Abstract
Objective. Lo scopo di questo studio era descrivere le indicazioni e i risultati del foro di bava esplorativo eseguito presso l’ospedale di insegnamento dipartimentale di Borgou (Benin). Metodo. È stato uno studio retrospettivo eseguito da gennaio 2008 a febbraio 2011. Riguardava pazienti con una lesione cerebrale traumatica chiusa (TBI) in cui è stato eseguito un foro di bava esplorativo., I criteri di selezione erano midriasi unilaterale associata a deficit neurologici sul lato opposto o il verificarsi di una diminuzione della coscienza associata alla comparsa di un deficit motorio dopo un intervallo lucido. Risultato. Tra i 74 pazienti operati, 23 (31%) sono stati sottoposti a un foro di bava esplorativo per il quale l’età media era di 24,8 ± 17,3 anni. Il rapporto di sesso maschile / femminile era 3.6. TBI è stato a causa di incidenti stradali (56.5%), una caduta (26.1%), e un assalto (17.4%). Era grave (47,8%), moderato (39,1%) e lieve (13,1%). La midriasi è stata osservata in 69.,6% dei casi e deficit neurologico in tutti i pazienti. Una lesione è stata osservata in 15 (65,2%) casi. Conclusione. Il foro esplorativo burr sembrava come una vecchia pratica, ancora non più eseguita in piena pratica in Benin, ed è un approccio diagnostico e terapeutico. Condizioni tecniche migliori consentirebbero opzioni terapeutiche più pertinenti.
1. Introduzione
La TAC cerebrale e la risonanza magnetica (MRI) hanno avuto un enorme impatto sulla diagnosi e sulla gestione chirurgica delle lesioni cerebrali traumatiche . Tale pratica è ben codificata e ampiamente diffusa nei paesi sviluppati ., In Benin e in molti paesi africani quei mezzi di immagine medica ancora mancano. Quando sono a posto è il loro costo elevato o il numero limitato e talvolta il fatto che si trovano solo nelle grandi città li ha resi inaccessibili ai pazienti e ai professionisti. Tuttavia TBI rimane un affetto frequente nel nostro paese . Anche se la pratica esplorativa del foro di bava è molto vecchia e abbandonata o estremamente limitata in una gestione moderna di TBI, è ancora attuale nei paesi con un sistema sanitario scadente ., Lo scopo di questo studio era di riportare le indicazioni e gli esiti del foro di bava esplorativo eseguito in pazienti con TBI chiuso senza TC cerebrale in un ospedale sottoequipaggiato in Benin.
2. Materiali e metodi
È stato uno studio retrospettivo eseguito tra gennaio 2008 e giugno 2011, presso l’Ospedale di insegnamento dipartimentale di Borgou (Benin). Questo centro sanitario è l’unico ospedale di riferimento nel nord del Benin. Lo studio riguardava pazienti sottoposti a un foro di bava esplorativo dopo un TBI.
L’ospedale si trova a 450 km dalla capitale., L’unità di neurochirurgia è ospitata da un reparto di chirurgia generale. Questa capacità del reparto è di 45 posti letto con una media di ammissione di 11.000 pazienti all’anno. L’unità di terapia intensiva (ICU) è nuova e solo all’inizio. Non esiste un dispositivo scanner in ospedale, ma tutte le scansioni possono essere eseguite in uno studio privato situato a 6 km dall’ospedale.
Tutti i pazienti selezionati hanno un TBI chiuso e nessuno di loro ha avuto una scansione cerebrale., Per tutti i casi di perforazione esplorativa eseguita, i criteri di selezione del paziente erano o midriasi unilaterale associata a un deficit motorio nel sito opposto o il verificarsi di un livello decrescente di coscienza associato alla comparsa di un deficit motorio dopo un intervallo lucido.
Qualunque sia il numero di fori eseguiti, il primo viene sempre eseguito sulla regione temporale e sul lato della midriasi o sul lato opposto della diminuzione neurologica dopo il primo foro eseguito nell’osso temporale, e un altro viene eseguito nell’osso frontale o occipitale., Un massimo di tre fori sono stati eseguiti sul paziente.
