Sind Sie sicher, dass Ihr Patient Mycoplasma pneumoniae Infektion hat? Was sind die typischen Befunde für diese Krankheit?
Mycoplasma pneumoniae ist eine häufige Ursache für Infektionen der oberen Atemwege und bleibt die häufigste Ursache für bakterielle Lungenentzündung. Der Begriff „gehende Lungenentzündung“ wurde verwendet, um den üblichen Fall einer Infektion der unteren Atemwege zu beschreiben, da die Krankheit normalerweise nicht schwächend ist., Extrapulmonale Manifestationen und Komplikationen einer Mykoplasmeninfektion treten regelmäßig auf und umfassen Hautausschlag, Arthritis, hämolytische Anämie, Störungen des Zentralnervensystems, Perikarditis, Nierenfunktionsstörungen und Magen-Darm-Beschwerden.
Die typische Atemwegsinfektion, die durch M. pneumoniae verursacht wird, ist ein sich langsam entwickelndes Syndrom von Pharyngitis, Sinusstauung und trockenem Husten. Während dieser Phase ist der Husten sekundär zu Tracheobronchitis., Wenn die Infektion fortschreitet, um die unteren Atemwege einzubeziehen, ist atypische Pneumonie mit bilateralen diffusen Lungeninfiltraten am häufigsten.
Extrapulmonale Manifestationen der Infektion
Etwa 20% der Patienten, die mit M. pneumoniae-Infektion ins Krankenhaus eingeliefert werden, entwickeln eine extrapulmonale Komplikation. Dermatologische Störungen, einschließlich eines erythematösen makulopapulösen Hautausschlags, gehören zu den häufigsten extrapulmonalen Manifestationen von Erkrankungen., Hautausschläge sind in der Regel selbst begrenzt; Es treten jedoch schwere Formen von Erythema multiforme major, Konjunktivitis, ulzerativer Stomatitis und bullösen Exanthemen auf.
Erythema multiforme major und Mycoplasma-Infektion
Erythema multiforme major oder Steven Johnson-Syndrom können durch mehrere bekannte Infektionserreger ausgelöst werden. Einer der häufigsten bekannten Auslöser für diese Multisystem-entzündliche Erkrankung ist M. pneumoniae. Patienten, die dieses Problem entwickeln, sollten auf die Möglichkeit einer Mykoplasmeninfektion untersucht werden.
Was andere Krankheit/Erkrankung Aktien einige dieser Symptome?,
Andere bakterielle Ursachen für atypische Lungenentzündung sind Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci und Legionella pneumophila. Virale Pneumonie unterscheidet sich aus klinischen Gründen nicht leicht von atypischer bakterieller Pneumonie. Ursachen der ambulant erworbenen Viruspneumonie sind Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Enterovirus, humanes Metapneumovirus und Respiratory Syncytial Virus.
Was hat diese Krankheit zu dieser Zeit entwickelt?
Mycoplasma pneumoniae Infektionen können als Cluster und Ausbrüche in allen Altersgruppen auftreten., Klima, Saisonalität und Geographie scheinen nicht zur Ausbreitung des Erregers beizutragen, obwohl die meisten in den USA beschriebenen Ausbrüche im Spätsommer und frühen Herbst auftreten.
Kinder mit Sichelzellenkrankheit, Down-Syndrom und Immunsuppression haben ein höheres Risiko für schwere Mykoplasmen, einschließlich fulminanter Pneumonie. Kinder mit Antikörpermangelsyndromen haben ein höheres Risiko für Lungenerkrankungen und haben eine Prädisposition für die Entwicklung von Arthritis, die durch M. pneumoniae verursacht wird.
Welche Laboruntersuchungen sollten Sie zur Bestätigung der Diagnose anfordern?, Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?
Die serologische Diagnose wurde als Goldstandard für die Krankheitsbestätigung angesehen, wenn ein vierfacher Anstieg des Serumantikörpers zwischen akuten und rekonvaleszenten Proben festgestellt wird. Mykoplasmenkultur und PCR werden ebenfalls verwendet, aber weil der Organismus für variable Zeitlängen bestehen kann, kann die Bedeutung einer positiven Kultur oder PCR-Ergebnis in Frage gestellt werden, ohne Beweise für Serokonversion zu unterstützen.
