Unabhängig von der Einstellung, in der Sauerstoff abgegeben wird, sollte es als Medikament angesehen werden. Seine Wirksamkeit bei der Behandlung von Hypoxämie (einer niedrigen Sauerstoffkonzentration im Blut) wird oft unterschätzt und kann bei unangemessener Verabreichung tödlich sein (Dodd et al., 2000). Patienten müssen diese Therapie auf angemessene, sichere und bequeme Weise erhalten. Dies hängt von einem fundierten Verständnis der Sauerstoffzufuhr, der Methoden der Sauerstoffzufuhr und des Pflegebedarfs des Patienten ab, der sie erhält (Kasten 1).,
Brandgefahr
Sauerstoff selbst explodiert oder brennt nicht, aber es verbessert die brennbaren Eigenschaften anderer Materialien wie Fett, Öle und Zigaretten (Ashurst, 1995) – das heißt, es unterstützt die Verbrennung. Es ist daher wichtig, dass Angehörige der Gesundheitsberufe und Patienten sich der mit dem Sauerstoffverbrauch verbundenen Brandrisiken bewusst sind.,
Bereitstellung einer optimalen Sauerstofftherapie
Akut atemlose Patienten
Es ist entscheidend, dem akut atemlosen Patienten eine optimale Sauerstofftherapie zu bieten, und für die meisten Patienten besteht das Hauptrisiko darin, zu wenig Sauerstoff zu geben (Murphy et al., 2001). Eine unzureichende Sauerstofftherapie kann zu Herzrhythmusstörungen, Gewebeschäden, Nierenschäden und letztendlich Hirnschäden führen.,
Zum Beispiel haben die meisten akut atemlosen Patienten, die von Krankenwagen betreut werden, Erkrankungen wie Asthma, Herzinsuffizienz, Lungenentzündung, Pleuraerguss, Lungenembolie oder Pneumothorax und einige können Opfer eines schweren Traumas sein (Murphy et al., 2001). Diese Patienten benötigen eine Sauerstofftherapie mit hoher Konzentration (in den meisten Fällen 40% -60%, in einigen Fällen jedoch höhere Konzentrationen einer Nicht-Rebreathing-Maske), und dies muss möglicherweise im Krankenhaus fortgesetzt werden.,
Bei einigen Patienten mit COPD, bei denen eine Verschlimmerung ihres Zustands auftritt, besteht ein höheres Todesrisiko durch Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe) als durch Hyperkapnie (eine hohe Konzentration von Kohlendioxid im Blut) (Nerlich, 1997).
Patienten mit hypoxischem Antrieb
Einige Patienten dürfen keine hohen Sauerstoffkonzentrationen erhalten, da dies tödlich sein kann., Typischerweise sind dies Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), die eine verringerte Empfindlichkeit gegenüber dem zirkulierenden Blut-CO2-Spiegel haben, der normalerweise der Haupttreiber der Atmung ist. Bei diesen Patienten ist es das Niveau des zirkulierenden Sauerstoffs (ein hypoxischer Antrieb) anstelle von CO2, das ihre Atmung stimuliert. Dies liegt daran, dass ihr CO2-Spiegel im Verlauf dieser chronischen Krankheit allmählich zugenommen hat.
Die Verabreichung von Sauerstoff in zu hoher Konzentration an diese Patienten wird ihren Atemantrieb beeinträchtigen, da der Sauerstoffbedarf gedeckt wird., Dies kann zu einem weiteren und immer gefährlicheren Anstieg ihres zirkulierenden Blut-CO2 führen, was zu einer CO2-Narkose und dann zum Tod führt.
Nicht alle Patienten mit COPD fallen in diese hypoxische Antriebskategorie, und die einzige Möglichkeit, dies zu bestimmen, ist die Entnahme von Blutgasen, entweder arteriellen Blutgasen (ABG) oder durch weniger schmerzhafte Methoden wie Kapillarproben – oft aus dem Ohrläppchen entnommen.,
Kapillarproben werden nicht so oft verwendet, wie es sein sollte, aber die Ergebnisse korrelieren gut mit der arteriellen Probenahme, und es ist ein komfortableres Verfahren für den Patienten (Pitkin et al., 1994; Dar et al., 1995).