3. Risultati
3.1. Epidemiologia e clinica
Durante il periodo di studio, 866 pazienti sono stati ricoverati per TBI in cui ci sono stati 199 (23%) casi di TBI grave, 103 (11,9%) casi di TBI moderato e 564 (65,1%) casi di TBI lieve. 74 (8,5%) pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico. Il periodo complessivo di guasto del dispositivo scanner durante lo studio è stato di 19 mesi. Solo 29 (39,2%) pazienti hanno avuto una TAC cerebrale, 22 (29,8%) sono stati operati sulla base di dati clinici e radiografici e, 23 (31%) hanno avuto un foro di bava esplorativo eseguito senza imaging., Tra questi 23 pazienti, 19 (82,6%) non avevano una TAC cerebrale a causa di un guasto tecnico o della mancanza di mezzi finanziari, e per 4 (17,4%) il loro stato clinico non avrebbe permesso loro di essere spostati in nessuna circostanza. L’età media di questi pazienti era di anni (intervallo da 2 anni a 60 anni) e rappresentava 18 maschi e 5 femmine (rapporto uomo-donna 3,6). TBI che si è verificato in 13 (56.55%) casi era dovuto a incidenti stradali, 6 (26.1%) ad una caduta, e 4 (17.4%) ad un assalto. Sulla base della scala iniziale del coma di Glasgow, la TBI è stata grave in 11 pazienti (47,8%), moderata in 9 pazienti (39).,1%), e lieve in 3 (13,1%). Midriasi osservato in 16 (69,6%) casi, e il verificarsi di diminuzione neurologica in tutti i pazienti è stato i segni predominanti durante l’esame. I sintomi o segni osservati sono riportati nella Tabella 1.
Il tempo di ingresso al teatro era di giorni (intervallo da 2 ore a 15 giorni).
In 8 (34,8%) pazienti, il livello di coscienza decrescente o la comparsa di un deficit motorio si sono verificati dopo un intervallo lucido.
In 15 (65,2%) casi tutti i pazienti hanno avuto un foro di bava esplorativo eseguito nella posizione temporale con collegamento ad altra posizione., La tabella 2 mostra i numeri e le posizioni dei fori di bava per paziente.
3.2. Lesione osservata ed evoluzione
Tra i 23 fori esplorativi eseguiti, non sono state osservate lesioni apparenti in 8 pazienti (34,8%). In questi casi è stata eseguita una craniotomia decompressiva. Un ematoma subdurale acuto è stato individuato in 7 casi (30,4%) e una contusione emorragica in 2 casi (8,7%). Il foro di bava in questi casi è stato convertito in una craniotomia. Un ematoma subdurale cronico è stato trovato in 2 casi (8,7%) e un ematoma epidurale in 4 casi (17,4%). Il foro di bava in questi casi è stato convertito in una craniotomia., La localizzazione di queste lesioni è stata riportata nella Tabella 3. Il tasso di mortalità è stato del 39,1% (9/23) tra i pazienti sottoposti a foro di bava e del 24,1% (7/29) tra i pazienti operati sulla base dei dati della TAC. La differenza non era statisticamente significativa (;). Questa mortalità è stata del 55,6% (5/9) tra i pazienti per i quali il foro di bava esplorativo era negativo e del 26,7% (4/15) tra i pazienti in cui era presente una lesione chirurgica. Durante il periodo di studio, il tasso di mortalità tra i pazienti non operati è stato del 6,7% (52/792); il 75% dei pazienti deceduti aveva una grave TBI., La differenza nel tasso di mortalità tra i pazienti morti non operati e i pazienti che avevano eseguito un foro di bava esplorativo era statisticamente significativa (,). Tra i 15 pazienti su cui burr hole è risultato positivo, 3 (20%) hanno avuto un recupero completo dopo l’intervento chirurgico.,5″>
4. Discussione
Le lesioni cerebrali traumatiche rimangono un importante problema di salute pubblica e la loro cura, una grande preoccupazione in ospedale sottoequipaggiato . Un incidente stradale è la prima causa e si verifica principalmente nel maschio. L’imaging è in particolare l’input della TAC cerebrale in questo settore, non è più un problema, tuttavia la sua disponibilità e l’organizzazione del sistema sanitario sono ancora molto problematiche nei paesi del terzo mondo.
