Medizinisches Management
Zur Behandlung von Myasthenia gravis (MG) stehen viele Medikamente und Verfahren mit jeweils unterschiedlichen Vor-und Nachteilen zur Verfügung.,hno, die schwere der erkrankung, und das tempo der progression, vier grundlegende therapien sind verwendet zu behandeln MG:
- Symptomatische behandlungen (anticholinesterase agenten)
- Chronische immunmodulierende behandlungen (glucocorticoide und andere immunsuppressiva)
- Schnelle immunmodulierende behandlungen (plasmapherese und intravenöse immunglobulin)
- Chirurgische behandlung (thymektomie)
Medikamente bekannt als Cholinesterasehemmer lindern die Symptome, indem sie die Wirkung von Acetylcholinesterase blockieren und die Menge an Acetylcholin am neuromuskulären Übergang erhöhen., (Eine detailliertere Erklärung, wie diese Medikamente wirken, finden Sie unter Ursachen / Vererbung.)
Häufig verwendete Immuntherapeutika in MG sind Prednison, Azathioprin, Cyclosporin und Mycophenolatmofetil. Unter bestimmten Umständen, insbesondere bei Personen mit refraktärem MG, können andere Mittel wie Rituximab, periodisches intravenöses Immunglobulin (IVIG), monatliches Pulscyclophosphamid und Tacrolimus in Betracht gezogen werden.
Plasmapherese und IVIG sind schnelle Immuntherapien, die normalerweise bestimmten Situationen wie myasthenischen Krisen vorbehalten sind., Sie arbeiten schnell, haben aber eine kurze Wirkungsdauer. Sie werden präoperativ vor der Thymektomie angewendet, während langsamer wirkende Immuntherapien eingeleitet werden, oder als Adjuvans zu anderen immuntherapeutischen Medikamenten bei Patienten mit refraktärem MG.
Die Thymektomie ist vorteilhaft für bestimmte Patienten, die positiv für den Acetylcholinrezeptor-Antikörper sind, die Thymusentfernung dauert jedoch Monate bis Jahre, um Vorteile für MG-Patienten zu zeigen., Immunsuppressiva können verwendet werden, um die Krankheit an ihrer Quelle anzugreifen, aber sie erhöhen die Anfälligkeit für Infektionskrankheiten und die meisten von ihnen tragen andere potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen.
Die Vorteile und Risiken dieser Behandlungen müssen gegeneinander und die Bedürfnisse des Patienten abgewogen werden. Ihr Arzt oder MDA Care Center Direktor kann Ihnen helfen, festzustellen, welche Behandlungen für Sie geeignet sind.,
Cholinesterase-Inhibitoren
Diese Arzneimittel, auch als Anticholinesterasen bezeichnet,werden seit Anfang der 1990er Jahre zur Behandlung von MG eingesetzt und können innerhalb weniger Minuten die Symptome lindern. Das am häufigsten verwendete ist Pyridostigminbromid (Mestinon).
Cholinesterasehemmer erhöhen den ACh-Spiegel nicht nur am neuromuskulären Übergang, sondern auch im autonomen Nervensystem (das unwillkürliche Körperfunktionen steuert). Manchmal können die Medikamente Durchfall, Bauchkrämpfe und/oder übermäßigen Speichel verursachen., Um diese Nebenwirkungen zu minimieren, kann Ihr Arzt die Dosis von Cholinesterase-Hemmern senken oder Atropin verschreiben, das die ACh-Rezeptoren auf Nervenzellen blockiert.
Patienten mit Gliedmaßen-und Bulbensymptomen sprechen typischerweise besser auf Pyridostigmin an als Patienten mit Ptosis und Diplopie. In seltenen Fällen reichen Cholinesterasehemmer für die Behandlung von MG aus, aber die meisten Menschen benötigen auch eine Immunsuppressionsbehandlung, die die Wirkung des Immunsystems hemmt., Die Verwendung von Cholinesterasehemmern in Synergie mit Immunsuppressiva ermöglicht es einem Arzt auch, die Dosierung von Immunsuppressiva zu reduzieren, was die damit verbundenen Nebenwirkungen reduzieren kann.
