Menschen werden mit einem angeborenen Wunsch geboren, der am leichtesten in der frühen Kindheit beobachtet wird, um zu untersuchen, was genau in ihrer Nase ist. Für diejenigen von uns, die als klinische Mikrobiologen oder Infektionspräventionisten aufwachsen, erweitern einige dieses Interesse auf die Nasen anderer Menschen. Während sich viele Leute fragen, warum Sie das tun möchten, ist die Frage, die dem klinischen Mikrobiologen in den Sinn kommt: Welche Methode sollte ich anwenden?
Warum Bildschirm für nasale Beförderung von MRSA?,
Etwa 5-10% der Menschen in den USA sind kolonisiert mit in der methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), und einer der häufigsten Orte für die Besiedlung der Nasenhöhle (die Löcher in der Nase). Für Menschen, die schwer krank sind und die Aufnahme auf eine Intensivstation benötigen oder sich einer Operation unterziehen, ist die Besiedlung mit MRSA (oder sogar Methicillin-anfälligem S. aureus, MSSA) ein Risikofaktor für die spätere Entwicklung einer schweren Staphylokokkeninfektion, die zum Tod führen könnte. Tatsächlich sterben allein in den USA etwa 20.000 Menschen pro Jahr an schweren MRSA-Infektionen., Wenn Sie also unter bestimmten Umständen MRSA (oder MSSA) in der Nase haben, möchten wir es vielleicht wissen und Ihnen helfen, es loszuwerden.
Unter welchen Umständen wir Patienten auf MRSA (oder MSSA) untersuchen sollten, wird aktiv diskutiert – und einige argumentieren, dass es sich in den meisten Fällen nicht um die erheblichen Mittel handelt, die für eine effektive Durchführung erforderlich sind. Es wurde auch festgestellt, dass Mittel, die auf einen einzelnen Organismus (wie S. aureus) abzielen, besser für Interventionen wie ein präoperatives antiseptisches Peeling ausgegeben werden können, um auch andere Arten von Infektionen zu verhindern., Ein weiterer Grund, warum ein klinischer Mikrobiologe möglicherweise in bestimmten Patientenpopulationen nach MRSA suchen möchte, ist, ob es gesetzlich von Gesundheitseinrichtungen in dem Staat vorgeschrieben ist, in dem sie arbeiten, oder ob die Infektionskontrollgruppe ihrer Einrichtung beschlossen hat, alle Patienten in bestimmten Einheiten des Krankenhauses zu testen. Eine Frage des Wertes der gesetzlichen Anforderungen ist ein gesundes Mittel, um effektive Praktiken zu gewährleisten, aber wenn sich das Gesetz nicht ändert, sollten klinische Mikrobiologen diesen Anforderungen folgen.
Um die Nasen anderer Leute für S zu screenen., aureus, ein Arzt muss zuerst die Nacken des Patienten abtupfen – aber mit welcher Art von Tupfer? Rayon tipped Tupfer oder beflockte Tupfer werden häufig verwendet. Es gibt Hinweise darauf, dass beflockte Tupfer die Ausbeute für das MRSA-Screening im Vergleich zu einem herkömmlichen Rayon-Tupfer/Gel-Transportsystem verbessern können, aber in einem anderen kleinen Laborvergleich mit Stachelproben (keine Patientenproben) waren die Ergebnisse im Wesentlichen gleichwertig zwischen geflockten Tupfern und beflockten Tupfern (in diesem Fall eSwabs)., Während ich denke, dass eSwabs ein gutes Sammelsystem sind und möglicherweise bestimmte Vorteile gegenüber herkömmlichen Tupfern in dieser Anwendung haben, verwendet mein Labor traditionelle Rayon-Tipped-Tupfer; Ich habe aus Erfahrung gelernt, dass ich lieber etwas in die Nase stopfen würde, als ein Sammelgerät in einem großen Gesundheitssystem zu wechseln, es sei denn, die Beweise für den Wechsel sind überzeugend. Es ist erwähnenswert, dass, während ich mich auf den Nasentransport konzentriert habe, das Abtupfen mehrerer anatomischer Stellen die Empfindlichkeit (und die Kosten) verbessert.,
Ein wichtiger Verzweigungspunkt ist die Entscheidung, wie die Tupfer zu testen: ein molekularer Test oder eine Kulturmethode. Unter Hunderten von Labors, die das College of American Pathologen (CAP) für Eignungstests nutzen, überwiegen Kulturmethoden im Vergleich zu molekularen Methoden, insbesondere Kulturmethoden mit chromogenen selektiven Medien. Regelmäßige Kulturmedien können ebenfalls verwendet werden (TSB-Schafsblutagar oder Columbia-Nalidixinsäure-Agar), insbesondere wenn Sie sowohl nach MSSA als auch nach MRSA suchen. Ergebnisse einer Kulturmethode sind in der Regel in 20-24 Stunden verfügbar., Studien haben auch gezeigt, dass die Empfindlichkeit verbessert werden kann, indem zuerst eine Brühe Anreicherung durchgeführt wird: eine kurze Kultur in Brühe Medien vor der Beschichtung zu Agar verbessert Ergebnisse, obwohl dies einige Kosten und zusätzliche Arbeit hinzufügt und erhöht die Turn-Around-Time (TAT). Die meisten kulturbasierten Methoden erkennen sowohl mecA-als auch mecC-vermittelte Resistenzen (obwohl Medien verwendet werden, die für Methicillin-resistente Organismen nicht selektiv sind, und ein PBP2a-Assay dies nicht tun würde).
