Zusammenfassung
Der Phyllodentumor (PT) ist ein seltener Tumor der Brust, der etwa 1% aller Brustneoplasmen ausmacht. Im Jahr 1838 prägte J. Muller den Begriff „Cystosarkom phyllodes“ basierend auf den blattartigen Projektionen des Tumors, die sich in die zystischen Räume und das sarkomatöse Stromawachstum erstrecken. Da jedoch bis zu 70% der Phyllodentumoren gutartig sind, wurde das“ Cystosarkom “ entfernt, und der Tumor wird jetzt einfach als Phyllodentumor erkannt., Es wird hauptsächlich bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren gesehen. Obwohl die meisten Phyllodentumoren gutartig sind, treten maligne Fälle selten auf, von denen 22% Fernmetastasen aufweisen, die typisch für Lunge und Knochen sind. Selten metastasiert dieser Tumor an anderen Orten. Hier berichten wir von einem bösartigen Phyllodes-Tumor mit Metastasierung der Bauchspeicheldrüse. Nach unserem Wissen wurden bisher nur 3 Fallberichte über Pankreasmetastasen aus malignen Phyllodentumoren in der Literatur berichtet., Wir wollen das Bewusstsein unter Ärzten für dieses seltene metastasierende Potenzial des ungewöhnlich angetroffenen malignen Phyllodes-Tumors schärfen.
1. Einleitung
Der Phyllodes-Tumor ist ein seltener Tumor der Brust, der etwa 1% aller Brusttumoren ausmacht. Im Jahr 1838 schuf Johannes Müller den Begriff Cystosarkom-Phylloden basierend auf den blattartigen Projektionen, die sich in zystische Räume und sarkomartige Stroma des Tumors. Da jedoch bis zu 70% der Phyllodentumoren gutartig sind, wurde das“ Cystosarkom “ entfernt, und der Tumor wird jetzt einfach als Phyllodentumor erkannt., Dieser tumor tritt hauptsächlich bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren. Obwohl sich die überwiegende Mehrheit der Phyllodentumoren gutartig verhält, gibt es Fälle, in denen diese Tumoren bösartig sind und sogar metastasiert sind. Normalerweise metastasieren sie in Lunge und Knochen, selten metastasieren sie an anderen Stellen. Hier berichten wir von einem bösartigen Phyllodes-Tumor mit Metastasierung der Bauchspeicheldrüse. Dies wurde nach unserem Wissen bisher nur in 3 Fallberichten in der Literatur berichtet.
2., Fallpräsentation
Eine 34-jährige Frau, bei der im Jahr 2000 keine frühere klinische Erkrankung aufgetreten ist, mit einer großen unregelmäßigen Masse, die klinisch durch körperliche Untersuchung auf etwa 5 × 6 cm geschätzt wird, wobei die rechte Brust während der Stillzeit betroffen war. Es gab keine anderen Anzeichen oder Symptome. FNA wurde durchgeführt, um Brustkrebs auszuschließen, und die Probe zeigte wenige schaumige Makrophagen und seltene Cluster von Duktalzellen mit fokalen sekretorischen Laktationsveränderungen. Auf dieser Grundlage wurde festgestellt, dass die Probe negativ für die Malignität war., Der Tumor wuchs weiter, und im Juni 2004 wiederholte sich die FNA der rechten Brust und zeigte große hirschhorn-förmige Blätter einheitlicher duktaler Zellen ohne zytologische Atypie zusammen mit myoepithelialen Zellen. Es gab Fragmente von fibrotischem Stroma und nackten Kernen, die in einem blutigen Hintergrund verstreut waren, und so wurde eine Diagnose von Fibroadenom gestellt. Zwei Monate später wurde der Patient in einer anderen Gesundheitseinrichtung einer Exzision des Tumors unterzogen., Die Untersuchung der Dias zeigte ein Überwachsen von epithelialen und stromalen Komponenten in perikanalikulären und intrakanalikulären Mustern mit unregelmäßig großen zystischen Räumen, die hervorstehende blattartige Strukturen zeigten (Abbildung 1). Die Stromazellen zeigten pralle, leicht dysmorphe Kerne mit gelegentlich hervorstehenden Nukleolen. Andere Bereiche zeigten ein signifikantes Zellwachstum der Stromaspindelzellen, die in langen sich kreuzenden