Serologische Tests
Akute und rekonvaleszierende Titer sollten im Abstand von etwa 4-6 Wochen erhalten werden., Ein vierfacher oder höherer Anstieg des Antimykoplasma-Antikörpertiters unterstützt die klinische Diagnose. Die serologische Diagnose bleibt der „Goldstandard“, der zur Bestätigung der mikrobiologischen Ätiologie der Krankheit verwendet wird, obwohl andere Testergebnisse wie kalte Agglutinin-Titer und Mycoplasma-PCR unterstützende Beweise während der akuten Infektionsphase liefern können.
Kalte Agglutinin-Titer
Kalte Agglutinine sind IgM-Antikörper, die bei etwa der Hälfte der Patienten mit Mycoplasma pneumoniae-Infektion 7-10 Tage nach der Krankheit produziert werden., Es wird angenommen, dass diese Antikörper kreuzreaktive Antikörper sind, die gegen das I-Antigen von Erythrozyten entwickelt wurden. Der sogenannte „bettseitige“ kalte Agglutinin-Test beinhaltet das Sammeln von Blut in ein gerinnungshemmendes Röhrchen und das 30-Sekunden-Einlegen des Röhrchens in Eiswasser. Die Röhre wird dann kalt auf Makroagglutination untersucht und dann langsam erwärmt, um eine Trennung der Erythrozyten zu beobachten. Bei erneuter Kälteeinwirkung tritt die Makroagglutination wieder auf.,
Bei einem genaueren Test werden Seren seriell verdünnt und die Seren mit Erythrozyten der Blutgruppe O der Blutgruppe reagiert, um den Titer zu bestimmen, auf den die Agglutination noch auftritt. Dieser Test wird routinemäßig in Blutbank-Labors durchgeführt. Es wurde gezeigt, dass die Reaktion auf kaltes Agglutinin direkt mit der Schwere der Atemwegserkrankung korreliert; Der Test ist jedoch unempfindlich und sehr unspezifisch. Mit der routinemäßigeren Verfügbarkeit der serologischen und PCR-Diagnose ist die Popularität und Nützlichkeit dieses Tests zurückgegangen., Ein positiver bettseitiger kalter Agglutinin-Test, der an Blut durchgeführt wurde, das von einem Patienten mit atypischer Pneumonie oder Erythema multiforme erhalten wurde, kann jedoch klinisch zufriedenstellend sein, da er überzeugende unterstützende Beweise für die Ursache der Erkrankung des Patienten bietet.
Mycoplasma-Kultur
Die Laborkultur von Mycoplasma pneumoniae ist technisch anspruchsvoll und nur in spezialisierten Referenzlabors erhältlich., Selektives und differenzielles Kulturmedium ist erforderlich, um sein Wachstum zu unterstützen, der Organismus wächst sehr langsam (3 Wochen oder länger), und die Bakterienkolonien müssen mikroskopisch von einem erfahrenen Mikrobiologen visualisiert werden, um das Wachstum zu bestätigen und die Mycoplasma-Spezies als Pneumoniae zu identifizieren. Kultur ist daher unpraktisch und von geringem klinischem Nutzen, da der Patient wahrscheinlich von der Krankheit erholt wird, bevor das Kulturergebnis bekannt ist.,
Mycoplasma PCR
Die Polymerase-Kettenreaktion ist ein schneller, hochempfindlicher und spezifischer Assay zum Nachweis des Vorhandenseins von mikrobenspezifischem Nukleotid. Die Kultur ist unempfindlich und langsam, und die Serologie erfordert akute und rekonvaleszierende Proben, die im Abstand von mindestens einem Monat erhalten werden, so dass es verständlich ist, dass PCR-Assays entwickelt wurden, um die Diagnose von Mykoplasmeninfektionen zu unterstützen.
Einschränkungen für PCR-Tests müssen erkannt werden. Erstens können PCR-positive Proben bei klinisch asymptomatischen Personen nachgewiesen werden., Mycoplasma-Organismen und / oder Mycoplasma-spezifische DNA können Wochen oder Monate nach der Infektion vorhanden sein, sodass der Nachweis von PCR-Amplikons bei einem Patienten möglicherweise keine aktive Infektion widerspiegelt. Um diese Einschränkung zu überwinden, wurde eine kombinierte Verwendung von Mykoplasmen-IgM-Tests mit PCR-Tests für Kinder vorgeschlagen. Klinische Proben, die für PCR-Tests geeignet sind, umfassen Atmungssekrete, die aus der Oropharynx -, Nasopharynx -, Sputum-oder Bronchoalveolarspülflüssigkeit gewonnen werden. Die direkte PCR aus Lungengewebe war ebenfalls erfolgreich.
