PFTM er en myofascial diagnose av utelukkelse gjort etter organisk sykdom har vært styrt ut. Det krever vanligvis en tverrfaglig behandling for optimale resultater
Kroniske bekken og rektal smerte er en vanlig og frustrerende problem for mange pasienter. Det har vist seg at forekomsten er nesten 15% i noen pasientpopulasjonen.1 etiologien av smerte er ofte ukjent, til tross for et omfattende arbeid-up., I noen av disse pasientene, årsaken til smerten er sekundær til bekkenbunnen. Til tross for at forekomsten av kroniske bekken og rektal smerte, musklene i bekkenbunnen er ofte oversett som en kilde til ubehag. Dette muskulære smerter har blitt referert til av mange navn i litteraturen, inkludert coccygodynia, løfte krampe syndrom, løfte ani syndrom, spastisk bekkenbunnen syndrom, diaphragma bekkenet spastica, og bekkenbunnen spenning myalgia.2,3,4,5,6 Alle disse vilkår referere til et tilsvarende sett av symptomer og kliniske funn., Forfatterne foretrekker begrepet «bekkenbunnen spenning myalgia» (PFTM), som det synes mest nøyaktig beskriver syndrom.
Epidemiologi
PFTM rammer kvinner oftere enn menn, og pasientene er ofte i sin fjerde til sjette tiår av livet.2,3,6 I en undersøkelse av over 5000 kvinner i alderen 18-50 år, Mathias et al fant at 14.7% rapporterte kroniske bekken smerte (vedvarende over seks måneder) i løpet av de siste tre månedene.1 i Tillegg Drossman et al rapporterte at 6,6% av folk i deres undersøkelse hadde symptomer forenlig med «løfte syndrom.,»7
Pathophysiology
Mens etiologien av PFTM er ukjent, bekkenbunnen muskel krampe er antatt å spille en viktig rolle, men det er ingen EMG studie definitivt som viser dette. Hypoteser har inkludert genitourinary betennelse, dårlig holdning, rektal lidelser, pudendal nerve entrapment, traumer, er reaksjonen til bekken organ sykdom, post-kirurgiske arr, sentral smerte allergi, og psykologiske faktorer som bidrar til PFTM.,
«Symptomene er ofte vage og vanskelig å lokalisere, men pasienter klassisk klager over smerter, press eller ubehag i endetarmen, bekkenet, sacrum, eller halebenet. Symptomene er vanligvis til stede for måneder til år ved diagnosetidspunktet.6»
Kliniske Funn
Symptomene er ofte vage og vanskelig å lokalisere, men pasienter klassisk klager over smerter, press eller ubehag i endetarmen, bekkenet, sacrum, eller halebenet. Symptomene er vanligvis til stede for måneder til år ved diagnosetidspunktet.,6 Andre klager kan inkludere en følelse av tyngde i bekkenet, ryggsmerter, lår smerter, og dyspareunia. Pasienter kan oppleve at symptomene er verre med langvarig sitting, fysisk aktivitet, avføring, mensen, eller psykologiske eller generelle fysiske spenninger. Noen etterforskere har bemerket at venstre side er mer vanlig påvirket av ukjente grunner.3 På fysisk undersøkelse, pasienter som har ekstrem muskel ømhet av ett eller flere av bekkenbunnen (ileococcygeus, blæren, puborectalis, coccygeus) under digital rektal og/eller vaginal undersøkelse., Sensor må forsøke å palpate hver av musklene bilateralt for en komplett eksamen. Mens de fleste pasienter vil finne digital rektal eksamen ubehagelig, ubehag, bør reprodusere pasientens smerter og er ofte ganske slående. Det må understrekes at PFTM er en diagnose av utelukkelse, gjort etter gynecologic, urogenitale, fordøyelsessystemet, smittsomme, og nevrologiske årsakene har blitt utelukket.,
Case-Studie
En 55 år gammel kvinne presentert til akuttmottaket med en to-ukers historie forverring sacrococcygeal området smerter som stråler inn i hennes rumpe, hovedsakelig på venstre side. Smerten hadde vært få gradvis verre, og ble rangert som en 6 på en skala fra 10 — også mens du tar planlagte oxycodone. Smertene ble verre av å ligge på ryggen, og forbedret med stående. Hun hadde et tidligere medisinsk historie, som er kjent for fase IIB spinocellulært karsinom i cervix, og hadde fått strålebehandling og kjemoterapi behandling for to år siden., Hun ble innlagt på sykehuset og begynte på en fentanyl PCA og fentanyl plaster for smerte kontroll, men fortsatt har betydelige smerter. Diazepam ble deretter gitt med moderat, selv om kortsiktige, smerte lindring. Gynekologi og gastroenterology konsulterer ble innhentet, men ingen kilde for sin smerte ble funnet på