Drogenwarnungen und andere Bedenken
Viele verschreibungspflichtige Medikamente können Symptome von MG entlarven oder verschlimmern., Antiarrhythmika wie alle Betablocker und Procainamid
Nur wenige Berichte zeigen einen Zusammenhang zwischen Statinbehandlungen (einer Klasse lipidsenkender Medikamente) und einer Verschlechterung von MG.,7,8,9
Wenn Sie zum ersten Mal ein neues verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen, müssen Sie unbedingt Ihren Arzt über die möglichen Auswirkungen auf MG konsultieren. Möglicherweise möchten Sie auch ein MedicAlert-Armband oder eine MedicAlert-Karte bereithalten, um das medizinische Notfallpersonal darüber zu informieren, dass Sie MG haben und dass bestimmte Medikamente für Sie schädlich sein können.
Neben Drogen können Überanstrengung, emotionaler Stress, Infektionen (von Zahnabszessen bis zur Grippe), Menstruation und Schwangerschaft auch zu einer erhöhten Muskelschwäche führen.,
Chronische Immuntherapien
Die zweite therapeutische Modalität in MG ist die Verabreichung von immunmodulierenden Wirkstoffen, sogenannten Kortikosteroiden. Diese Medikamente (einschließlich Prednison und Prednisolon) reproduzieren die Wirkung von Kortikosteroidhormonen, die von der äußeren Schicht der Nebenniere gebildet werden. Sie haben eine breite antiimmun-und entzündungshemmende Wirkung und machen sie zu starken Behandlungen für MG.
Sie sind nicht so schnell wirkend wie Cholinesterasehemmer, aber sie sind schneller als einige andere Immunsuppressiva und führen innerhalb von Wochen bis Monaten zu einer Besserung., Sie sind auch relativ preiswert.
Ein Nachteil von Kortikosteroiden ist, dass sie viele Nebenwirkungen hervorrufen können — einige davon potenziell schwerwiegend—, einschließlich Osteoporose (Schwächung der Knochen), Stimmungsstörungen, Magen-Darm-Probleme, Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Katarakte und Wachstumsstörungen (bei Kindern). Für viele Menschen können diese Nebenwirkungen mit anderen Therapien behandelt werden; Zum Beispiel können Bisphosphonat-Medikamente zur Vorbeugung von Osteoporose eingesetzt werden.,
Bei anderen werden Kortikosteroide als First-Line-Abwehr gegen MG eingesetzt, dann allmählich abgeschwächt und ergänzt oder durch langsamer wirkende Immunsuppressiva ersetzt, die weniger Nebenwirkungen haben. Die meisten dieser anderen Medikamente wurden entwickelt, um die Abstoßung transplantierter Organe zu verhindern, wurden jedoch seitdem für den Einsatz gegen MG und andere Autoimmunerkrankungen kooptiert.
Azathioprin (Imuran) war das erste nichtsteroidale Immunsuppressivum, das in den 1970er Jahren gegen MG weit verbreitet war., Das Medikament hemmt die Synthese von Nukleinsäuren und stört die Proliferation adaptiver Immunzellen. Es wird gefunden, dass die ACh-Rezeptor-Antikörperzahl mit Azathioprin-Behandlung reduziert wird. Die Dosierung beginnt bei 50 mg täglich und kann alle zwei bis vier Wochen in Schritten von 50 mg erhöht werden, bis eine Erhaltungsdosis von 2 mg bis 3 mg pro Kilogramm Gesamtkörpergewicht erreicht ist. Die monatliche Überwachung des vollständigen Blutbildes und der Leberfunktion ist alle sechs Monate erforderlich. Kontrollen können seltener erfolgen, sobald sich das Blutbild und die Leberfunktion stabilisiert haben., Azathioprin wirkt langsamer als Kortikosteroide, führt nach sechs bis 12 Monaten zu einer Besserung und hat normalerweise nur wenige Nebenwirkungen. Gelegentlich kann es jedoch zu schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, Lebertoxizität, Knochenmarksuppression und möglicherweise einem erhöhten Krebsrisiko führen.