Faszikeln angeordnet zu sein schienen und im Fischgrätenmuster wuchsen (Abbildung 2). Innerhalb des Spindelzellwachstums wurde extrazelluläres Mucin festgestellt., Ein Fokus zeigte ein exklusives Spindelzellwachstum, das mäßig atypisch mit prallen, länglichen hyperchromatischen Kernen war. Zahlreiche Mitosen wurden gefunden, bis zu 20 in 10 Hochleistungsfeldern in diesem Fokus. Eingeklemmte epitheliale duktale Elemente wurden gelegentlich in anderen Bereichen mit duktaler epithelialer Hyperplasie beobachtet. Diese Merkmale stimmten mit malignen Phylloden-Tumoren mit Stroma-fibrosarkomatösem Überwachsen überein. Der Patient unterzog sich anschließend einer Mastektomie, da die Ränder fokal beteiligt waren., Während des Eingriffs wurde eine Masse von etwa 3-4 cm im hinteren Teil der Brust gefunden, und es gab Hinweise darauf, dass sie in den Hauptmuskel von pectoralis eingedrungen sein könnte. Das gesamte Brustgewebe, der Tumor und einige der Muskelfasern wurden entfernt. Bei der Untersuchung gab es im inneren unteren und äußeren oberen Quadranten mehrere Tumormassen, von denen die größte 3 cm betrug. Bei der Mikroskopie kam es zur Proliferation atypischer Spindel – und länglicher praller Zellen mit pleomorphen Kernen und gelegentlichen prominenten Nukleolen. Extrazellulärem mucin wurde ebenfalls identifiziert., Die atypischen Stromazellen bildeten Fischgräten faszikuläres Wachstumsmuster erinnert an Fibrosarkom und zahlreiche Mitose durchschnittlich 14 Mitose in 10 Hochleistungsfeldern. Es wurden keine verbleibenden Phylloden-Tumorelemente identifiziert. Die Tumorknoten hatten einen gut abgegrenzten Rand mit fokaler Infiltration des umgebenden Brust-und Fettgewebes. Es wurde keine lymphovaskuläre Invasion, Nekrose oder heterologe Differenzierung beobachtet. Alle chirurgischen Ränder und Muskelfasern waren nicht am Tumor beteiligt. Die Haut und die Brustwarze zeigten auch keine Beteiligung., Alle diese histologischen Merkmale waren identisch mit denen, die in ihrer vorherigen Lumpektomie identifiziert wurden, mit der Ausnahme, dass eine ausgeprägtere Atypie auftrat und keine verbleibende epitheliale Komponente des Phyllodentumors identifiziert wurde. Es wurden keine Lymphknoten identifiziert. Ein Jahr später begann der Patient an akuten Pankreatitis-Anfällen zu leiden und wurde dafür mehrmals aufgenommen. Im März 2006 wurde eine abdominale CT durchgeführt und zeigte eine heterogene Weichgewebemasse mit geringer Abschwächung, an der Kopf und Körper der Bauchspeicheldrüse beteiligt waren und die sich nach oben erstreckte., Die Zöliakiegefäße und ihre Äste durchliefen diese Masse, zeigten jedoch keine signifikante Verengung. Es gab eine offensichtliche Atrophie des Pankreasschwanzes und eine Erweiterung des Pankreasganges. Die Masse stand in Kontakt mit dem vorderen Aspekt der Vena cava inferior (IVC) ohne klare Fettebene dazwischen (Abbildung 3(a)). Die Biopsie der Bauchspeicheldrüsenmasse zeigte eine gleichmäßige Proliferation länglicher spindeliger Zellen, die grobes Chromatin und leichten bis mittelschweren nuklearen Pleomorphismus aufwiesen. Einige Zellen hatten pralle hyperchromatische Kerne. Zahlreiche mitotische Figuren wurden identifiziert (Abbildung 4)., Der Hintergrund zeigte variable Mengen an Kollagen und Stroma mit fokalen Bereichen des myxoiden Aussehens. Die immunhistochemische Färbung zeigte eine starke Positivität für Vimentin; Die Zellen waren jedoch negativ für Aktin, S100 und Cytokeratin (Abbildung 5). Diese Ergebnisse stimmten mit dem metastasierten Fibrosarkom der Bauchspeicheldrüse nach ihrer primären Brustläsion überein. Aufgrund des Standorts, des Umfangs und der Art des Zustands wurde der Fall als nicht nachweisbar angesehen., Chemotherapie