Jerry D. Vloka und Luc Van Keer
EINFÜHRUNG
Blöcke der lateralen femoralen kutanen, posterioren femoralen kutanen, saphenösen, suralen und oberflächlichen Peronealnerven sind nützliche anästhetische Techniken für eine Vielzahl oberflächlicher chirurgischer Eingriffe und bergen ein geringes Komplikationsrisiko.,
Indikationen und Kontraindikationen
Die laterale Femurhautnervenblockade wurde zur Anästhesie bei pädiatrischen Patienten verwendet, die sich einer Muskelbiopsie unterziehen, und zur Analgesie nach einer Oberschenkelhalschirurgie bei älteren Patienten. Die hintere femorale kutane Nervenblockade wird für jeden chirurgischen Eingriff verwendet, der am hinteren Aspekt des Oberschenkels durchgeführt wird., Die saphenösen, suralen und oberflächlichen peronealen Nervenblöcke können als Teil eines Knöchelblocks verwendet werden, um Fuß und Knöchel vollständig zu betäuben, oder sie können separat verwendet werden, um bestimmte Teile des Fußes und des Knöchels zu betäuben. Die Kontraindikationen für die Durchführung von Hautnervenblöcken der unteren Extremität sind gering, umfassen jedoch eine lokale Infektion an den Stellen der Nadeleinführung und eine Allergie gegen Lokalanästhetika.,
Funktionelle Anatomie
Die Hautnerven der Extremitäten werden durch Injektion von Lokalanästhetikum in die subkutanen Schichten oberhalb der Muskelfaszie blockiert. Das Unterhautgewebe enthält eine variable Menge an Fett, oberflächlichen Nerven und Gefäßen. Tief in diesem Bereich liegt eine harte Membranschicht, tiefe Faszie der unteren Extremität, die die Beinmuskulatur umschließt. Diese tiefe Faszie wird von zahlreichen oberflächlichen Nerven und Gefäßen durchdrungen.
Die kutane Innervation der unteren Extremität wird durch Nerven erreicht, die Teil der lumbalen und Ischiasplexus sind (Abbildungen 1 und 2)., Eine detailliertere Überprüfung der relevanten Anatomie wird mit einer Beschreibung der einzelnen Blockverfahren in der funktionellen Regionalanästhesie Anatomie zur Verfügung gestellt.
Wahl des Lokalanästhetikums
Jedes Lokalanästhetikum kann für Hautblöcke der unteren Extremität verwendet werden; Die Wahl basiert hauptsächlich auf der gewünschten Blockadedauer., Da diese Blöcke nicht zu einer Motorblockade führen, werden am häufigsten länger wirkende Lokalanästhetika gewählt (z. B. 0,2% -0,5% Ropivacain oder 0,25% -0,5% Bupivacain). Bei Blockaden im Knöchelbereich ist es immer ratsam, Adrenalin zu vermeiden, da die Gefahr besteht, dass der Blutfluss zu den Zehen abnimmt. Die Beginnzeit für den Block hängt von dem verwendeten Lokalanästhetikum ab (Tabelle 1).
TABELLE 1.Wahl des Anästhetikums für die Hautnervenblockade der unteren Extremität.,
| Onset (min) | Anesthesia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 1.5% Mepivacaine | 15–20 | 2–3 | 3–5 |
| 2% Lidocaine | 10–20 | 2–5 | 3–8 |
| 0.5% Ropivacaine | 15–30 | 4–8 | 5–12 |
| 0.,75% Ropivacaine | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5% (L) Bupivacaine | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
LATERALER FEMORALER HAUTNERVENBLOCK
Allgemeine Überlegungen
Dieser Block kann zur vollständigen Anästhesie bei Patienten verwendet werden, die sich einem Hauttransplantat am lateralen Aspekt des Oberschenkels unterziehen, oder er kann mit einem Femurblock oder Ischiasblock kombiniert werden., Seine Verwendung wurde auch als diagnostisches Instrument für Meralgia paresthetica, Neuralgie des lateralen femoralen kutanen Nervs des Oberschenkels, berichtet.