Bis die Ergebnisse der ABG-oder Kapillarentnahme festgestellt sind, sollten Patienten, von denen bekannt ist, dass sie COPD haben und eine Sauerstofftherapie benötigen, zunächst Sauerstoff bei 24-28% erhalten, wobei Blutgase eine Änderung dieser Konzentration bestimmen. Der Patient sollte genau überwacht werden.,
Sauerstoffabgabegeräte
Der Zustand und die Diagnose des Patienten sollten immer das verwendete Abgabegerät bestimmen.
Die Terminologie zur Beschreibung von Sauerstoffabgabesystemen ist oft verwirrend. Sie sind im wesentlichen von zwei Arten – low-flow oder high-flow-Geräte. Low-Flow-Geräte bieten variable oder unkontrollierte Sauerstoffkonzentrationen, während High-Flow-Geräte feste oder kontrollierte Sauerstoffkonzentrationen liefern.
Variablen, die die Menge an Sauerstoff beeinflussen, die der Patient erhält
Was bestimmt die Menge an zugeführtem Sauerstoff, die der Patient tatsächlich in die Lunge aufnimmt?, Es gibt eine Reihe von Variablen zu berücksichtigen:
– Raumluft enthält 21% Sauerstoff, so dass dies immer das Minimum ist, das dem Patienten ohne zusätzlichen Sauerstoff zur Verfügung steht;
– Das System, mit dem der Sauerstoff zugeführt wird, spielt eine wichtige Rolle;
– Das Atemmuster des Patienten: Tiefe und Rate (Beatmungsminutenvolumen – MV), dh das Gesamtvolumen der in einer Minute ein – und ausatmeten Luft;
– Das Beatmungsvolumen kann sich bei demselben Patienten von einem Atemzug zum nächsten ändern;
– Die am Sauerstoffauslass eingestellte Durchflussmenge (0-15 Liter/Minute reinen trockenen Sauerstoffs).,
Da es eine Reihe von Variablen gibt, die die Sauerstoffmenge bestimmen, die der Patient tatsächlich erhält, müssen so viele wie möglich kontrolliert werden, um eine bekannte und genaue Sauerstoffkonzentration kontrolliert abzugeben (z. B. beim hyperkapnischen COPD-Patienten). Bei den anderen Patienten, bei denen eine streng genaue FiO2 (Sauerstofffraktion im Gas) nicht so wichtig ist, kann ein Gerät verwendet werden, das unkontrollierten oder variablen Sauerstoff liefert.,
Low-Flow-Geräte
Einfache Masken-oft als Mittelkonzentration (MC) oder variable Performance-Masken bezeichnet
Bei dieser Art von Abgabegerät (Abb.1) hängt die abgegebene Sauerstoffkonzentration von der Atemfrequenz und-tiefe des Patienten ab und jeder Atemzug wird durch Luft verdünnt, die in Abhängigkeit vom Atemmuster des Patienten aus der Atmosphäre angesaugt wird., Dies liegt daran, dass der durchschnittliche erwachsene Patient eine spitzeninspiratorische Durchflussrate (PIFR) hat, die größer ist als der Einstellbereich am Durchflussmesser am Sauerstoffauslass (diese gehen normalerweise nur bis zu 15 Liter/Minute).
Jeder Atemzug inhaliert mehr Gas als aus dem Sauerstoff-Durchflussmesser fließt, so dass das Gleichgewicht aus der Atmosphäre angesaugt wird. Daher wird 100% Sauerstoff aus der Auslassöffnung mit 21% Sauerstoff aus der Luft verdünnt, die durch die Löcher in der Maske und um die Maske angesaugt wird, da es sich nicht um eine luftdichte Passform handelt., Dies geschieht jedoch auf variable Weise, da das Minutenvolumen des Patienten variabel ist. Dies macht die Sauerstoffkonzentration, die vom Patienten inspiriert wird, von einem Atemzug zum nächsten variabel.