wurde eingeleitet; und in der geringen Chance, dass der Tumor genug geschrumpft ist, würde die Möglichkeit der Resektion der Metastasierung unterhalten werden. Im Januar 2007 wurde die Patientin mit schweren epigastrischen Schmerzen in die Notaufnahme gebracht, wo sie zusammenbrach, blutdrucksenkend war und anschließend eingeliefert wurde. Bei der Untersuchung wurde eine zarte Masse im epigastrischen Bereich gefühlt. Die CT des Bauches und des Beckens mit und ohne Kontrast zeigte ein Pseudoaneurysma in der Milbenarterie von etwa 3,5 cm. Es gab auch eine Ausdehnung der retroperitonealen Masse und des Blutes in der intraperitonealen Höhle., Es gab eine heterogene Verstärkung in der Leber, die höchstwahrscheinlich auf einen Leberinfarkt hindeutet. Darüber hinaus gab es Bereiche des IVC, die eine deutlich ausgedünnte Wand hatten, und Bereiche, die für aktive Blutungen verdächtig waren, insbesondere aus der proximalen Milbenarterie (Abbildung 3(b)). Das Pankreasfibrosarkom war gewachsen und erodierte Zweige der Zöliakie mit blutendem Pseudoaneurysma zusammen mit Infarkt der Leber, Milz und angrenzenden Organen., Die Patientin war aufgrund schwerer intraabdominaler Blutungen weiterhin hypotensiv mit abdominaler Ausdehnung und entwickelte ein Multiorgan-Versagen und einen hämorrhagischen Schock, der zu ihrem Tod führte.
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3. Diskussion
PTs sind gutartige Brusttumoren, die vorwiegend bei Frauen zwischen 35 und 55 Jahren auftreten (Median 45). Die Inzidenz ist bei Kaukasiern höher und bei Latino-Frauen am höchsten . Nur wenige Fälle von PTs wurden während der Schwangerschaft berichtet., Im Allgemeinen sind diese Tumoren einseitig und unifokal, können aber gelegentlich als bilateral und multifokal auftreten. In der Fallserie von Barrio et al., nur 3.4% der 293 untersuchten Fälle waren bilateral, während die Mehrheit einseitig war .
Klinisch präsentiert sich der Tumor oft als gut umschriebener ovaler schmerzloser beweglicher Knoten in der Brust. Es hat ein zweiphasiges Wachstumsmuster: die Anfangsphase des langsamen Wachstums, gefolgt von der zweiten Phase des schnell beschleunigten Wachstums über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten., Es kann mit Veränderungen der darüber liegenden Haut verbunden sein, einschließlich Atrophie, Hautverdünnung, blutiger Brustwarzenausfluss oder Brustwarzenretraktion, wenn die Areolarregion betroffen ist. Die mittlere Größe von PTs beträgt etwa 4-5 cm, aber Fälle von PTs mit einer Größe von bis zu 40 cm wurden in der Literatur berichtet . Je größer der Tumor ist, desto wahrscheinlicher ist er bösartig.
Bei Mammographie und Ultraschall fehlen PTs Unterscheidungsmerkmale, und daher sind die Befunde nicht spezifisch ., Die präoperative Diagnose von PTs ist äußerst schwierig, da die einzigen bildgebenden Befunde, die auf PTs hindeuten, die schnelle Wachstumsrate und/oder die sehr große Größe eines Fibroadenoms sind. Bei der Mammographie werden PTs als gut umschriebene runde oder ovale lobulierte Massen gesehen, die gelegentlich einige Verkalkungen enthalten können . Bei der Sonographie erscheinen sie als gut definierte feste Massen mit heterogenen inneren Echos ohne hintere akustische Dämpfung . Wenn eine feste Masse, die Spalten oder längliche flüssigkeitsgefüllte Räume enthält, auf der Sonographie gesehen wird, sollte PT in Betracht gezogen werden., Mit den oben genannten bildgebenden Techniken ist es schwierig, ein Fibroadenom von einem PT zu unterscheiden, und es ist unmöglich, ein gutartiges von einem bösartigen PT zu unterscheiden. Das volle Ausmaß des Tumors und der metastatischen Stellen kann vor der chirurgischen Exzision mit Magnetresonanztomographie abgegrenzt werden.