eksamen. Nevrologiske eksamen var normal. Arbeid-up inkludert en MR av bekkenet, bein skanning, fleksibel sigmoidoskopi, celleprøve, urinanalyse/urin kultur, og transvaginal bekken ultralyd. Ingen av disse studiene ble det identifisert en kilde til pasientens smerte., En fysisk medisin og rehabilitering kontakt da var bestilt og gjennomført av en av forfatterne (S.W.). Pasientens eksamen var kjent for mild venstre sacroiliac felles smerter ved palpasjon, og ekstremt sterke smerter på rektal undersøkelse med palpasjon av venstre pubococcygeal muskel. Pasienten uttalte at dette gjengis hennes smerte, og diagnostisering av bekkenbunnen spenning myalgia ble gjort. Fysioterapi, bestående av EMG biofeedback avslapping, overfladiske varme, myofascial release, TENS enhet rettssaken, nevro-muskulære re-utdanning, og holdning, opplæring, ble igangsatt., I løpet av de tre første dagene av behandlingen, pasienten var i stand til å avvikle fentanyl PCA og fentanyl plaster, og ble utskrevet fra sykehuset med oral smerte medisiner. Hun fortsatte med poliklinisk fysioterapi-behandlinger med gradvis økende intervaller mellom øktene, og har fortsatt å ha god lindring i løpet av tre måneder.
behandlingsmetoder
Behandling av PFTM er ofte ganske utfordrende, med en rekke behandlinger som viser moderat suksess. Behandling for PFTM i litteraturen har vært ganske mangfoldig., En kombinert tilnærming med flere samtidige former for behandling synes å være mest gunstig på disse pasientene, og kan omfatte:
- Massasje
- Medication
- Høy spenning electrogalvanic stimulering (HVGS)
- Biofeedback
- Kort Bølge Diathermy
- Injeksjoner
- Andre (avslapningsterapi, kognitiv atferdsterapi, ultralyd, sitz bad, holdning trening, hydroterapi, styrke øvelser, og flere TITALLS enheter)
En drøfting av hver av de ovennevnte formene følger.,
Massasje
Thiele var første til å beskrive muskel spasmer av løfte ani og coccygeus muskler som en kilde til bekken smerte.2 Han kalte dette «coccygodynia», selv om han bemerket at haleben var ikke-anbud på palpasjon. Han behandlet pasientene med transrectal massasje av de berørte musklene sammen med korrekt sittestilling. Massasje ble utført daglig i fem eller seks dager, så annen hver dag i en uke eller ti dager, da med en gradvis avvenning. Massasje besto av å bruke så mye press som pasienten kan tolerere langs fibrene i bekkenbunnen., Hver side av bekken ble massert 10 til 15 ganger i løpet av en økt. I en studie av 324 pasienter, han rapporterte 62% hadde et vellykket resultat med massasje bare. Enkelte studier på massasje mangler. I en retrospektiv studie av Sinaki, «Thiele er massasje» resulterte i minst mild bedring i symptomer i 76 av 83 pasienter, selv om en rekke andre behandlinger ble brukt i disse pasienter som godt.6
Farmakologi
Smertestillende og muskelavslappende har vært ofte brukes for behandling av bekkenbunnen spenning myalgia., Analgetika kan lindre smerte, men ikke behandler den underliggende unormalt. Diazepam har blitt hyppig brukt, men forbedringen er midlertidig. I en retrospektiv studie, diazepam var nyttig i 40% av pasientene.6
Høy spenning Electrogalvanic Stimulering
Høy spenning electrogalvanic stimulering (HVGS) har blitt brukt av flere etterforskere for bekkenbunnen spenning myalgia. En intra-anal probe er satt inn og brukt til musklene i krampe. De fleste studier beskriver øker spenningen som tolereres til et mål om 150-400 volt., Behandling varighet og frekvens varierer. Bivirkninger med HVGS er sjeldne. Den eksakte mekanismen for smertelindring med HVGS er ukjent. Det har vært en hypotese om at vedvarende sammentrekning av bekkenbunnen resulterer i tretthet og lindring av spasmer.8
I 1982, Sohn et al var den første til å beskrive bruk av høy-spenning electrogalvanic stimulering hos pasienter med bekkenbunnen spenning myalgia.8 En intra-anal probe ble brukt til å administrere spenning, som starter på 0 og gradvis økende som pasienten kan tolerere. De fleste pasienter tolerert ca 250-350 V., 72 pasienter ble behandlet i én time per dag, totalt tre ganger i løpet av en periode på 3-10 dager. Samlet suksessrate på dette område var 90% etter oppfølging (6 til 30 måneder etter behandling), selv om 15 av disse pasientene gjorde kreve ytterligere behandling økter.
