Du er kalt til å recovery rom 2 timer etter en rutinemessig femoral tilnærming diagnostiske kateterisering. Pasienten hadde 20 minutter med et blodtrykk (BP) av 80/60. Hva bør vi tenke på og gjøre for denne pasienten? Denne felles scenario skjer hver dag i hver lab rundt om i verden. Mesteparten av tiden, det krever litt mer enn saltvann og observasjon., Men, man kan aldri vite med sikkerhet om de hypotensjon er en budbringer av katastrofen, nemlig en som hindrer eller pågående retroperitoneal blø eller hematom (RPH) fører til exsanguination og død. Hvert år, 1 eller 2 pasienter dør av RPH.1,2
Insidens og risikofaktorer av RPH etter PCI
Fra Trimarchi et al2, i PCI pasienter, RPH skjedde i 482 (0.4%) i over 110,000 pasienter gjennomgått. Av disse var 92% ble behandlet medisinsk og 8% gjennomgikk kirurgisk reparasjon. Kvinnelige sex, kropp areal <1.,8 m2, nødprosedyre, historie med kroniske hindrende lunge sykdom, cardiogenic sjokk, pre-prosessuelle intravenøs heparin, pre-prosessuelle glykoprotein IIb/IIIa-hemmere, adopsjon av skjede størrelse ≥8 fransk, og bruk av vaskulær nedleggelse enheter var uavhengige prediktorer av RPH, mens bruken av bivalirudin var forbundet med en lavere risiko. Utvikling av RPH var assosiert med en høyere frekvens av post-prosedyre myocardial infarction (6% vs. 2%, P<0.0001), infeksjon og/eller sepsis (17% vs. 3%, P<0.,0001) og hjertesvikt (8% vs. 2%, p<0.0001). I-sykehus dødeligheten var betydelig høyere hos pasienter som utviklet RPH enn hos pasienter som ikke (7% vs. 1%, P<0.0001). Blant pasienter med RPH, uavhengige prediktorer for døden var history of myocardial infarction, cardiogenic sjokk, pre-prosessuelle kreatinin ≥1,5 mg/dl, og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon <50%.,
Årsaker og behandling av hypotensjon etter katedralen
Hypotensjon defineres som systolisk (S) BP <90mmHg eller SBP 30mmHg lavere enn pasientens inngang SBP. For eksempel, hvis pasienten går inn i laboratoriet med en SBP av 150mmHg og etter sedasjon, har en SBP av 125mmHg som i recovery rommet synker til 95mmHg, ville dette bli ansett som hypotensjon behov for vurdering og eventuelt behandling. Noen SBP <90 mmHg, i min bok, behov for oppmerksomhet, uavhengig av utgangspunkt.,
Den vanligste årsaken til hypotensjon etter katedralen er en vagal episode på grunn av en kombinasjon av ryggsmerter (pre-eksisterende og eventuelt nye) knyttet til de nødvendige tilbakelent posisjonering under og etter inngrepet, og lyske punkturstedet for smerte (noen ganger fra komprimering). Behandlingen er å gi en saltvann infusjon 250-500cc NS over 20-30 minutter, atropin (0,5 mg IV) og kanskje noen milde analgesi, som lav-dose fentanyl, 12.5 mcg IV. Denne behandling skal gjenopprette SBP og hjertefrekvens (hvis bradycardic)., (Husker at en vagal reaksjon hos eldre kan ikke manifestere med bradykardi, men bare vasomotor dilatasjon og hypotensjon.) Restaurering av SBP bør bekrefte at denne første episoden av hypotensjon var sannsynlig vagal.
Imidlertid den neste mest vanlige grunnen for hypotensjon ville være at volumet tap, dvs. blødning. Blødning fra vaskulær tilgang til nettsted er ansvarlig for over 90% av tiden, men spontan blødning unna få tilgang til nettstedet kan også forekommer sjelden., Andre sjeldne årsaker til hypotensjon etter katedralen inkluderer iskemi, infarction, tamponade, nye mitral oppstøt, vedvarende arytmier, eller manglende evne til å registrere nøyaktig en riktig BP på grunn av utstyr eller kroppstype. Disse mindre vanlige årsaker er alltid forbundet med tydelig tegn og symptomer som tyder på sitt opphav, men i enkelte tilfeller krever akutt ekkokardiografi for å stille diagnose, spesielt tamponade.
Behandling for hypotensjon bør begynne med behandling av de mest vanlige problemene., Vi skal anta at det er blod tap hvis SBP ikke gå tilbake til normale nivåer etter væsken bolus og atropin som ovenfor. Den videre behandling for antatte femoral få tilgang til nettstedet blødning er fornyet femoral nettstedet komprimering og opphør av alle antikoagulasjon. Trekke blod og sende prøven til en type-og-cross match for mulig transfusjon. De fleste femoral få tilgang til nettstedet blødning, selv om det er en viss grad av retroperitoneal blod akkumulering, vanligvis styres av konservative tilnærming for å støtte blodtrykk og manuell kompresjon.,
Tegn på RP blødning inkludere nye alvorlige tilbake og lyske smerter, nye blåmerker over magen eller flanke med blod sporing i inguinal myke vev, lave BP, og økt puls. Når disse skiltene er til stede, en RP blø er antatt å være årsaken. Du trenger ikke en computertomografi (CT) skanne til å bevise det. Faktisk, i noen tilfeller, CT, kan utsette den aktuelle behandling i den hypotensive pasienten.