Verteilung der Anästhesie
Der laterale femorale kutane Nerv sorgt für eine Empfindung des anterolateralen Aspekts des Oberschenkels (siehe Abbildung 1). Bei einigen Patienten kann der Nerv jedoch auch ein überraschend großes Innervationsgebiet des vorderen Oberschenkels bereitstellen.
Patientenpositionierung
Der Patient befindet sich in Rückenlage und die vordere obere Beckenwirbelsäule wird palpiert und markiert.,
Anatomische Landmarken
Das Hauptland für die laterale femorale Hautnervenblockade ist die vordere obere Beckenwirbelsäule. Der laterale Oberschenkelnerv tritt aus dem lateralen Rand des Psoas major-Muskels aus und kreuzt den Iliakusmuskel schräg zur vorderen oberen Iliakalwirbelsäule, wo er das parietale Peritoneum der Fossa iliaca versorgt., Der Nerv geht dann in den Oberschenkel hinter oder durch das Leistenband über, variabel medial zur vorderen Iliakalwirbelsäule (typischerweise etwa 1 cm) oder durch den sehnlichen Ursprung des M. Sartorius, der sich in vordere und hintere Äste teilt.
Der vordere Ast wird etwa 10 cm distal zur vorderen oberen Iliakalwirbelsäule oberflächlich und versorgt die Haut des vorderen und lateralen Oberschenkels bis zum Knie mit Innervation., Es verbindet sich terminalerweise mit den kutanen Ästen der vorderen Abteilung des Femurnervs und dem infrapatellaren Zweig des N. saphena und bildet den Patellarplexus. Der hintere Ast durchbohrt die Faszie lata höher als der vordere und teilt sich, um die Haut an der lateralen Oberfläche vom größeren Trochanter bis etwa zur Mitte des Oberschenkels zu versorgen und gelegentlich auch die Gesäßhaut zu versorgen.
Technik
Eine 22-25-Gauge-Nadel wird 2 cm medial und 2 cm distal in die vordere obere Iliakalwirbelsäule eingeführt (Abbildung 3)., Die Nadel wird vorgeschoben, bis ein Widerstandsverlust oder ein“ Knallen “ zu spüren ist, wenn die Nadel die Faszie lata passiert. Da diese Faszie „geben“ nicht konsistent ist und ihre Wahrnehmung unter den Praktikern variieren kann, wird Lokalanästhetikum in einer fanwise Art und Weise sowohl oberhalb als auch unterhalb der Faszie lata von medial nach lateral injiziert. Für diesen Block wird ein Volumen von 10 ml Lokalanästhetikum injiziert., Obwohl der laterale femorale Hautnerv ein sensorischer Nerv ist, sind relativ höhere Konzentrationen von lo, g-wirkendem Lokalanästhetikum nützlich, um die Erfolgsrate (0,5% Ropivacain oder Bupivacain) zu erhöhen, da dies für eine „blinde“ Technik unerlässlich ist. Alternativ kann Nervenstimulator (2 mA, 1 msec) verwendet werden, um Parästhesiegefühl in der typischen Verteilung des Nervs zu wählen, um seine Lage zu gewährleisten.
Bei der Anästhesie einer Hauttransplantationsstelle am lateralen Oberschenkel wird vor Beginn der Ernte die periphere Innervation des lateralen Femurhautnervs bei bestimmten Patienten beschrieben. Da sich keine größeren Gefäßstrukturen oder anderen Organe in der Nähe befinden, birgt die Blockade des lateralen Femurhautnervs ein minimales Komplikationsrisiko.,
POSTERIORER KUTANER NERV DES OBERSCHENKELBLOCKS
Allgemeine Überlegungen
Dieser Block wurde bei Burn-Patienten mit Spenderhaut zur Transplantation aus dem hinteren Oberschenkel oder als Teil eines poplitealen / posterioren femoralen kutanen Nervenblocks in kurzen saphenösen Venenstreifen verwendet.
Verteilung der Anästhesie
Der hintere kutane Nerv des Oberschenkels innerviert die Haut über dem hinteren Oberschenkel zwischen den lateralen femoralen kutanen und vorderen femoralen kutanen Nerven (siehe Abbildung 2).,
Patientenpositionierung
Der Patient kann in der lateralen Dekubitusposition (in den Abbildungen 4 und 5 dargestellt) oder in Rückenlage mit um 90 Grad erhöhtem Bein positioniert werden.
