Bakterielle Lungenentzündung
Die Inzidenz von Lungenentzündung ist besonders hoch bei schwangeren Frauen mit bestimmten prädisponierenden Vorerkrankungen, wie Rauchen in der Vorgeschichte oder Atemwegserkrankungen.
Klinisches Erscheinungsbild und Verlauf
Klinisch zeigen sich die Merkmale einer akuten bakteriellen Pneumonie bei graviden und nichtschwangeren Patienten nicht anders. Hopwood berichtete, dass unter 23 schwangeren Patienten, die eine Lungenentzündung entwickelten, alle eine Infektion der oberen Atemwege hatten und 20 Husten hatten. Fieber über 38.,3°C (101°F) wurde bei 18 beobachtet, während nur 3 Patienten über Dyspnoe berichteten und 5 Schüttelfrost hatten. Diese geringe Inzidenz von berichteter Dyspnoe ist wahrscheinlich das Ergebnis der schwangeren Patientin, die Dyspnoe eher als normales Symptom als pathologisch betrachtet. Benedetti und Kollegen untersuchten auch die radiologischen Merkmale einer Lungenentzündung in der Schwangerschaft und fanden bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ein einzelnes Lobarinfiltrat. Nur ein Patient in der Serie hatte einen parapneumonischen Pleuraerguss.,
Wenn sich bei schwangeren Komplikationen einer Lungenentzündung entwickeln, sind sie normalerweise eine Folge einer verzögerten Diagnose. In der Tat empfiehlt Hopwood, dass alle Frauen mit anhaltender oberer Atemnot eine Röntgenaufnahme der Brust haben.
Der Arzt sollte auf jede schwangere Frau aufmerksam sein, die Husten, Schleim, verstopfte Nase oder Ausfluss oder Kurzatmigkeit meldet. Dieses letzte Symptom ist ein verwirrender Faktor, da Dyspnoe in der Schwangerschaft oft physiologisch und normal ist., Der Arzt muss einen hohen Verdachtsindex für jede Lungenpathologie bei der schwangeren Frau aufrechterhalten. Oft bleibt sie zu Hause und erwägt nicht, ärztliche Hilfe zu suchen, da sie erwartet, dass sie sich aufgrund der Schwangerschaft kurzatmig fühlt, wenn dies in Wirklichkeit das klinische Erscheinungsbild einer Lungenentzündung oder eines anderen Krankheitsprozesses darstellen könnte.
Eine postpartale Pneumonie ist ebenfalls gut beschrieben, insbesondere weil die saure Aspiration (Mendelson-Syndrom) zuerst als wichtige Komplikation der geburtshilflichen Anästhesie dokumentiert wurde., Während der Wehen und Geburt Aspiration ist die häufigste Ursache für postpartale Pneumonie.
Es gibt anhaltende Diskussionen über den klinischen Nutzen der Klassifizierung von Lungenentzündung als atypisch versus typisch in der schwangeren Bevölkerung. Das typische Lungenentzündungssyndrom mit Fieber, eitrigem Auswurf, Schüttelfrost und einem Lobarinfiltrat wird klassisch als Hinweis auf Pneumokokken-oder Haemophilus influenzae-Pneumonie angesehen., Im Gegensatz dazu deutet das atypische Pneumonie-Syndrom mit niedriggradigem Fieber, allmählichem Einsetzen, schleimigem Auswurf und fleckigen oder interstitiellen Infiltraten auf eine Infektion mit den atypischen Pneumonie-Erregern hin. Neuere Studien an nichtschwangeren Patienten weisen jedoch darauf hin, dass eine Legionelleninfektion eine Überlappung der klinischen Merkmale aufweisen kann, die beiden Syndromen gemeinsam sind. Darüber hinaus sind Legionellen bei Vorliegen einer schweren Erkrankung häufig der anstiftende Erreger.,
Es ist daher ratsam, schwere Lungenentzündungen in dieser Population für beide Syndrome unabhängig von der klinischen Präsentation empirisch zu behandeln. Für Patienten mit einer unkomplizierten, ambulant erworbenen Lungenentzündung ist es sinnvoll, die Therapie auf Pneumokokken, H-Influenzae und möglicherweise atypische Mittel abzuzielen, abhängig von einer Vielzahl klinischer Bewertungen., Wenn eine bakterielle Pneumonie die Influenza erschwert, ist die Superinfektion am häufigsten neben Pneumokokken und H influenzae auf eine Invasion durch Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien (Kokken und Bazillen) zurückzuführen. Nosokomiale Pneumonie bei diesen Patienten ist immer noch am häufigsten eine gramnegative Infektion, während Aspirationspneumonie Anaerobier sowie gramnegative Organismen umfasst.,
Medizinisches Management
Die Wahl der Antibiotikatherapie bei schwangeren Patienten mit Lungenentzündung wird nach den gleichen Prinzipien wie bei nichtschwangeren Patienten bestimmt-Vorhandensein oder Fehlen einer koexistierenden Krankheit, Schwere der Erkrankung bei der Präsentation und ob die Behandlung stationär oder ambulant durchgeführt wird.. Wie bei allen Medikamenten sind fetale Toxizitäten, Teratogenität und Ausscheidung in die Muttermilch wichtige Überlegungen bei der Bestimmung der geeigneten Arzneimittelauswahl.,
Daher ist bei der Wahl der Antibiotikatherapie für jeden Zustand bei der schwangeren Patientin die Sicherheit des Mittels für den Fötus von größter Bedeutung. Die Penicilline, Cephalosporine und Makrolide (mit Ausnahme von Erythromycinestolat, da es bei Müttern während der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Hepatotoxizität in Verbindung gebracht wurde) sind sicher. Clindamycin ist wahrscheinlich auch ein sicheres Mittel, obwohl die klinische Erfahrung begrenzt ist., Aktuelle Antibiotika zur Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie umfassen Fluorchinolone, Makrolide und Beta-Lactame sowie Aminoglykoside, Tetracycline und einige verschiedene Mittel wie Trimethoprim-Sulbactam.