Nå for den harde delen. Når skal ditt lag ringe for å få hjelp i å håndtere en hypotensive pasient med RP blø?, Det er ingen generell enighet om best management plan for pasienter med RPH. Siden de fleste RP blør er kontrollert uten kirurgi eller intervensjon, mange operatører er motvillige til å aktivere lag som er nødvendig for perkutan intervensjon eller kirurgi. Erfaring viser at når SBP fortsetter å drive nedover, blødning fortsetter på en pris som overstiger at av saltvann og transfusjon volum utskifting. Dette er tiden for å ta aggressiv handling.,
Intervensjoner for RP blør
Det er to tilnærminger til aggressivt administrerende RP blødning:
1) Perkutan intervensjon med ballong tamponade av blødning nettstedet, etterfulgt av stenting, dekket stenting eller hvis det er nødvendig vaskulær kirurgi;
2) Vaskulær kirurgi etter angiografiske dokumentasjon av blødninger i området.
Min preferanse er den første alternativ., Tilbake pasient til katedralen lab, utføre kontralateral femoral-tilgang, tvers over fossa arterien til å utføre angiografi, kan du finne det blødende stedet, og følg deretter med ballong tamponade, stent, og dekket stent som indikert av vaskulær respons. Hvis ballongen/stent tilnærming svikter eller ikke er mulig, minst blødning nettstedet har blitt identifisert slik at vaskulær kirurg kan gjøre sin jobb.
pasienten med hypotensjon post katedralen bør være raskt stabilisert, og hvis ikke stabilisert, deretter hurtig diagnostisert og behandlet for å forårsake hypotensjon., Hvis RP blødning er årsaken og BP fortsatt ikke kan opprettholdes etter væsken utfordring, så intervensjon for RP blødning må skje i rask rekkefølge. Unnlatelse av å gjøre dette kan resultere i katastrofale utfall.
Tilfellet illustrasjon
Vi hadde nylig en eldre mann med aortastenose og dyspné på minimal anstrengelse. Femoral tilgang ble valgt over radial fordi vi ønsket å få en optimal og rask hemodynamisk studie for hans aortastenose. Han var 5’3″ høy og veide 220 kg. Femoral tilgang var vanskelig på grunn av kroppen sin form., Ultralyd ble bedt om for å gjøre en mer nøyaktig punktering, men var ikke umiddelbart tilgjengelig for å veilede oss. Heldigvis, etter femoral angiografi, finner vi at den blinde punktering var tilstrekkelig og over felles bifurcation (Figur 1). Venøs tilgang var også vanskelig, krever flere forsøk. 
prosedyre lyktes til slutt jevnt, uten tydelig problemer. Men etter inngrepet, og rett før skjede trekk, en stor overfladisk hematom over lysken ble bemerket., På grunn av mistanke om blødning på grunn av en bøyd skjede (en bratt vinkel for innreise til arterie), jeg ba om vårt beste for femoral komprimering person til å ta over. Våre holding person gjorde en god jobb, og pasienten ble tatt til utvinning rommet. En time senere, pasientens SBP var 70mmHg. Væske ble åpnet og SBP økt til 
95mmHg for 20 minutter, men hematom var forstørre synlig., Vi tok pasienten tilbake til katedralen lab og utført venstre femoral-tilgang, crossover rett iliofemoral angiografi, og fant aktiv blødning ved siden av den høyre femoral punktering (Figur 2). Ved hjelp av en 7 mm x 3 cm ballong (Figur 3), gjentatt, langvarig ballong kompresjoner forseglet lekker området (Figur 4). Ingen stent eller operasjon var nødvendig. Hans innlegg prosedyre hematom var omfattende (Figur 
5). Pasienten gjorde vel i å følge opp og gikk på aortaklaffen erstatning.,
Nederste linjen for å administrere RP blødning
I en pasient med post-prosedyre hypotensjon og mistenkt RPH, behandle en vagal reaksjon først med saltvann, så atropin. Hvis SBP er ikke helt svarer til konservative tiltak, bør du bli mer aggressive. Få blod klar til 
transfuse. Bruk katedralen lab for å finne, deretter kontroll, det blødende stedet.
En ting for oss å tenke på for å hindre RPH — jeg burde ha fulgt mitt eget råd, og gått «radial første.»Jeg virkelig skulle ønske jeg hadde i dette tilfellet.
Avsløring: Dr., Kern rapporter om at han er en høyttaler for Volcano Therapeutics og St. Jude Medical, og er konsulent for Merit Medisinsk.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Behandling av spontan og iatrogenic retroperitoneal blødning: konservativ ledelse, endovaskulær intervensjon eller åpen kirurgi? Int J Clin Pract. 2008 Okt;62(10):1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, Dele, D et al. Retroperitoneal hematom etter perkutan koronar intervensjon: forekomst, risikofaktorer, ledelse, utfall, og prediktorer for dødelighet., En rapport fra BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Kretsløpssystem Consortium) registret. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.