Il verificarsi di midriasi unilaterale e la prima della seconda comparsa di deficit motorio sono un’indicazione urgente dei bisogni per la TAC cerebrale ., La mancanza di scanner o l’impossibilità di avere o fare alcuni per qualsiasi motivo ha rivelato l’unica opportunità di eseguire il foro di bava esplorativo per i quali i risultati sono ben noti . Anche se il foro di bava esplorativo viene ancora eseguito frequentemente, non è una scelta terapeutica sistematica nella nostra pratica; è solo un’illustrazione delle nostre difficoltà riguardo alla gestione del TBI in modi soddisfacenti . Questa situazione è simile a quella riportata da Natarajan et al. nel 1989 in India o Viswanathan et al. in etiope nel 2008., L’esecuzione di un foro di bava esplorativo in tali condizioni è il risultato di una seria discussione in cui il neurochirurgo è sempre in prima linea. Senza essere abusivo, esplorativo burr hole sta diventando un ” alternativa ben giustificata in centro medico underequipped, ma le ragioni si oppongono da Nelson e Rinker et al. , Smith et al. , o Springer e Baker per i quali la scelta di eseguire il foro esplorativo della bava era dovuta a circostanze eccezionali; il tempo di fare una scansione o trasferire i pazienti verso un centro specializzato era più dannoso a causa del loro stato clinico.,
Sulla base della diagnostica, le nostre prestazioni esplorative del foro di bava sono state positive nel 60,9% dei casi in cui Natarajan et al. riportato 55.4% nella loro serie. Questo buon tasso è dovuto ai nostri rigorosi criteri di selezione. La nostra strategia di procedura terapeutica è riassunta nella Figura 1. Ma il foro di burr esplorativo basato esclusivamente su segni clinici può creare un pregiudizio nel reclutamento dei pazienti. Non avere una TAC cerebrale può creare una sottostima delle lesioni neurochirurgiche traumatiche; l’orientamento diagnostico dei segni dell’esame può essere molto complesso quando le lesioni sono bilaterali., Dal punto di vista terapeutico, il foro di bava esplorativo ha avuto un effetto di salvezza come indicato dalla significativa differenza nel tasso di mortalità tra i pazienti in cui l’esplorazione aveva mostrato una lesione e per i quali era negativo. Ma, tenendo conto di tutti i pazienti su cui è stato eseguito un foro di bava esplorativo, il tasso di mortalità generale era più alto rispetto ai pazienti operati con dati di scansione TC. Tuttavia, cervello CT-scan ancora molto necessario qualunque sia la scelta terapeutica ., La mortalità osservata era dovuta alla gravità della lesione e alla mancanza di conoscenza associata alle lesioni intracraniche. La differenza insignificante nel tasso di mortalità osservato tra i pazienti operati con o senza cervello TC-scan mostra i rigorosi criteri di selezione dei pazienti su chi sono stati eseguiti foro bava esplorativa.
Nel nostro studio l’impatto del ritardo del foro di bava riportato da Smith et al. e Stuart et al. sulla mortalità non è stata valutata. Qualunque sia, il motivo e i risultati, il foro di bava esplorativo eseguito in un centro sottoequipaggiato o inadeguato è un appello ai nostri leader politici e ai decisori sulle scelte e sulle strategie del sistema sanitario. Il lavoro principale è già stato fatto su TBI ., Il centro di salute pubblica dovrebbe essere dotato di mezzi tecnici come scanner, reparto di terapia intensiva in corso e reparto di preadmissione per consentire loro di affrontare e far fronte alla crescente pandemia di TBI.
La misura preventiva che si è già dimostrata efficace dovrebbe essere presa in considerazione nei paesi con scarse risorse. Nel frattempo, l’attenzione dovrebbe essere attirata su una formazione adeguata e un equo dispacciamento di neurochirurghi, radiologi, infermieri di terapia intensiva e anestesisti su tutto il territorio nazionale., Tutte queste misure dovrebbero consentire al foro esplorativo della bava eseguito su pazienti con TBI di essere visto come una misura eccezionale piuttosto che la prima scelta terapeutica nel 2011.
5. Conclusione
Presso l’ospedale di insegnamento dipartimentale di Borgou in Benin, il foro di burr esplorativo è ancora praticamente uno dei neurochirurghi nella pratica. Le indicazioni sono precise e limitate.
Dal punto di vista diagnostico e terapeutico è stata un’esperienza utile. Ma dobbiamo tenere a mente che deve rimanere una pratica eccezionale., La principale sfida affrontata dai paesi sottoequipaggiati sarebbe una efficiente organizzazione del sistema sanitario in atto e mezzi tecnici e condizioni aggiornati per far fronte efficacemente alla TBI che sono la prima causa di mortalità nei giovani.