Penicilline sind nur zu 50% proteingebunden und können die Plazenta überqueren, um fetale Konzentrationen zu erreichen, die daher 50% der mütterlichen Spiegel betragen. Die Cephalosporine überqueren die Plazenta weniger effektiv, scheinen aber auch keine nachteiligen Auswirkungen auf den Fötus zu haben., Tetracycline wurden mit dem Risiko einer fulminanten mütterlichen Hepatitis assoziiert, wenn sie im dritten Trimester der Schwangerschaft verabreicht wurden, und färben und verformen auch die fetalen Zähne, wenn sie zu jeder Zeit während der Schwangerschaft verabreicht werden. Das Neugeborene, das Tetracyclinen in utero ausgesetzt ist, kann anschließend knöcherne Deformitäten entwickeln. Sulfonamide, die kurz vor der Entbindung verabreicht werden, können fetalen Kernicterus verursachen, und die Sicherheit von Trimethoprim ist unbekannt. Chloramphenicol im Fötus kann wie beim Erwachsenen zu Knochenmarksuppression und sogar aplastischer Anämie führen., Die kurzfristige Anwendung von Chloramphenicol führt zu einer nachteiligen Arzneimittelreaktion, die als „graues Baby-Syndrom“ bekannt ist und durch aschgraue Zyanose, Schlaffheit und kardiovaskulären Kollaps gekennzeichnet ist.
Idealerweise kann, sobald ein spezifischer Erreger identifiziert ist, eine auf den Zielorganismus gerichtete Therapie begonnen werden-normalerweise ist das ätiologische Mittel zum Zeitpunkt der Präsentation unbekannt, was die anfängliche Verwendung einer empirischen Behandlung erzwingt., Die meisten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie können angemessen mit Ampicillin oder einem Cephalosporin behandelt werden, das gegen Pneumokokken, H Influenzae und einige nichtpseudomonale gramnegative Bakterien (M catarrhalis, K pneumoniae, H influenzae und E coli) geschützt ist.,
Betrachten Sie die Beta-Lactame, wie Penicillin – während diese die Medikamentenklasse der Wahl für empfindliche Stämme von S Pneumoniae sind, kann kein Beta-Lactam Abdeckung für Organismen wie M Pneumoniae, C Pneumoniae oder L pneumophila bieten – die alle Erreger von ambulant erworbener Pneumonie sein können (oft bei jungen Patienten, die keine Komorbiditäten haben können, wie dies bei den meisten Schwangeren der Fall ist). Der erste Penicillin-resistente Pneumokokken wurde 1967 isoliert; Seitdem gibt es einen fortschreitenden Anstieg., Die Inzidenz variiert dramatisch je nach geografischer Lage – die Raten reichen von weniger als 5% (in Italien und den USA ) und steigen auf bis zu 70% (in Osteuropa). Penicillinresistenz breitet sich entweder durch Gentransfer oder durch klonale Ausbreitung aus.
Die Penicillin-resistenten Pneumokokken sind häufig resistent gegen andere Antibiotika, einschließlich Erythromycin, Tetracycline und Trimethoprim-Sulbactam. Auch eine verminderte Anfälligkeit für Cephalosporine tritt auf.,
Das Ergebnis von Patienten mit S-Pneumoniae-Infektion und einer hohen Penicillinresistenz scheint nicht verändert zu sein, es sei denn, der Wirt ist immungeschwächt-daher muss der schwangeren Patientin besondere Vorsicht geboten werden (klinische Praxis für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Lungenentzündung kann vernünftigerweise Beta-Lactam-Antibiotika umfassen-dh Amoxicillin, Cefotaxim, Ceftriaxon und Imipenem). Wenn der Pneumokokken sehr resistent ist, sind Glykopeptide, Cephalosporine der dritten Generation und Vancomycin wirksam., Wie üblich muss das mit der Therapie in der Schwangerschaft verbundene Risiko für jeden Patienten individualisiert werden.