Histologisch sind PTs zweiphasige fibroepitheliale Tumoren, die aus epithelialen und stromalen Elementen bestehen. Die Epithelgänge sind in spaltartigen und zystischen Strukturen organisiert, die von Stroma umgeben sind, das in blattartigem Muster angeordnet ist. Die Stromakomponente hat verschiedene histologische Erscheinungen., Im Allgemeinen zeigt das Stroma des gutartigen PTs regelmäßige fusiforme Fibroblasten, während das Stroma des malignen PTs normalerweise eine hohe Zellatypie, eine erhöhte Stromazellularität und eine erhöhte mitotische Anzahl aufweist. Gelegentlich können degenerative Veränderungen einschließlich Blutungen, zystischer Degeneration und Nekrose beobachtet werden .
Seit 2003 werden PTs von der WHO aufgrund verschiedener histologischer Befunde in drei Hauptkategorien eingeteilt: gutartig, grenzwertig und bösartig., Diese Merkmale umfassen Randeigenschaften (permeativ versus umschrieben), mitotische Aktivität, Grad der Zellatypie, stromale Zellularität und Stromaüberwuchs (Proliferation von Stroma in Bezug auf die Drüsenkomponente mit Stroma und kein Epithel in mindestens einem 40-Kraftfeld) . Gutartige PTs sind gut umschrieben mit einer Zunahme der Stromazellularität, leichter bis mittelschwerer Atypie, Mitose < 4/10 hpfs und ohne Anzeichen von Stromaüberwuchs., Borderline-PTs haben eine noch größere Zunahme der Stromazellularität und Atypie, Mitose von 4-9/10 hpfs, aber kein Stroma-Überwachsen. Maligne PTs hingegen mit permeativen Rändern, signifikantem Anstieg sowohl der Stromazellularität als auch der Atypie, mitotischer Anzahl von 10/10 hpfs und Anzeichen von Stromaüberwuchs im Gegensatz zu den beiden vorherigen Kategorien . In einer rezension des 19 Reihe PTs, 35-85% wurden kategorisiert als gutartige, 7-40% grenzwertig und 7-45% Maligne zeigen, variable incidence reporting .
Metastasen des PTs treten bei 5-20% aller Patienten mit PTs auf ., Der Zeitpunkt des Auftretens von Metastasen wurde in mehreren Studien untersucht und reichte von nur 1 Monat nach der Primärtherapie bis zu einem Jahrzehnt nach der Behandlung mit durchschnittlich 15 bis 26 Monaten. Die meisten Patienten mit Metastasen sterben innerhalb von 3 Jahren nach der Primärdiagnose . Es ist wichtig zu beachten, dass ein bestimmender Faktor für das Auftreten von Metastasen die primäre Tumorgröße ist .
Maligne PTs neigen dazu, hämatogen zu metastasieren, wobei Lymphknotenmetastasen nur selten auftreten. Bei malignen PT müssen jedoch axilläre Lymphknoten seziert werden., Der Hauptort der Metastasierung ist die Lunge (66-84, 5%), gefolgt von Knochen (28-39%) und seltener Leber und Gehirn. Andere berichtete Metastasenstellen sind Haut, Nasen – und Mundhöhle, Speicheldrüse, Kehlkopf, Schilddrüse, Pleura, Herz, Nieren, Nebennieren, Magen, Dünn-und Dickdarm, Milz und Bauchspeicheldrüse.
In unserem Fall hatte der Patient nur eine Metastasierung der Bauchspeicheldrüse. Metastasen von PT in die Bauchspeicheldrüse sind ungewöhnlich, wobei die Häufigkeit von sekundären Pankreastumoren zwischen 3% und 12% aller Pankreas-Malignomen variiert., Klinische Symptome einer Pankreasmetastasierung ähneln primären Pankreastumoren. Häufig zeigt der Patient Gelbsucht, Bauch-oder Rückenschmerzen, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, blass fettigen Stuhl, Hyperkoagulabilität (z. B. DVT), Anomalien und Unebenheiten des Fettgewebes aufgrund von Fettnekrose oder Diabetes. Die häufigsten Primärtumoren, die zu einer Metastasierung der Bauchspeicheldrüse führen, sind Lungen -, Brust -, Magen-Darm-Trakt -, Prostata-und Nierenkarzinome. Weniger häufig wurde über Metastasen von Weichteilsarkomen zur Bauchspeicheldrüse berichtet., Was Phyllodes Tumor betrifft, der zur Bauchspeicheldrüse metastasiert, gibt es bisher nur drei frühere Fallberichte in der Literatur, die auf seine Seltenheit hinweisen.
Offenlegung
Dieser Fall wurde bereits im Juli 2016 auf dem „3rd Euro-Global Experts Meeting on Medical Case Reports“ in Spanien vorgestellt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.