Zum Beispiel liefert die Abgabe eines Patienten Sauerstoff bei zwei Litern pro Minute über ein variables Gerät eine Sauerstoffkonzentration zwischen 24% und 35%, abhängig von jeder einzelnen Inspiration (Bazuaye et al., 1992)., Wenn außerdem der Sauerstofffluss am Auslassanschluss niedrig eingestellt ist (z. B. unter fünf Litern pro Minute), gibt es keinen ausreichenden Durchfluss, um das gesamte CO2, das der Patient mit jedem Atemzug abgibt, aus der Maske auszuspülen, so dass ein Teil des CO2, das sich in der Maske angesammelt hat, wieder aufgenommen wird. Eine Erhöhung der Flussrate bei dem Versuch, das CO2 auszuspülen, würde bei hyperkapnischen COPD-Patienten zu einem zu hohen FiO2 führen. Dies ist ein Faktor, der diese Systeme für Patienten mit Atemstillstand Typ II (niedrige Blutsauerstoffkonzentration mit erhöhtem CO2) ungeeignet macht (Bateman und Leach, 1998).,
Diese Masken eignen sich für Patienten, bei denen es nicht wichtig ist, die genaue Sauerstoffkonzentration zu kennen – zum Beispiel während der postoperativen Genesung, Patienten mit Angina pectoris, Kardiomyopathie, Myokardinfarkt und einigen Patienten mit Atemwegserkrankungen. Einige argumentieren jedoch, dass sie von begrenztem Nutzen sind (Foss, 1990).
Die normale Sauerstoffmenge beträgt in der Regel sechs bis 10 Liter pro Minute und liefert eine Sauerstoffkonzentration zwischen 40-60%. Aus diesem Grund werden sie oft als MC-Masken (Medium Concentration) bezeichnet, da 40%-60% als mittlere Sauerstoffkonzentration angesehen werden., Es ist unwahrscheinlich, dass sich die FiO2 erhöht, wenn die Durchflussrate über 10 Liter pro Minute erhöht wird, und eine Nicht-Rebreathing-Maske sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine höhere FiO2 gewünscht wird (Nerlich 1997).
Die Hersteller dieser Masken geben in der Regel Hinweise zu den vorgeschlagenen Durchflussraten und den resultierenden „ungefähren“ FiO2 auf der Verpackung.
Nasenspangen
Nicht alle Patienten können eine Maske vertragen oder sie finden sie möglicherweise unbequem, da sie den größten Teil ihres Gesichts bedeckt. In dieser Situation sind Nasenpfropfen (auch als Nasenkanülen oder Spekula bezeichnet) eine nützliche Alternative (Kasten 2).,
Nasenzangen sind bequem und einfach zu bedienen und werden im Allgemeinen von Patienten als bequem und weniger klaustrophobisch angesehen. Sie ermöglichen es den Patienten zu sprechen und zu essen, ohne ihre Sauerstofftherapie zu unterbrechen. Einige Patienten können auf diese Weise auch weiterhin Sauerstoff erhalten, während sie vernebelte Bronchodilatatoren über einen Luftkompressor erhalten.
Nasen zinken sind low-flow oder variable geräte, so dass die genaue FiO2 ist nicht bekannt. Typischerweise bei einer Durchflussrate von ein bis vier Litern pro Minute verwendet, können sie eine Sauerstoffkonzentration zwischen 24-40% liefern.,
Wenn die Durchflussmenge auf sechs Liter pro Minute oder mehr erhöht wird, kommt es zu Beschwerden durch getrocknete Schleimhäute mit geringer Verstärkung von FiO2. Dies liegt daran, dass das anatomische Reservoir (Oropharynx und Nasopharynx) mit sechs Litern pro Minute bereits voll ist, so dass der FiO2 nicht merklich ansteigt.