Rolle für IgA-Tests
Seit M., pneumoniae ist eine Schleimhautinfektion, die Möglichkeit, organismenspezifische IgA-Reaktionen zu verwenden, um eine Diagnose zu stellen, wurde vorgeschlagen. Sehr wenige Assays enthalten derzeit Reagenzien für IgA-Tests, und derzeit sind IgA-spezifische Assays in den USA nicht verfügbar.
Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?
Bei Patienten mit mittelschweren bis schweren respiratorischen Symptomen sollte eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs erstellt werden, um das Ausmaß der Lungenbeteiligung zu dokumentieren, das Vorhandensein von Pleuraergüssen festzustellen und die seltene Komplikation eines Lungenabszesses festzustellen.,
Die radiologischen Befunde bei Mykoplasmen-Pneumonien-Infektionen sind äußerst variabel und können daher eine Vielzahl anderer Zustände nachahmen. Die wahrscheinlichsten radiologischen Befunde sind die der Bronchopneumonie der perihilaren Regionen. Lobare Pneumonie und das Vorhandensein von Pleuraergüssen werden seltener gesehen. Während der Mykoplasmeninfektion wurden radiologische Hinweise auf Lungenabszesse beschrieben, deren Vorhandensein jedoch immer die Möglichkeit einer alternativen Diagnose erhöhen sollte.,
Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient eine Mycoplasma pneumoniae-Infektion hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?
Eine geeignete antibiotische Behandlung der Mykoplasmeninfektion verkürzt den Krankheitsverlauf und beschleunigt die Linderung der Symptome. Makrolid-Gruppe Antibiotika sind die Medikamente der Wahl, aber tetracycline und Fluorchinolone sind auch wirksam.
Mykoplasmen haben keine Zellwand und sind daher intrinsisch resistent gegen Zellwandwirkstoffe wie Beta-Lactam-Antibiotika. Sulfonamide, Trimethoprin und Rifampin sind ebenfalls unwirksam., Lincosaminde (Clindamycin) scheinen in vitro niedrige minimale inhibitorische Konzentrationen zu haben, sind jedoch klinisch nicht wirksam. Oxazolidinone (Arzneimittel, die auf das Ribosom der 30ER Jahre abzielen) zeigen in vitro kein Versprechen und sollten vermieden werden. Ketolide (wie Telithromycin) zeigen in vitro vielversprechend gegen M. pneumoniae, aber klinische Daten bei Kindern fehlen, und das Potenzial für Lebertoxizität hat zu Vorsicht bei der Verwendung dieses Antibiotikums geführt.
Es wurde berichtet, dass hochdosierte Glukokortikoide als Zusatztherapie bei Patienten mit Mycoplasma-Enzephalitis nützlich sind., Plasmapherese und intravenöse Immunglobulintherapie wurden auch in solchen Umgebungen eingesetzt, aber es ist unklar, ob diese Strategien einen erheblichen klinischen Nutzen bieten.
Makrolide und Makrolidresistenz
Studien an Kindern mit ambulant erworbener Pneumonie durch Mykoplasmen haben gezeigt, dass Azithromycin und Clarithromycin genauso wirksam sind wie Erythromycin., Azithromycin und Clarithromycin werden im Allgemeinen Erythromycin aufgrund ihrer größeren Verträglichkeit, ein-oder zweimal täglicher Dosierung und kürzerer Behandlungsdauer für Azithromycin vorgezogen, obwohl ihre Kosten höher sind.
Makrolidresistente M. pneumoniae wurden erstmals im Jahr 2000 beschrieben und es wird angenommen, dass sie aus selektivem Druck resultieren, der auf einen weit verbreiteten Anstieg der Azithromycin-Anwendung zurückzuführen ist. Weltweit berichten China und Japan über Makrolidresistenzraten von 90% oder höher. Im Jahr 2011 stellte ein Bericht aus Israel eine 30% ige Resistenz bei Organismen fest, die von Krankenhauspatienten isoliert wurden., Einige Gebiete Europas berichten von einem Widerstand von bis zu 26%. Im Gegensatz, Widerstand Preisen in der westlichen Hemisphäre bleiben niedriger auf 13% ab dem Jahr 2015.