Mycophenylatmofetil (CellCept) ist ein relativ neues Immunsuppressivum, aber bisher hat es vielversprechende Ergebnisse gegen MG in klinischen Studien gezeigt., In zwei kleinen Studien, die 2001 abgeschlossen wurden, zeigten etwa 65% der MG-Patienten nach mehrmonatiger Einnahme von CellCept eine Zunahme der Stärke oder einen verringerten Bedarf an Prednison. Neuere Analysen haben gezeigt, dass einige Menschen länger brauchen, um auf das Medikament zu reagieren, aber dass fast 75% schließlich eine Verbesserung zeigen, mit gelegentlichen relativ unseriösen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Durchfall.
Cyclosporin (Neoral, Sandimmun) ist eine nützliche, relativ schnell wirkende Behandlung für MG und verbessert MG-Symptome bei 90% der Patienten., Cyclosporin kann jedoch Nebenwirkungen haben, einschließlich erhöhtem Blutdruck, abnormaler Nierenfunktion, unerwünschter Körperbehaarung und Magenverstimmung.
Cyclophosphamid (Cytoxan, Neosar) gilt als wirksam gegen MG, aber da es viele potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen hat, ist es oft nur für die Verwendung reserviert, wenn andere Medikamente versagen. Es ist nur für schwere Fälle von MG reserviert.,
Tacrolimus ist weniger nephrotoxisch (toxisch für die Nieren) als Cyclosporin, hat jedoch klinisch signifikante Nebenwirkungen wie Hyperglykämie (hoher Blutzucker), Hypomagnesiämie (niedriges Magnesium), Tremor und Parästhesien (Gefühl von“Nadeln“).
Methotrexat ist ein Immunsuppressivum, das die Purin-und Pyrimidinsynthese (die Komponenten, die DNA bilden) verringert. Basierend auf den Ergebnissen einer Studie wurde Methotrexat als Immunsuppressivum der zweiten Linie zur Behandlung von MG vorgeschlagen.,
Soliris zugelassen zur Behandlung von generalisierter MG
Alexion Pharmaceuticals kündigte am Okt. 23, 2017, dass die US Food and Drug Administration (FDA) Eculizumab (Markenname Soliris) als Behandlung für Erwachsene mit generalisierter Myasthenia gravis (gMG) zugelassen hat, die Anti-Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-positiv sind. Soliris ist das erste in einer neuen Klasse von Medikamenten, die in den USA für MG zugelassen sind.,
Soliris wurde in klinischen Studien an Personen getestet, die zuvor nicht auf eine immunsuppressive Behandlung ansprachen und weiterhin signifikante ungelöste Krankheitssymptome wie Sehstörungen, Gehen, Sprechen, Schlucken und Atmen hatten. Teilnehmer, die Soliris einnahmen, hatten verbesserte Scores auf Skalen, die Lebensqualität und Symptombelastung einschließlich Doppelsehen, Ptosis (Herabhängen der Augenlider) und Schwierigkeiten beim Schlucken, Sprechen, Atmen und Verwenden der Arme und Beine beurteilen sollten.,
Soliris wurde entwickelt, um die Zerstörung des NMJ zu verhindern
Soliris ist ein terminaler Komplement-Inhibitor, der auf einen Teil des Immunsystems abzielt, der als Komplementsystem bezeichnet wird und dafür verantwortlich ist Antikörper löschen beschädigte Zellen und potenziell toxische Mikroben, die Infektionen verursachen könnten. Darüber hinaus rekrutieren Antikörper, deren Aufgabe es ist, auf diese toxischen Erreger abzuzielen, stattdessen unangemessen das Komplementsystem und zielen auf den Raum ab, über den Nervenfasern Signale an Muskelfasern übertragen, die als neuromuskulärer Übergang (NMJ) bezeichnet werden.,