Es ist wichtig, dass die Patienten über ausreichende Nasengänge verfügen und die Zinken richtig angebracht sind, wenn sie von der Sauerstoffzufuhr durch diese Methode profitieren sollen (Abb.2). Patienten, die Mundatmer sind – und die meisten Erwachsenen sind (Bolgiano et al., 1990) – können immer noch von Nasenspangen profitieren., Der Luftstrom im Oropharynx zieht Sauerstoff aus dem Nasopharynx, aber die FiO2 kann niedriger sein als wenn sie Nasenatmung wären. In jedem Fall ist es nur möglich, das FiO2 zu „schätzen“, da es sich um ein variables Gerät handelt.
Andere Low-Flow-Masken
Andere Low-Flow-Masken, die eine variable Sauerstoffkonzentration liefern, umfassen die Nicht-Rebreathing-Maske, die häufig in Krankenwagen zu finden ist, und eine&E Abteilungen.,
High-Flow-Geräte
Fixed-Performance-Masken (auch Venturi-Masken, High-Airflow-with-Oxygen-Anreicherungsmasken, kontrollierte Sauerstoffmasken oder Air-Entrainment-Masken genannt)
Einige Patienten benötigen niedrige Sauerstoffkonzentrationen und es ist wichtig, das genaue FiO2 zu kennen und konstant zu halten. Hochleistungsmasken sind in dieser Situation die Geräte der Wahl.
Die Fixed-Performance-Maske enthält ein Venturi-Gerät (Abb. 3), das die Sauerstoffkonzentration unabhängig von der Sauerstoffdurchflussrate oder dem Atemmuster des Patienten (Minutenvolumen) konstant hält., Venturi-Geräte werden als einzelne farbcodierte Fässer geliefert, die an einer geeigneten Maske (z. B. einer Ventimaske) befestigt sind. Das verwendete Fass hängt von der erforderlichen Sauerstoffkonzentration ab und reicht von 24-60%.
Es gibt auch einstellbare Venturi-Geräte mit einem Zifferblatt, das gedreht wird, um den gewünschten FiO2 bei der gegebenen Durchflussrate bereitzustellen.
Venturi-Geräte halten eine konstante und präzise Konzentration aufrecht, da sie einen Kunststoffkörper mit einem kleinen Strahlloch in der Mitte haben. Der Körper des Venturi hat auch Löcher, durch die Luft strömen kann., Wenn der Sauerstoff aus der Auslassöffnung durch das kleine Strahlloch getrieben wird, nimmt seine Geschwindigkeit zu, der Druck um ihn herum sinkt und er zieht Raumluft durch die Löcher im Körper des Geräts (dies ist ein Grundgesetz der Physik, das als Bernoulli-Prinzip bekannt ist).
Diese Raumluft (mit 21% Sauerstoff) mischt sich mit dem 100% igen Sauerstoff, der durch den Strahl getrieben wird, und verdünnt ihn auf die Konzentration, die auf der Seite des farbcodierten Venturifasses angegeben ist., Es hält diese Konzentration unabhängig von der Strömungsgeschwindigkeit konstant, denn wenn die Strömungsgeschwindigkeit am Auslassanschluss erhöht wird, so ist auch seine Geschwindigkeit am Strahl. In diesem Fall sinkt der Druck um den Strahl herum und er entzieht mehr Raumluft (Bernoulli-Prinzip), wodurch die gewünschte Verdünnung beibehalten wird.
Die Mitnahme von Raumluft und deren Zugabe zum Sauerstoffstrom erhöht den Gesamtfluss zum Patienten (deshalb werden sie als Hochströmungsgeräte bezeichnet)., Der abgegebene Fluss ist zwei-bis dreimal so hoch wie der Patient für das Atmen pro Minute benötigt (dieser hohe Fluss hilft auch, abgelaufenes CO2 aus der Maske auszuspülen, so dass kein Rebreathing auftritt).