Vor-und Nachteile molekularer Tests für MRSA
Molekulare Tests (Nukleinsäureverstärkungstests, z. B. PCR) für MRSA/MSSA können eine verbesserte Empfindlichkeit und TAT im Vergleich zu kulturbasierten Tests bieten, jedoch zu deutlich höheren Kosten pro Test., Molekulare Tests in vielen Studien zeigen eine verbesserte Empfindlichkeit gegenüber Kultur, aber die Spezifität ist nicht so gut im Vergleich zu Kultur.
Es gibt zwei Ansätze für MRSA molekularen Test Design, die jeweils mit Vorteilen und Nachteilen. Single-Locus-Tests zielen auf Sequenzen ab, die sich über das Staphylokokken-Kassetten-Chromosom erstrecken und typischerweise mecA (SCCmec) und orfX (angrenzend an SCCmec in S. aureus) beherbergen. Variabilität in der SCCmec-Sequenz kann zu falschen Negativen führen, wenn Assay-Primer trotz des Vorhandenseins funktioneller mecA von geringer Bindungsaffinität zur veränderten Sequenz sind., Single-Locus-Tests führen auch zu einigen Fehlalarmen, wenn die SCCmec-Primer-Bindungsstellen intakt sind, aber mecA fehlt oder die Kassette teilweise ausgeschnitten ist. Multi-Locus-Tests werden separat für S. aureus (unter Verwendung von thermostabiler Nuklease (nuc) oder einer anderen konservierten S. aureus-Gensequenz) und Resistenzgene (mecA und in einigen Assays auch mecC) ausgewertet. Dieser Ansatz hat den Nachteil, dass Proben, die sowohl MSSA als auch eine andere Staphylokokkenart enthalten, die für mecA (S) positiv sind., epidermidis zum Beispiel) wird fälschlicherweise positiv für MRSA berichten – einige Labore verfolgen alle positiven molekularen Ergebnisse zur Bestätigung mit Kultur.
Vielleicht ist der primäre Nachteil der molekularen Tests die Kosten. Einzelprobe Random Access Assays bieten eine große TAT, aber kosten bis zu $ 45 pro Test, während andere molekulare Assays, die besser geeignet für Batch-Tests sind (in der Regel ein-oder zweimal pro Tag laufen) sind billiger bei etwa $20 – $30 pro Test., In jedem Fall sind molekulare Tests erheblich teurer als kulturbasierte Tests (etwa 1-3 USD pro Test, abhängig von der Methode), und das Volumen der durchgeführten Tests kann abhängig von den Zielpopulationen des Patienten enorm sein.
Diese vielen Faktoren tragen zur laufenden Debatte über die Kosten und den Nutzen des Screenings auf MSSA/MRSA bei. Wenn das Screening als sinnvoll erachtet wird, sind die zusätzlichen Kosten für molekulare Tests die Erhöhung der Empfindlichkeit wert? Wie interpretieren wir ältere Studien angesichts der signifikanten Abnahme der Prävalenz von MRSA in den letzten 10-15 Jahren?, Sollten wir das Geld stattdessen für die Reduzierung von Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen ausgeben, die sich mit mehreren Organismen befassen würden?