Timothy C. Hain, MD, Chicago, IL. Oktober 2020
Läsionen der Weißen Substanz bei einem Patienten mit gut dokumentierter komplizierter Migräne (dh Migräne mit Schlaganfall).
MRT-Scans können weiße Substanz Läsionen bei jungen Menschen mit Migräne zeigen. Diese können und werden oft mit Läsionen der weißen Substanz aufgrund von Multipler Sklerose oder Läsionen der weißen Substanz verwechselt, die bei älteren Menschen auftreten (periventrikuläre Läsionen der weißen Substanz).,
Brownlee (2018) kommentierte in einem Editorial mit dem Titel „Fehldiagnose der Multiplen Sklerose“, dass Abraham Maslow kommentierte: „Wenn Sie einen Hammer haben, sieht alles wie ein Nagel aus ?“Er diskutiert das Problem, dass Neurologen MS häufig überdiagnostizieren, indem sie von Läsionen der weißen Substanz abhängig sind und übermäßig großzügig sind, wenn es darum geht, MS Symptome zuzuschreiben., Laut einem kürzlich erschienenen Artikel in der Neurologie von Solomon et al., Die Kriterien gelten „nur für Patienten mit typischen klinischen Präsentationen wie MS wie einseitige Optikusneuritis, Hirnstammsyndrome, und partielle transversale Myelitis“. Mit anderen Worten, weiße Flecken allein reichen nicht aus. Außerdem muss es „objektive Hinweise auf eine Läsion“geben. Mit anderen Worten, Taubheit und Kribbeln mit weißen Flecken reichen auch nicht aus. Dieser kürzlich erschienene Artikel unterstreicht das Problem, dass viele Menschen mit Migräne (und weißen Flecken auf ihrer MRT) fälschlicherweise als MS diagnostiziert werden., Die Fehldiagnose von MS ist sowohl für Patienten als auch für die Gesellschaft sehr kostspielig, da die derzeitige Behandlung von MS aufgrund der Medikamentenkosten äußerst teuer ist.
Bei älteren Menschen mit Läsionen der weißen Substanz wird Migräne im Allgemeinen nicht als mögliche Ursache genannt, da es viele andere Prozesse gibt, die schuld sind. Das obige Bild zeigt eine Flair-MRT eines Patienten mit gut dokumentierter komplizierter Migräne (d. H. Migräne mit Schlaganfall)., Ähnliche MRT-Bilder werden bei Personen mit der häufigeren Art von Migräne, Migräne ohne Aura und sicherlich bei Personen ohne Migräne gesehen (wo sie normalerweise für „kleine Gefäßkrankheit“verantwortlich gemacht werden). Diese Anything goes Situation in Bezug auf Läsionen der weißen Substanz und Migräne spiegelt wahrscheinlich den zugrunde liegenden Mangel an Homogenität bei Migräne wider – dh “ Migräne „ist wirklich keine“ Krankheit“, sondern eine Ansammlung von Symptomen, die von einer Kopfschmerzgesellschaft aufgezählt werden. Migräne ist sehr inklusive – und es gibt Raum in der Symptomliste für viele verschiedene Krankheiten.,
Bashir et al (2014) trennten drei Arten von strukturellen Veränderungen im Gehirn von Personen mit Migräne-Anomalien der weißen Substanz (Gegenstand dieser Seite), infarktartige Läsionen und Schrumpfung. Es scheint uns, dass infarktartige Läsionen leicht Anomalien der weißen Substanz einschließen können. Bashir und seine Mitarbeiter haben keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen, sie sagten, dass Migräne „ein Risiko“ für strukturelle Veränderungen darstellen kann und dass „die klinische und funktionelle Bedeutung dieser Hirnläsionen ungewiss ist“.,
Bei der Rückkehr zu Migränepatienten haben zwischen 12 und 47% der Migränepatienten diese Läsionen der weißen Substanz, verglichen mit 2 bis 14% der Kontrollen (Evans und Olesen, 2003; De Benedittis und Lorenzetti, 1995; Toghae et al., 2015). Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass diese hauptsächlich bei Frauen beobachtet werden (Palm-Meinders et al., 2012). Dies war auch unsere allgemeine Erfahrung in unserer Praxis, da wir in unserer Migränepopulation ungefähr ein 4:1-Verhältnis von Frauen zu Männern feststellen. Wir haben mehrere Patienten gesehen, bei denen wir glauben, dass MS aufgrund der Beobachtung von Läsionen der weißen Substanz falsch diagnostiziert wurde., Da MS selten ist und Migräne extrem häufig ist (etwa 14% der Bevölkerung), besteht eine erhebliche Wahrscheinlichkeit für einen falsch positiven Diagnosefehler. Neuere Studien haben keinen so dramatischen Unterschied zwischen Migräne und allen anderen nahegelegt, aber es gibt sicherlich Untergruppen innerhalb der „Migräne“ – Gruppe von Störungen, die mehr Läsionen der weißen Substanz aufweisen als andere Menschen im gleichen Alter.