Anatomische Orientierungspunkte
Der hintere Oberschenkelnerv stammt aus den dorsalen Ästen des ersten und zweiten sakralen Rami und aus den ventralen Ästen des zweiten und dritten sakralen Rami.,
Es verläuft durch das größere Ischiasforamen unterhalb der Piriformis und senkt sich unter den Gluteus maximus mit den unteren Gesäßgefäßen, posterior oder medial zum Ischiasnerv. Der Nerv steigt dann im hinteren Teil des Oberschenkels tief zur Faszie lata ab. Seine Äste sind alle kutan und verteilen sich auf den Gesäßbereich, das Perineum und den Beugeaspekt von Oberschenkel und Bein.
Technik
Die Glutealfalte wird identifiziert und 10 ml Lokalanästhetikum werden subkutan injiziert, um eine Hautrötung anzuheben (siehe Abbildung 4)., Zusätzlich werden am Mittelpunkt der Gesäßfalte 5 ml Lokalanästhetikum auf einer tieferen Ebene injiziert, wobei eine Fächertechnik verwendet wird, um den Nerv zu erreichen, der nicht durch die tiefe Faszie entstanden ist. Um den hinteren Hautnerv des Oberschenkels oberhalb des Knies zu blockieren, wie beim kurzen saphenösen Venenstreifen (als Ergänzung zum Poplitealblock), werden 10 ml Lokalanästhetikum subkutan entlang einer Linie 5 cm oberhalb und parallel zur Poplitealfalte injiziert (siehe Abbildung 5).,
SAPHENÖSE NERVENBLOCKADE
Allgemeine Überlegungen
Die saphenöse Nervenblockade wird am häufigsten in Kombination mit einer Ischiasnervenblockade oder Poplitealblockade verwendet, um die Anästhesie des Unterschenkels für verschiedene vaskuläre, orthopädische und podologische Verfahren zu ergänzen. Die saphenous nerve ist ein terminal-kutane Zweig des N. femoralis. Sein Verlauf ist im Unterhautgewebe der Haut auf dem medialen Aspekt des Knöchels und Fußes. Alle Hautnerven des Fußes sollten eher als neuronales Netzwerk als als gut definierte Innervationsgebiete spezifischer Nerven betrachtet werden.,
Verteilung der Anästhesie
Der N. saphenus innerviert die Haut über die medialen, anteromedialen und posteromedialen Aspekte des Unterschenkels von oberhalb des Knies (Teil des Plexus patellaris) bis zum ersten Metatarsophalangealgelenk in einigen Fällen (Abbildungen 1 und 7).
Patientenpositionierung
Der Patient befindet sich in Rückenlage, wobei das zu blockierende Bein durch eine Fußstütze gestützt wird.
Anatomische Landmarken
Das Hauptdenkmal für diesen Block ist die Tuberositas tibialis, eine leicht erkennbare und tastbare knöcherne Prominenz am vorderen Aspekt der Tibia, einige Zentimeter entfernt von der Patella (Abbildung 6). Die saphena-Nerv ist der größte kutane Zweig des N. femoralis. Es senkt sich lateral zur Oberschenkelarterie in den Adduktorenkanal, wo es anterior kreuzt, um medial zur Arterie zu werden., Es verläuft vertikal entlang der medialen Seite des Knies hinter dem Sartorius, durchbohrt die Faszie lata zwischen den Sehnen des Sartorius und Gracilis und wird dann subkutan. Von hier aus steigt es mit der langen Vena Saphena auf die mediale Seite des Beines ab. Beachten Sie, dass sich der N. saphenus in zahlreiche kleine Äste teilt, wenn er in den subkutanen Raum eintritt, und als solcher ist es oft schwierig, eine Blockade des gesamten ausgedehnten Nervennetzes saphenus zu erreichen.