Bei Menschen mit Anti-Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper-positivem MG schaltet sich das körpereigene Immunsystem ein, um Antikörper gegen die Acetylcholin-Rezeptoren auf Muskelzellen am NMJ zu produzieren. Die unangemessene Bindung von Antikörpern an Acetylcholinrezeptoren aktiviert das Komplementsystem, was zu einer lokalisierten Zerstörung des NMJ führt. Dadurch wird die Kommunikation zwischen Nerv und Muskel beeinträchtigt, was wiederum zu einem Verlust der normalen Muskelfunktion führt.Es wird angenommen, dass Soliris in MG wirkt, indem es den Komplementweg hemmt, um eine Zerstörung des NMJ zu verhindern.,
Die Behandlung mit Soliris heilt keine generalisierten SYMPTOME, kann jedoch die Krankheitssymptome, die Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens und die Lebensqualität verbessern.
Myasthenische Krise
Insbesondere bei Menschen mit bulbären oder respiratorischen Symptomen kann sich MG manchmal bis zur myasthenischen Krise verschlimmern, einem lebensbedrohlichen Zustand, der eine extreme Schwächephase mit sich bringt, die in Atemversagen und mechanischer Beatmung gipfelt., In einigen Fällen geben die Atemmuskeln selbst aus, und in anderen Fällen führt eine Schwäche der Rachenmuskulatur zum Zusammenbruch der Atemwege.
Wenn MG richtig behandelt wird, ist eine Krise sehr selten, mit einem Risiko von 2% bis 3% für MG-Patienten. Und wenn eine Krise auftritt, hat sie dank der breiten Palette von MG-Behandlungen und der Qualität der Atemwegspflege in den meisten Krankenhäusern eine gute Genesungsrate. Die meisten Fälle einer myasthenischen Krise finden innerhalb der ersten Jahre nach der Diagnose statt.,
Manchmal kann eine myasthenische Krise ohne Vorwarnung auftreten, hat jedoch häufig einen erkennbaren Auslöser wie Fieber, Atemwegsinfektionen, traumatische Verletzungen, Stress oder die Einnahme eines der auf dieser Seite genannten Arzneimitteltypen. Wenn Sie MG haben, sollten Sie diese Zustände von einem Arzt überwachen lassen, und wenn Sie unter Atemnot oder ungewöhnlicher Schwäche leiden, sollten Sie sofort einen Arzt aufsuchen.,ne-Globulin (IVIG)
Plasmapherese und intravenöses Immunglobulin (IVIG)
In der Plasmapherese, auch bekannt alsplasmaaustausch, eine intravenöse Linie wird verwendet, um Antikörper aus dem Blut zu entfernen., Die IVIG-Therapie ist im Wesentlichen eine Injektion eines unspezifischen Antikörpers (Immunglobulin), der die Produktion seiner eigenen Antikörper durch das Immunsystem verlangsamen könnte, so wie warme Luft einem Thermostat sagt, er solle aufhören, Wärme abzupumpen.
Diese Behandlungen bewirken eine schnelle, aber kurzlebige Linderung von MG und werden meistens angewendet, bis andere Medikamente wirksam werden, vor der Operation oder bei myasthenischen Krisen. Einige Menschen erhalten jedoch regelmäßig Plasmapherese oder IVIG als Ergänzung zu Immunsuppressiva.,
Die Plasmapherese wird üblicherweise nicht als Langzeitbehandlung eingesetzt, da jede Behandlung fünf Plasmaaustausche über einen oder zwei Wochen erfordert. Diese Notwendigkeit eines wiederholten Austauschs führt häufig zu Problemen mit dem venösen Zugang.