Nicosia og Abcarian også hatt gode resultater med HVGS og følte at det var behandling av valg etter en studie på 45 pasienter.9 De behandlet pasienter i 15 til 30 minutter hver annen dag, for opp til ni behandlinger og rapporterte en suksessrate på over 90% ved ferdigstillelse av behandlinger.,
ytterligere To undersøkelser rapportert suksess med HVGS, selv om den oppfølging perioder var enten kortsiktig eller ukjent.10,11 Senere undersøkelser, men klarte ikke å vise en langsiktig fordel av HVGS. I en studie av Billingham et al, 60% av pasientene hadde god eller utmerket svar umiddelbart etter siste behandling, men, i løpet av uker eller måneder, dette falt til 40%.12 Hull et al rapportert i en studie av 52 pasienter at 57% hadde ingen lindring etter en gjennomsnittlig oppfølging på 28 måneder.,13 i Tillegg Ger et al rapporterte at etter et gjennomsnitt av 15 måneder etter ferdigstillelse av electrogalvanic stimulering, 61% av pasienter med «løfte krampe» hadde dårlige resultater.14
Biofeedback
bruk av biofeedback for PFTM er vanlig, med varierende resultater som er rapportert i litteraturen. Biofeedback er antatt å være gunstig i PFTM ved å undervise pasienter hvordan du skal slappe av bekkenbunnen muskulatur. Grimaud et al rapporterte imponerende resultater i 1991 i en studie av 12 pasienter med kronisk idiopatisk anal smerte.,15 De utførte biofeedback ved hjelp av en anal probe over en 30-minutters behandling perioden. Pasienter mottatt ukentlige økter før forsvinningen av smerte, etterfulgt av antall behandlinger for tre måneder, så økter gang hver tredje måned. Smertene var lettet etter et gjennomsnitt av 8 uker (rekkevidde: 5 til 13 uker). Ved oppfølging etter et gjennomsnitt på 16 måneder, smertelindring vedvarte i 11 av 12 pasienter.
Heah et al rapportert i 1997 på 16 pasienter med «løfte syndrom.»16 Alle pasienter hadde «kronisk anal smerte» (gjennomsnittlig varighet 32.,5 måneder) som ble gjengitt av digital rektal undersøkelse. Alle pasienter ble tar NSAIDs i begynnelsen av studiet, og median smerte score var 8 av 10. Biofeedback ble utført ved hjelp av en rektal ballong og anal trykkgiver i ett-timers økter gang i uken i fire uker. Etter ferdigstillelse av biofeedback økter, median smerte score var 2 av 10, og kun 2 av 16 pasienter var du tar NSAIDs. Ved en gjennomsnittlig oppfølging på 12,8 måneder, fant de ingen forverring av smerter.
Gilliland et al hatt varierende resultater ved hjelp av biofeedback for vanskelige rektal smerte.,17 I deres retrospektiv studie, bare 35% av pasientene rapporterte en bedring i symptomer. De fleste av pasientene, men avsluttet behandlingen før gjennomføring av den protokoll som bestemt av sertifisert biofeedback terapeut. Hos de pasientene som hadde fullført protokollen til tilfredsstillelse av terapeut, 86% forbedret.