Die ATS-CAPguidelines empfehlen Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation als Behandlung für Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Cephalosporine der dritten Generation wie Ceftriaxon (Rocephin) oder Ceftazidim (Fortaz) sind im Allgemeinen weniger wirksam gegen Pneumokokkenarten und Anaerobier im Vergleich zu Cephalosporinen der zweiten Generation wie Cefuroxim., Cefotaxim (Claforan) und Ceftriaxon wurden erfolgreich bei der Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie bei Patienten unter 60 Jahren und ohne Komorbiditäten eingesetzt-was den größten Teil der schwangeren Bevölkerung umfasst. Die Entscheidung, in diesem Fall ein Makrolid hinzuzufügen, basiert auf dem klinischen Verdacht auf eine atypische Infektion – und wie unten diskutiert, können die neueren Makrolide hinzugefügt werden, um die Abdeckung für vermutete atypische Lungenentzündung zu erhöhen.
Bei starkem Verdacht auf einen atypischen Erreger ist ein Makrolid die Therapie der Wahl., Die neueren Makrolide haben sich bei der Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie als äußerst „attraktiv“ erwiesen, da sie nicht nur S pneumoniae und H influenzae, sondern auch andere atypische Erreger, nämlich M pneumoniae, C pneumoniae und L pneumophila, abdecken. Azithromycin ist in der Schwangerschaft als Kategorie B gekennzeichnet. Studien an Tieren fanden keine Hinweise auf eine Schädigung des Fötus im Zusammenhang mit der Verwendung von Azithromycin – so dass für seine Verwendung während der Schwangerschaft., Es gibt jedoch keine adäquaten, gut kontrollierten Studien an schwangeren Frauen, und da Tiervermehrungsuntersuchungen möglicherweise nicht vollständig auf die Reaktion des Menschen hinweisen, muss das potenzielle Risiko immer gegen den Nutzen abgewogen werden.
Clarithromycin ist ein Medikament der Schwangerschaftskategorie C – dieses Mittel wurde jedoch auch bei schwangeren Frauen nicht ausreichend bewertet. Der Arzt muss die Indikation für solche Antibiotika begründen, kann sie jedoch bei der schwangeren Frau in empfohlenen Dosen sicher verabreichen.,
Aminoglykoside sollten nur angewendet werden, wenn Anzeichen einer schweren gramnegativen Infektion vorliegen, da das Risiko einer Ototoxizität für den Fötus signifikant ist. In ähnlicher Weise stellt Vancomycin ein ernstes Risiko für den Fötus dar-es wurde mit fetaler Nephrotoxizität und Ototoxizität in Verbindung gebracht; Die Verwendung dieses Mittels muss sorgfältig abgewogen werden. Die Therapie mit diesen Mitteln kann durch folgende Medikamentenserumspiegel überwacht werden. Daher sind die antimikrobiellen Mittel, die in der Schwangerschaft deutlich vermieden werden müssen, die Tetracycline, Chloramphenicol und alle Sulfaverbindungen.,
Die unterstützende Therapie der schwangeren Patientin mit Lungenentzündung folgt den gleichen Prinzipien wie im nichtgraviden Zustand; Hydratation, antipyretische Therapie und zusätzlicher Sauerstoff sind der Schlüssel. Das Ziel der Sauerstofftherapie ist aggressiver; Die Aufrechterhaltung der arteriellen Sauerstoffspannung von mehr als 70 mm Hg ist kritisch, da Hypoxämie bei schwangeren Frauen weniger toleriert wird., Da die respiratorische Alkalose, eine Erkrankung, die häufig mit Lungenerkrankungen wie Lungenentzündung einhergeht, zu einer Verringerung des Uterusblutflusses führt, muss die Atemarbeit bei schwangeren Lungenentzündungspatienten nach Möglichkeit verringert werden; Aus diesem Grund ist eine ausreichende Sauerstoffversorgung obligatorisch. Atemversagen, das eine mechanische Beatmung erfordert, ist in der Schwangerschaft aufgetreten, und daher ist eine genaue Überwachung von Mutter und Fötus erforderlich. Vorzeitige Wehen sind, wie bereits erwähnt, eine gut dokumentierte Komplikation einer Lungenentzündung und können eine tokolytische Therapie rechtfertigen.