Die minimale Strömungsgeschwindigkeit, die erforderlich ist, um die gegebene Sauerstoffkonzentration abzugeben, wird ebenfalls auf das Venturifass geschrieben.
Einige atemlose Patienten mit hohen Atemfrequenzen können sich wohler fühlen und besser mit Sauerstoff versorgt werden, wenn die Durchflussrate über der empfohlenen Mindestdurchflussrate am Venturi liegt., Dies schadet dem Patienten nicht, da das FiO2 gleich bleibt, aber die Flussrate erhöht werden kann, um die maximale inspiratorische Flussrate des Patienten zu überschreiten (Murphy et al., 2001).
Wenn die Durchflussrate am Auslassanschluss unter dem am Venturifass empfohlenen Minimum liegt, erhält der Patient immer noch die angegebene Konzentration, jedoch mit einem reduzierten Durchfluss. Ein hyperventilierender Patient mit einer hohen spitzeninspiratorischen Durchflussrate kann Raumluft mit sich bringen (wodurch die Konzentration verdünnt wird), daher sollten Krankenschwestern die Durchflussrate immer auf mindestens das auf dem Venturifass empfohlene Minimum einstellen.,
High-Flow-Masken
Eine Ventimaske ist eine Maske mit großer Kapazität (280 ml), die an einem Venturi-Fass befestigt wird. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Ventimaske mit großem Volumen zuverlässiger für ein konstantes FiO2 ist als Venturimasken mit kleinerer Kapazität (Cox und Gillbe, 1981).
Andere High-Flow-Systeme
Andere High-Flow-Systeme umfassen großvolumige Luft mitreißende Vernebler / Luftbefeuchter, die nach dem gleichen Prinzip arbeiten.
Befeuchtung
Die Sauerstofftherapie kann die Schleimhaut der oberen Atemwege (URT) trocknen und Schmerzen verursachen., Es kann auch dazu führen, dass Lungensekrete klebriger werden, was ihre Expektoration erschwert. Der Patient kann sich auch allgemein dehydriert fühlen. Krankenschwestern sollten immer eine Befeuchtung für Patienten in Betracht ziehen, die eine längere Sauerstofftherapie benötigen, und für Patienten, die eine hohe FiO2 benötigen. Bei niedrigeren Durchflussraten (z. B. bis zu vier Liter pro Minute) sorgt die URT für ausreichende Befeuchtung, und der Patient sollte, sofern nicht kontraindiziert, auch ermutigt werden, mehr Flüssigkeit zu trinken.,
Krankenschwestern sollten sich bewusst sein, dass die Befeuchtung die Sauerstoffkonzentration einer Venturimaske verändert, da der Wasserdampf im Strahlloch kondensieren und so das FiO2 verändern kann (Bolgiano et al., 1990; Calianno et al., 1995). Steriles Wasser sollte immer täglich verwendet und gewechselt werden, um das Infektionsrisiko zu verringern. Obwohl kaltes Wasser verwendet werden kann, stehen Geräte zur Herstellung einer warmen Befeuchtung zur Verfügung, die effektiver ist.
Beurteilung der Wirksamkeit der Sauerstofftherapie
Wie bei jedem Eingriff ist die Bewertung der Wirksamkeit der Sauerstofftherapie unerlässlich., Die arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2), gemessen durch Pulsoximetrie, und der arterielle Sauerstoffpartialdruck (PaO2), gemessen durch Blutgasanalyse, bleiben die wichtigsten klinischen Indikatoren für die Einleitung, Überwachung und Anpassung der Sauerstofftherapie (Bateman und Leach, 1998).
Während die Messung von SpO2 zur Überwachung des Sauerstoffzustands nützlich ist (und der Trend der Messwerte ist wertvoller als einmalige Messwerte), liefert nur die Blutgasanalyse genaue Informationen zu pH, PaO2 und PaCO2., Aus diesem Grund gilt es als Goldstandard bei der Bewertung der Wirksamkeit der Sauerstofftherapie (Howell, 2001).