Suszeptibilitätstests sind nicht routinemäßig verfügbar und werden nur selten durchgeführt, aber das Auftreten von makrolidresistenten M. pneumoniae wirft Bedenken hinsichtlich der üblichen empirischen Abdeckungsentscheidungen in einigen Teilen der Welt auf. Natürlich vorkommende Tetracyclin-oder Fluorchinolon-resistente Stämme wurden noch nicht beschrieben.,
Chinolone
Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin und Sparfloxacin haben eine größere In-vitro-Aktivität gegen Mykoplasmen als die Chinolone der älteren Generation (Ciprofloxacin, Ofloxacin), obwohl die minimalen inhibitorischen Konzentrationen für alle Chinolone höher (und somit theoretisch weniger wirksam) sind als für Wirkstoffe in der Makrolidgruppe.
Was sind die Nebenwirkungen, die mit jeder Behandlungsoption verbunden sind?
Erythromycin ist häufig mit Bauchkrämpfen, Appetitlosigkeit und Übelkeit verbunden. Erbrechen oder Durchfall ist eine häufige Beschwerde während der Behandlung., Selten treten allergische Reaktionen auf. Herzrhythmusstörungen, einschließlich Torsades de pointes wurden beschrieben.
Die Azithromycin-und Clarithromycin-Therapie ist seltener mit gastrointestinalen Beschwerden verbunden. Kopfschmerzen treten bei ~1% der Patienten auf. Selten sind diese Makrolide mit klinisch signifikanten Hepatotoxizitäts-oder Arzneimittelüberempfindlichkeitssyndromen assoziiert.
Antibiotika der Chinolongruppe sind mit einem erhöhten Risiko für Sehnenentzündungen und Sehnenrupturen in allen Altersgruppen verbunden., Das Risiko steigt bei gleichzeitiger Anwendung von Glukokortikoiden und bei Patienten mit soliden Organtransplantationen weiter an.
Was sind die möglichen Ergebnisse der Mycoplasma pneumoniae-Infektion?
Fast alle Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae haben eine ausgezeichnete Prognose; Es wurden jedoch seltene tödliche Fälle von Atemversagen, akuter hämolytischer Anämie, Komplikationen durch Erythema multiforme major und Enzephalitis beschrieben.
Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?,
Die Überwachung in den USA zeigt, dass Mykoplasmen für 15-20% aller ambulant erworbenen Lungenentzündung (CAP) verantwortlich sind. In Skandinavien wurde M. pneumoniae bei 30% aller Kinderärzte und bei über 50% bei Kindern über 5 Jahren nachgewiesen. Die Inzidenz ist bei Kindern im schulpflichtigen Alter am größten und nimmt nach der Adoleszenz ab.
Serologische Studien haben gezeigt, dass die Übertragung von Krankheiten als zyklische Epidemien alle 3-5 Jahre auftritt., Die lange Inkubationszeit, die relativ niedrige Übertragungsrate und die Persistenz des Organismus in den Atemwegen für variable Zeiträume nach der Infektion können erklären, warum Epidemien lange anhalten.
Die Inkubationszeit kann bis zu 3 Wochen betragen.
Wie verursachen diese Erreger / Gene/Expositionen die Krankheit?
Infektion führt zu Ulzeration und Zerstörung des Flimmerepithels der Atemwege mit Infiltration von Makrophagen, Neutrophilen, Lymphozyten und Plasmazellen. Diffuse alveoläre Schäden entstehen können, die in den schwersten Fällen., Pleuraerguss, Bronchiektasen, Abszessbildung und Lungenfibrose sind seltene, aber schwerwiegende Folgen.
Andere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung helfen könnten
Es wurde vermutet, dass eine Infektion mit M. pneumoniae bei mehreren chronischen Entzündungskrankheiten eine Rolle spielt. Die Evidenz für eine Rolle bei Asthma ist robuster als bei anderen Krankheiten, und die Infektion wurde mit einer verzerrten Th2-dominanten Entzündungsreaktion bei längerer oder chronischer Infektion in Verbindung gebracht.
Welche Komplikationen könnten Sie erwarten, dass von der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit?,
Zu den Komplikationen einer Lungenentzündung gehören die Entwicklung von Pleuraergüssen oder die Entwicklung eines Atemversagens, ein seltenes, aber lebensbedrohliches Problem. Die Bildung von Lungenabszessen wurde ebenfalls beschrieben.
Bei Patienten mit dermatologischen Manifestationen einer Infektion muss die Wachsamkeit hinsichtlich der Entwicklung von Erythema multiforme major aufrechterhalten werden. Solche Patienten benötigen möglicherweise eine aggressive Flüssigkeits-und Elektrolytunterstützung, und in schweren Fällen ist eine Atemwegshilfe bei mechanischer Beatmung erforderlich, damit der ulzerative Prozess in den oberen Atemwegen heilen kann.,
Wie kann Mycoplasma pneumoniae verhindert werden?