Schwangerschaft
In seltenen Fällen scheint eine Schwangerschaft den Beginn der Schwangerschaft auszulösen. Bei Frauen, die bereits MG haben, kann eine Schwangerschaft zu einer Verschlechterung der Symptome führen (normalerweise nach der Geburt, manchmal jedoch während des ersten Trimesters). Diese Trends sind von einer Schwangerschaft zur nächsten nicht konsistent.,
Einige Medikamente für MG sind sicher während der Schwangerschaft und Stillzeit zu verwenden, aber einige andere werden nicht empfohlen. Wenn Sie planen, schwanger zu werden, sollten Sie Ihren Arzt konsultieren, und wenn Sie eine stillende Mutter sind, konsultieren Sie den Kinderarzt Ihres Kindes.
Zwischen 10% und 20% der Babys, die von Müttern mit MG geboren werden, entwickeln vorübergehende Neugeborenen-MG, da die Antikörper, die MG verursachen, die Plazenta passieren können., Symptome (wie schwacher Schrei, Fütterungsschwierigkeiten oder allgemeine und Atemschwäche) werden häufig innerhalb von Stunden bis Tagen nach der Geburt festgestellt, und eine verminderte Bewegung kann im Mutterleib festgestellt werden.
Wie der Name schon sagt, ist die vorübergehende neonatale SCHWANGERSCHAFT nur vorübergehend. Die meisten Babys benötigen Medikamente und unterstützende Pflege, erholen sich jedoch in der Regel innerhalb weniger Wochen nach der Geburt vollständig. Permanente Schwäche oder Wiederauftreten von MG später im Leben ist extrem selten.10
Thymektomie
Thymektomie-chirurgische Entfernung der Thymusdrüse-wird für Thymome und für die meisten Fälle von generalisierten MG empfohlen., Es wird angenommen, dass es die einzige Therapie ist, die eine langfristige, arzneimittelfreie Remission von MG hervorrufen kann, aber die meisten Daten zu ihrer Verwendung stammen eher aus Fallstudien als aus klinischen Studien.
Die Thymektomie führte ursprünglich bei weniger als 20% der Menschen zu einer einjährigen Remission von MG, aber in den letzten sieben bis 10 Jahren ist die Remissionsrate auf bis zu 50% gestiegen.Es ist auch bekannt, dass die Thymektomie 11, 12, 13 bei zusätzlichen 50% der Patienten, die sie erhalten, die Stärke erhöht oder den Medikamentenbedarf verringert. Diese Verbesserungen können mehrere Monate bis mehrere Jahre nach der Operation dauern.,
Die Thymektomie hat normalerweise die günstigsten Ergebnisse bei Menschen, die jünger als 60 Jahre sind. Auch eine Thymektomie wird empfohlen, wenn die Symptome ausreichend kontrolliert sind. Da der Thymus für die Entwicklung des Immunsystems benötigt wird, ziehen es die meisten Ärzte vor, die Operation bei präpubertären Kindern nicht durchzuführen. Die Operation wird normalerweise auch nicht für Patienten über 60 empfohlen, es sei denn, es liegt ein Thymom vor. Das Verfahren kann jedoch immer noch in Abhängigkeit von der allgemeinen Gesundheit eines Patienten durchgeführt werden und wenn er sich wirklich einer Operation unterziehen möchte.,14
Weitere Informationen zum MG-Management finden Sie unter:
- Verwalten von Myasthenie
- Behalten Sie Ihren Fokus: Augenpflege bei neuromuskulären Störungen
- Nicht immer glatt Segeln: Charting eines Kortikosteroidkurses
- Große Erwartungen: Schwangerschaft und Geburt mit neuromuskulärer Erkrankung
- Bewältigung der Anästhesie