung sind, die zu nachteiligen Ergebnissen fortschreitet. Mehrere Studien konnten jedoch keinen Zusammenhang zwischen dem Ort der Koronarstenose und dem Vorhandensein von BBB,23,24 identifizieren, und in einer Framingham-Studienkohorte war QRSd über 18 Jahre hinweg kein Vorläufer der Koronarerkrankung Follow-up.,25 Bradyarrhythmien sind möglicherweise auch nicht die wahrscheinlichste Erklärung für die erhöhte Mortalität im Zusammenhang mit längerem QRSd. Obwohl eine atrioventrikuläre Blockade hohen Grades stark mit dem Vorhandensein von BBB, insbesondere LBBB, verbunden ist, 7 ist das Risiko eines plötzlichen Todes aufgrund von Bradyarrhythmie selbst bei Hochrisiko-BBB gering, und es wurde nicht festgestellt, dass eine Schrittmacherbehandlung das Todesrisiko bei diesen Patienten verringert.,26-28 Eine nicht diagnostizierte strukturelle Herzerkrankung, die keine koronare Herzkrankheit ist, wie z. B. eine erweiterte oder hypertrophe Kardiomyopathie und eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, kann jedoch den Zusammenhang zwischen IVCD und dem Risiko eines plötzlichen arrhythmischen Todes erklären. Alle zuvor genannten Formen der Kardiomyopathie können klinisch lange still bleiben, sind jedoch häufig mit intraventrikulären Überleitungsstörungen verbunden.,4,29,30 Eine weitere Erklärung für Unterschiede in QRSd könnte mit der genetischen Veranlagung zusammenhängen, da in letzter Zeit mehrere Loci des menschlichen Genoms mit der Dauer des QRS-Intervalls in Verbindung gebracht wurden.31 Ein potenzieller pathophysiologischer Mechanismus für die nachteiligen prognostischen Auswirkungen von erhöhtem QRSd und IVCD kann mit einer deutlich abnormalen elektrischen und mechanischen Aktivierung des linken Ventrikels zusammenhängen. Obwohl ein BBB ein Zeichen für eine Störung des Leitungssystems ist, spiegelt das verlängerte QRSd in IVCD die abnormale Depolarisation des Myokards selbst wider., Diese Veränderungen in der Depolarisation können eine direkte Rolle bei der Entstehung von Arrhythmien über die Erleichterung von reentranten Tachyarrhythmien spielen. Darüber hinaus können Anomalien bei der Depolarisation zu Veränderungen der anfälligen Repolarisationsphase führen, die wiederum das Individuum einem erhöhten Risiko plötzlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien aussetzen können.

Zu den Stärken der vorliegenden Studie gehören die große Anzahl von Fächern und die lange und vollständige Nachverfolgung dieser Fächer, aber die Studie weist auch einige Einschränkungen auf., Die Echokardiographie war zum Zeitpunkt der Ausgangsuntersuchung im Allgemeinen nicht verfügbar, daher liegen keine Informationen zur linksventrikulären Ejektionsfraktion vor. Koronare Herzkrankheiten waren in der Studienpopulation selten, aber die Diagnose basierte nur auf vergangener Anamnese und klinischer Untersuchung. Einige der Probanden hatten daher möglicherweise eine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung, die während der klinischen Untersuchung nicht offensichtlich war, aber eine Verlängerung von QRSd in ihren 12-Blei-EKGs verursachte.,

Zusammenfassend zeigt unsere Community-basierte Studie, dass in einer allgemeinen Bevölkerung mittleren Alters eine verlängerte QRS-Dauer von 110 ms oder mehr unabhängig von mehreren prognostischen Ausgangsvariablen mit einer erhöhten kardialen und Allursachenmortalität verbunden ist. Insbesondere IVCD in einem 12-Blei-EKG birgt ein erhebliches Risiko für nachfolgenden Herztod und plötzlichen arrhythmischen Tod, und seine Anwesenheit sollte Ärzte auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Bewertung aufmerksam machen, einschließlich Echokardiographie, von subklinischen Herzerkrankungen auch bei asymptomatischen Probanden., Zukünftige Studien sind gerechtfertigt, um die genauen Mechanismen zu entwirren, die bestimmen, wie die EKG-Verlängerung der Depolarisation das Individuum dem Risiko von Arrhythmien aussetzt, und letztendlich Strategien zu entwickeln, um einen vorzeitigen Tod bei diesen Personen zu verhindern.

Finanzierungsquellen

Diese Studie wurde durch einen speziellen Bundeszuschuss für das Päijät-Häme Central Hospital, ein Stipendium der Finnish Medical Foundation, der Sigrid Juselius Foundation, Helsinki, Finnland (Dr. Huikuri) und der Finnish Foundation for Cardiovascular Research, Helsinki, Finnland (Dr. Huikuri) unterstützt.,

Angaben

Keine.

Fußnoten