In einer Studie an Kindern mit Migräne berichtete Mar, dass 6% ähnliche Läsionen aufwiesen (10% bei Migräne mit Aura, 4% bei Migräne ohne Aura)., Diese Läsionen waren nicht häufiger als normale Kontrollen und waren nicht mit einem Schlaganfall assoziiert (Mar et al., 2013). In einer anderen Studie an Kindern und Jugendlichen wurden bei 17% Läsionen der weißen Substanz gefunden, die keinen Zusammenhang zwischen Migränetyp und Vorhandensein eines PFO (Patent Foramen ovale) hatten. Bayram et al (2013) fanden heraus, dass nur 4,4% Läsionen der weißen Substanz hatten. Alle sind sich einig, dass diese Läsionen bei Kindern nicht progressiv sind oder mit einer neurologischen Verschlechterung verbunden sind. Hamedani et al (2013) schlugen vor, dass sie auch bei Erwachsenen nicht besonders progressiv sind und wahrscheinlich in jüngeren Jahren auftreten.,
Während diese Läsionen bei Personen mit Migräne alarmierend erscheinen können, sind sie nach unserer Erfahrung im Allgemeinen nicht mit neurologischen Störungen verbunden. Nach vielen Autoren, die klinische Bedeutung dieser Läsionen bei Migräne ist unklar (Evans 2003; Dahlof 2005; Bashir et al., 2014). Dies war auch die Schlussfolgerung von Palm-Meinders et al (2012), die berichteten, dass es keinen kognitiven Rückgang gibt. Zu den Möglichkeiten gehören die Beziehung zu Migräne, ein zufälliger Befund, andere Erkrankungen, oder Komorbidität anderer Krankheiten., Da Bluthochdruck mit mehr Läsionen der weißen Substanz einhergeht (Sprint Group, 2019) und Kopfschmerzen auch mit Bluthochdruck einhergehen, spiegeln diese Läsionen der weißen Substanz möglicherweise einfach unkontrollierte Blutdruckspitzen bei Personen mit starken Kopfschmerzen wider.
Eine Erbkrankheit namens CADASIL sollte bei Migränepatienten mit verlängerten typischen Aura-und Weißkörperläsionen vermutet werden. In dieser Situation sollten auch mitochondriale Myopathie, Antiphospholipid-Antikörper, SLE und MS in Betracht gezogen werden.,
Sind weiße Materieläsionen ein Hinweis darauf, dass es einen anderen Krankheitsprozess gibt als Vanille-Migräne ?
Das Phänomen CADASIL weist darauf hin, dass Migräne möglicherweise nicht eine Krankheit ist. Da Migräne eine „komplexe Diagnose“ ist, kann sie leicht viele verschiedene Krankheiten enthalten, und außerdem funktioniert eine Krankheitsbehandlung möglicherweise nicht für eine andere. Neuere genetische Studien bei Migräne würden diese Idee ebenfalls unterstützen., Es kann sein, dass es ein Gen oder eine Gruppe von Genen gibt, die mit Kopfschmerzen assoziiert sind und für Läsionen der weißen Substanz verantwortlich sind. In Zukunft möchten wir vielleicht Migräne in Subvarianten aufteilen, von denen eine Migräne mit Läsionen der weißen Substanz ist. In unserer Praxis in Chicago beginnen wir oft mit Verapamil zur Vorbeugung von Migräne mit Läsionen der weißen Substanz.,
Behandlung von mit Migräne verbundenen Läsionen der weißen Substanz
Laut Sacco und Kurth (2014) “ Gibt es derzeit keine direkten Beweise dafür, dass eine migräneprophylaktische Behandlung das zukünftige Schlaganfallrisiko in der Sekundärprävention verringern wird.“Oder mit anderen Worten, Medikamente, die Kopfschmerzen reduzieren, reduzieren derzeit keine Läsionen der weißen Substanz, die vermutlich Hirnschäden widerspiegeln. Wir sind uns nicht einig, dass das “ Fehlen eines Effektnachweises „dasselbe ist wie das“Fehlen eines Effekts“.,
Wenn jedoch reichlich weiße Substanz Läsionen gesehen werden, ist es der Autor dieser Überprüfung Politik, den Patienten zu ermutigen, die Verwendung von Migräne prophylaktische Medikamente zu prüfen, vor allem solche, die den Blutdruck gesenkt (siehe unten), und Vasokonstriktor Medikamente wie „Triptane“zu vermeiden. Unser Gedanke ist, dass es bei Personen mit Migräne und mit einer moderaten bis großen Anzahl von altersbedingten Läsionen am sichersten ist, anzunehmen, dass sie durch Migräne verursacht werden, und einen energischen Versuch zu unternehmen, Migräne mit prophylaktischen Medikamenten zu behandeln., Medikamente, die wir in dieser Situation im Allgemeinen vermeiden möchten, sind Vasokonstriktoren (d. H. Triptane, „Midrin“, „Excedrin Migräne“ und die CGRP-Familie von Medikamenten. Da Venlafaxin den Blutdruck erhöhen kann, wären wir auch gegen seine Verwendung voreingenommen. Östrogen-Supplementierung erhöht die Gerinnungsfähigkeit, und wir würden auch zögern, dies als Migränebehandlung in dieser Situation zu verwenden.
Medikamente, die sowohl den Blutdruck als auch die Migräne senken (wie Verapamil oder Betablocker), reduzieren fokale neurologische Symptome und reduzieren wahrscheinlich auch die Rate der Erkrankung der weißen Substanz., Man würde von jedem Medikament, das den Blutdruck senkt, einen verringerten Anstieg der Krankheit der weißen Substanz erwarten (Sprint group, 2019).