Capitolo 2
Anatomia dell’Uretere
Anatomia dell’uretere rilevanti per il laparoscopica isterectomia semplice caso
Quello che segue è una descrizione di anatomia normale (Figura 1). Potrebbe non essere rilevante nei casi in cui l’anatomia è ovviamente disturbata dalla patologia uterina o pelvica esistente., Gli esempi includono un fibroma del legamento largo cervicale o grande, endometriosi grave con alterazione grossolana dell’anatomia pelvica, più interventi chirurgici precedenti o grave malattia infiammatoria pelvica (PID). In questi casi il chirurgo può sentire la necessità di stent ureterico preoperatorio. Tuttavia, secondo l’autore senior, questo pone l’uretere in una situazione di maggiore vulnerabilità. Come notato in numerose occasioni nella materia testuale di questo libro e vividamente illustrato nei video, stare al centro e vicino al corpo uterino è protettivo degli ureteri., Questa è una linea d’azione ragionevole in quanto la patologia di interesse occupa la posizione centrale nel bacino. È una questione di record che altri chirurghi preferiscono fare la dissezione ureterica prima di iniziare l’isterectomia. L’autore senior di questo libro no.
Figura 1 anatomia Normale dell’uretere
Nella maggior parte dei pazienti, il decorso dell’uretere è facilmente delimitata dal livello pelvico., In generale l’uretere è visto attraversare i vasi externalaci esterni da laterale a mediale alla base dei legamenti infundibulopelvici. Attraversa ulteriormente lungo la parete pelvica laterale anteriore e mediale all’arteria internalaca interna. Poi scorre medialmente e può essere visto scomparire nel tunnel ureterico 1-1, 5 cm lateralmente all’inserzione uterosacrale. Anatomicamente l’uretere è 1-1, 5 cm di distanza dai fornici vaginali prima che entri nel trigone della vescica., In un semplice caso di isterectomia laparoscopica, è la parte terminale dell’uretere vicino al fornici, e a livello di inserimento nella vescica così come la parte dell’uretere alla base del infundibulopelvic legamento che sono a rischio di lesioni durante il processo chirurgico seguito a trauma diretto da forbici leader a transezione o lesione termica da fonte di energia di dispersione se le prime misure di protezione per l’uretere sono inadeguate.
Come evitare la lesione ureterica durante l’isterectomia laparoscopica?,
In un caso semplice di isterectomia laparoscopica gli ureteri rimangono sempre lateralmente lontani dall’area operativa se si esegue quanto segue.
- Dall’inizio alla fine dell’intervento l’assistente vaginale viene incaricato di spingere il fondo uterino cephalad.
- È obbligatoria un’adeguata dissezione della vescica oltre il fornice anteriore che è delimitato dal rigonfiamento della protezione del manipolatore.,
- La dissezione della foglia posteriore del legamento largo su entrambi i lati come descritto in precedenza pone l’uretere in una posizione più laterale e lontano dal campo operatorio.
Se il chirurgo utilizza i tre principi sopra elencati, la distanza dell’uretere dal punto effettivo della coagulazione del peduncolo uterino e dei suoi vasi aumenta da 1,5 cm a 4-5 cm. Quando gli ureteri vengono spostati lateralmente in questo modo, è visibile una lunghezza adeguata del vaso uterino per coagulare.,
Per quanto possibile lesione ureterale durante l’esecuzione di salpingo-ooforectomia, il chirurgo deve tenere l’adnexa con un grasper e tirarlo verso la parete addominale anteriore più verso la linea mediana in modo da avere una buona trazione sul legamento infundibulopelvico. La cauterizzazione del legamento viene effettuata adiacente all’adnexa per evitare la diffusione termica all’uretere alla base del legamento.