Ger et al rapporterte dårlige resultater med biofeedback behandling av pasienter med «løfte krampe.»14 En sertifisert biofeedback terapeut behandlet 14 pasienter i 30 til 60 minutter ukentlig i minst seks økter. Resultatene ble klassifisert som «dårlig» i 50% av pasientene.,
Flere studier har funnet god suksess med ikke-invasive biofeedback overflaten ved hjelp av elektroder for EMG opptak. Clemens et al brukt non-invasive biofeedback som en del av sin behandling hos menn med kronisk bekken smerter.18 Etter en 12-uke, annenhver uke-programmet, er de rapporterte en forbedring i visuell analog skala smerte score fra 5 av 10 til 1 ut av 10.
Kort Bølge Diathermy
Kort bølge diathermy brukes på flere sentre for pasienter med PFTM. Det gjelder høyfrekvente elektromagnetiske energi, noe som resulterer i dyp oppvarming av vev., Kort bølge diathermy er effektiv oppvarming i et relativt stort område i løpet av kort tid. Dette klimaanlegg forenkler velvære, reduserer spasmer, og forbedrer smerte.
Sinaki et al publiserte den eneste studien av kort bølge diathermy for PFTM. I retrospektiv studie, 86 av 94 pasienter hadde fått rektal eller coil diathermy.6 Selv om den generelle gode resultater ble rapportert, pasienter, alle mottatt flere former for behandling, så det er vanskelig å finne ut trinnvis nytte av kort bølge diathermy.,
Injeksjoner
Lokale injeksjoner av steroider og/eller anestetika som har blitt brukt minimalt med langvarige virkninger. Ger et al administreres kaudal epidural blokker med Xylocaine og Depo-Medrol i 11 pasienter med kronisk rektal smerte.14 Ni av pasientene hadde noen innledende forbedring, men bare to hadde langsiktig suksess.
Botulinum toksin, som kan være av nytte hos pasienter med PFTM. Det hemmer presynaptic frigjøring av acetylkolin i den nevromuskulære krysset, noe som resulterer i redusert muskel krampe., Denne mekanismen for handling kan være gunstig i PFTM, er målet med behandlingen er å slappe av bekkenbunnsmusklene. Kvalitet utfallet studier trenger å være ferdig, men.
Andre
Flere andre behandlinger har blitt brukt for PFTM, inkludert avslapping terapi, kognitiv atferdsterapi, ultralyd, sitz bad, holdning trening, hydroterapi, styrke øvelser, og flere TITALLS enheter. Resultatene av disse behandlingene har variert, og det er lite data til å støtte eller avkrefte deres effektivitet.,
Tverrfaglig Tilnærming
En multidisiplinær tilnærming til behandling, og er trolig mest gunstig i pasienter med PFTM. Dette inkluderer ofte en fysioterapeut, lege(s), tarm/blære sykepleier, psykolog, etc. Trygghet er viktig etter andre diagnoser har vært utelukket, som mange pasienter har vært plaget med symptomer etter måneder til år uten noen diagnose.,
På forfatternes høyere henvisning center, pasienter som er henvist til fysisk medisin og rehabilitering avdeling med PFTM er behandlet med en kombinasjon av følgende: kortbølget diathermy, EMG-assistert biofeedback, avslapning, trening, massasje, holdning trening, og rygg/mage styrke. Pasienter får hyppige terapi (to ganger om dagen i en uke), med vekt på å redusere kramper, økt velvære, og opplæring av pasienter i egen kontroll av bekkenbunnen., Et hjem programmet er etablert med en relativt rask nedgang i terapi frekvens, men senere oppfriskning økter kan være nødvendig. Dette behandlingsregime fungerer godt for mange av forfatterne’ pasienter, men formelle kliniske resultater og langsiktig oppfølging har ikke vært gjennomført hittil.
Oppsummering
bekkenbunnen spenning myalgia er en myofascial diagnose av utelukkelse etter organisk sykdom har vært styrt ut. Utsøkt ømhet i bekkenbunnen på rektal eksamen som gjengir pasientens symptomer er nødvendig kjennetegn på diagnosen., Behandlingen bør være tverrfaglig med mål om velvære trening av bekkenbunnen. Ingen form for behandling er universelt vellykket, og hyppig eller tilbakevendende behandlinger er vanligvis nødvendig for denne kroniske tilstanden.