Der Feldblock unterhalb des Knies wird mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt. Fünf bis 10 ml Lokalanästhetikum werden als Ring tief subkutan injiziert, beginnend an der medialen Oberfläche des Tibiakondylus und endend am dorsomedialen Aspekt der oberen Wade (Abbildung 8).
Es wurde auch eine perivenöse Technik beschrieben, die auf der engen Beziehung von Vena saphena und Nerv beruht, um eine höhere Erfolgsrate zu erzielen., Zuerst wird die Vena saphenus mit einem Tourniquet um das Bein in abhängiger Position identifiziert. Die Technik beinhaltet die Injektion von 5 ml Lokalanästhetikum fächerartig um die Vene auf der medialen Seite des Beines, nur distal von der Patella entfernt. Diese Technik birgt jedoch ein geringes Risiko, ein Hämatom zu erzeugen, wenn die Vena saphena punktiert wird.
Im transsartorialen Ansatz wird bei Patienten in Rückenlage eine Hautwolle über den Sartoriusmuskelbauch angehoben. Der Sartoriusmuskel kann mit gestrecktem und aktiv erhöhtem Bein knapp über dem Knie palpiert werden., Die Nadel wird in 1 Fingerbreite oberhalb der Patella etwas posterior zur Koronalebene eingeführt und leicht durch den Muskelbauch des Sartorius gekaut, bis ein Widerstandsverlust das subsartoriale Fettgewebe identifiziert. Die Einführtiefe liegt typischerweise zwischen 1,5 und 3,0 cm. Nach negativer Aspiration von Blut werden 10 ml Lokalanästhetikum injiziert.
Bei Operationen am Fuß wird der N. saphenus am besten direkt über dem medialen Malleolus blockiert, ähnlich der Technik im Knöchelblock (Abbildung 9). Mit einem 1.5-in., nadel, 6-8 ml Lokalanästhetikum werden subkutan unmittelbar über dem medialen Malleolus ringförmig injiziert. Die am häufigsten berichtete Komplikation dieses Blocks ist ein Hämatom der Vena Saphena an der Injektionsstelle.
Der N. saphenus kann auch blockiert werden, indem eine Nervenstimulatortechnik verwendet und eine Femurnervenblockade mit geringem Volumen durchgeführt wird (siehe Femurnervenblockade)., Die Injektion von 10 ml Lokalanästhetikum nach Erhalt einer medialen Muskelreaktion, die durch Kontraktion des M. Rectus medialis oder einer vorderen Muskelreaktion gekennzeichnet ist, die durch Kontraktion des M. Rectus femoris und Erhöhung der Patella gekennzeichnet ist, führt zu einer hohen Blockierungsrate.
Die Neurostimulation des medialen Kompartiments des Femurnervs erfordert im Vergleich zu einem Standard-Femurblock noch weniger Lokalanästhetikum.,
NYSORA Tips
- Die effektivste Methode zur Blockierung des N. saphena ist eine Femurnervenblockade mit geringem Volumen.
- Die Injektion von 10 ml Lokalanästhetikum bei Zuckungen des Patella-oder Vastus medialis-Muskels führt zu einer hohen Erfolgsrate.,
In einem Vergleich der verschiedenen Ansätze zur saphenösen Nervenblockade führte der transsartorale Ansatz zu einer 100% igen sensorischen Blockade des medialen Aspekts des Beins, während der perifemorale und der untere Kniefeldblock nur in 70% erfolgreich waren. Der mediale femorale Kondylusblock führte dazu, dass 40% der Patienten eine sensorische Blockade des medialen Aspekts des Beins hatten, während nur 25% eine vollständige Anästhesie am medialen Malleolus hatten., Dies stützte die Ergebnisse einer früheren Studie, in der 94% der Patienten nach einer transsartorialen saphenösen Nervenblockade eine vollständige Anästhesie des medialen Malleolus hatten. Der saphenöse Nerv erreicht jedoch oft nicht das Niveau des medialen Malleolus. Die Einführung von ultraschallgeführten Techniken und mehrere Studien, die ihre Verwendung als Alternative zum Femurblock für die totale Knieendoprothetik unterstützen, haben das Interesse an der transsartorialen (oder „Adduktorenkanal“) Annäherung an den N. saphenus stark erhöht.,
SURALE NERVENBLOCKADE
Allgemeine Überlegungen
Die surale Nervenblockade wird für oberflächliche Operationen am lateralen Aspekt des Knöchels und Fußes und in Verbindung mit Knöchelblock für Fuß-und Zehenoperationen verwendet.