Eine Antibiotikaprophylaxe wird nach der Exposition nicht empfohlen. Ein Impfstoff ist nicht verfügbar.
Was ist der Beweis?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. „Antibiotika für ambulant erworbene Infektionen der unteren Atemwege sekundär bei Kindern“. Cochrane Datenbank Syst Rev.. Vol. 1. 2015. pp. CD004875(Dies ist eine traditionelle Cochrane-Rezension zum Thema für Kinder.)
Waites, KB, Talkington DF). „und seine Rolle als menschlicher Erreger“. Clin Micro Rev. vol. 17. 2004. pp. 697-728., (Die aktuellste umfassende und maßgebliche Überprüfung zum Thema. Die Überprüfung endet mit einer Übersichtstabelle aller klinischen Studien, die bei Kindern und Erwachsenen durchgeführt wurden, um die Behandlungsmöglichkeiten zu bewerten. Die kurze Diskussion über Herausforderungen in der Impfstoffentwicklung ist ein Highlight.)
Atkinson, TP, Waites, KB. „Infektionen in der kindheit“. Pädiatrische Dis J. vol. 33. 2014. s. 92-94. (Bietet einen hervorragenden Überblick über das aktuelle Wissen über Epidemiologie und Behandlung bei Kindern.)
Atkinson, TP, Balish MF, Waites, KB., „Epidemiologie, klinische Manifestationen, Pathogenese und Labornachweis von Infektionen“. FEMS Microbiol Rev. vol. 32. 2008. pp. 956-973. (Eine ausgezeichnete Rezension für diejenigen, die mehr über die Pathogenese und grundlegende Biologie von Mykoplasmen erfahren möchten. Der Abschnitt über Labortests ist eine Stärke dieser Überprüfung, da er ausgewogene Kritik an Methoden in der serologischen, Kultur-und PCR-Analyse liefert.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. “ Neurologische Komplikationen von PCR-nachgewiesenen Infektionen bei Kindern: Die Dauer der Prodromalkrankheit kann den pathogenetischen Mechanismus widerspiegeln.”., Clin Infizieren Dis. Vol. 61. 2015. pp. 1092-1098. (Vorgeschlagene Mechanismen für die Pathogenese von neurologischen Manifestationen bei Kindern nach der Zusammenfassung der Erfahrungen mit einer großen pädiatrischen Kohorte werden diskutiert.)
Laufende Kontroversen in Bezug auf Ätiologie,Diagnose, Behandlung
Klinische Beweise haben einen möglichen Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankungen des peripheren Nervensystems und der Erzeugung pathologischer Antikörper gegen Kohlenhydratmoieties auf Gangliosiden, hauptsächlich GM1, ergeben., Zwischen 5 und 15% der Fälle des Guillain-Barre-Syndroms (GBS) wurden mit einer vorangegangenen Mykoplasmeninfektion in Verbindung gebracht, der endgültige Nachweis von Ursache und Wirkung ist jedoch nach wie vor schwer fassbar.
Die jüngste Infektion mit M. pneumoniae wurde mit der Entwicklung einer akuten demyelinisierenden Enzephalomyelitis (ADEM) und Optikusneuritis in Verbindung gebracht. Beweise, die solche Fälle mit der Produktion von Mykoplasmen-induzierten Autoantikörpern in Verbindung bringen, sind nicht so robust wie für GBS.
Es wird angenommen, dass Autoimmunphänomene, die nach einer Mykoplasmeninfektion auftreten, als Folge einer molekularen Mimekry auftreten., Mycoplasma adhäsin Proteine und mehrere menschliche Gewebe teilen Aminosäuresequenz Homologie. Insbesondere können sich Autoimmunantikörper gegen das I-Antigen auf Erythrozyten, die CD4-Moeit des T-Zell-Rezeptors und die auf Lymphozyten gefundenen Klasse-II-Haupthistokompatibilitätskomplexantigene entwickeln.
M. pneumoniae hat nur sehr selten kultiviert, von Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit von Patienten mit einer Meningoenzephalitis, aber wenn die mehr empfindliche die polymerase-Kettenreaktion-Test durchgeführt wird, Organismus-spezifischen DNA gefunden wird häufiger., Dieses Versagen, Organismen in Kultur zu identifizieren, unterstützt die Behauptung, dass die meisten Manifestationen des Zentralnervensystems einer Mykoplasmeninfektion eher auf Autoimmunphänomene als auf eine aktive Infektion des ZNS zurückzuführen sind.