Verteilung der Anästhesie
Der Suralnerv innerviert die hintere und laterale Haut des distalen Drittels des Beins entlang der lateralen Seite des Fußes und der kleinen Zehe (siehe Abbildung 1).
Patientenpositionierung
Für den Blockvorgang kann der Patient anfällig oder in Rückenlage positioniert werden, wobei der Knöchel von einer Fußstütze gestützt wird.,
Anatomische Landmarken
Der Suralnerv, ein Zweig des N. tibialis, durchbohrt die tiefe Faszie proximal im Bein und wird durch einen Zweig des gemeinsamen Peronealnervs verbunden. Es steigt in der Nähe der Vena lesser saphe-nous und zwischen dem lateralen Malleolus und dem Kalkaneus ab.
Technik
Mit einem 1,5-in., 25-Gauge-Nadel, eine Haut wheal seitlich an die Achillessehne angehoben und knapp über dem lateralen malleolus (Abbildung 10). Die Nadel wird dann durch das Wheal eingeführt und in Richtung der Fibula vorgeschoben, während 6-8 ml Lokalanästhetikum injiziert werden.,
OBERFLÄCHLICHER PERONEALBLOCK
Allgemeine Überlegungen
Ein oberflächlicher Peronealblock wird allein oder in Kombination mit anderen Blöcken für Fußoperationen oder aufsteigende Venographie verwendet.
Verteilung der Anästhesie
Die oberflächlichen Peronealäste versorgen die dorsale Haut aller Zehen mit Ausnahme der lateralen Seite der fünften und angrenzenden Seite der ersten und zweiten Zehen (siehe Abbildungen 1 und 2).,
Anatomische Landmarken
Der oberflächliche Peronealnerv beginnt an der gemeinsamen Peronealbifurkation. Es durchbohrt die tiefe Faszie im distalen Drittel des Beines. Es senkt das Bein neben dem Streckmuskel digitorum longus ab, wo es sich in terminale Äste über dem Knöchel teilt.
Patientenpositionierung
Für den Blockvorgang kann der Patient Rückenlage positioniert werden, wobei der Knöchel von einer Fußstütze gestützt wird.
Technik
Der oberflächliche Peronealnerv ist unmittelbar oberhalb und medial zum lateralen Malleolus blockiert., 5-10 ml Lokalanästhetikum werden injiziert, um ein subkutanes Wheal von der Extensor hallucis longus Sehne zur vorderen Oberfläche des lateralen malleolus zu bilden (Abbildung 11).
KOMPLIKATIONEN
Wenige Komplikationen resultieren aus der Durchführung von Hautnervenblöcken der unteren Extremität. Mögliche Komplikationen und Vorschläge, wie sie vermieden werden können, sind in Tabelle 2 aufgeführt.
TABELLE 2.,Mögliche Komplikationen durch kutane Nervenblockaden der unteren Extremität.,mit anderen großvolumigen Hauptleitungsblöcken
Hämatom
• Vermeiden Sie mehrfache Nadeleinfügungen und Einführen der Nadel durch oberflächliche Venen
Nervenverletzung
• Manifestiert sich normalerweise als vorübergehende Parästhesien oder Dysästhesien
• Vermeiden Sie eine Injektion, wenn hoher Druck auf die Injektion ausgeübt wird oder wenn der Patient Schmerzen in der Nervenverteilung meldet
• Vermeiden Sie eine Injektion, wenn hoher Druck auf die Injektion ausgeübt wird oder wenn der Patient Schmerzen in der Nervenverteilung meldet
ZUSAMMENFASSUNG
Es gibt viele Anwendungen für Hautnervenblöcke der unteren Extremität im klinischen Alltag., Diese Blöcke sind einfach durchzuführen und sind fast frei von Komplikationen.
Lernen Ultraschall-Anatomie des N. Suprascapularis Block auf NYSORA SIMULATOREN™.
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