Empiric Antimikrobiell Behandling

Bojana Beović, Ljubljana (Slovenia)

Innledning

de Fleste antibiotika er foreskrevet uten eller før å vite organismen og dens følsomhet for antibiotika. I primærhelsetjenesten mikrobiologisk diagnostikk er vanligvis ikke tilgjengelige, og de fleste pasienter får godt eller verre før mikrobiologi resultatene ville komme tilbake. I dag, omfattende mikrobiologisk diagnostikk i primærhelsetjenesten vil øke kostnadene for omsorg med liten direkte effekt på antibiotika., I sykehus, mikrobiologisk diagnostikk er oppmuntret i de fleste pasientene, men tid til isolasjon av patogen varierer fra 12 timer til flere dager (1), komplette resultater inkludert mottakelighet er nesten aldri er tilgjengelig i mindre enn to dager. Innføring av rask molekylær diagnostikk som er stort behov for.

legen har til å bestemme om antibiotikabehandling empirisk. Ordet empiriske kommer fra gresk empeiria som i direkte oversettelse betyr opplevelse. Ikke så langt tilbake i fortiden, i midten av forrige århundre, den lege som brukes til å øve på «the art of medicine»., Det var en generell oppfatning om at gjennom streng medisinsk utdanning, eksponering for kolleger og individuelle opplevelser hver lege alltid visste og gjorde det rette. Behandlingen var litteraly empirisk. Senere, i de siste førti årene, er bevis på akkumulert at den enkelte lege beslutninger har for å være mer informert og basert på vitenskapelige bevis, eller i det minste opinon av kolleger med mest erfaring på feltet., Betydningen av ordet «empirisk» flyttet fra individet til å oppleve å «kollektiv» erfaring og vitenskapelig dokumentasjon, vanligvis samlet sammen i ulike antibiotika behandling retningslinjer som begynte å dukke opp i fagfellevurderte jurnals i det siste tiår av det 20. århundre (2).

I det 21. århundre empirisk antibiotikabehandling er utfordret igjen. Antimikrobiell resistens ødelagt mange antibiotikum behandlingsregimer som foreslås i retningslinjer og brukes i klinisk praksis i flere tiår., Antimikrobiell behandling retningslinjer er blitt mer og mer skreddersydde å ta hensyn til antimikrobiell resistens situasjonen i regionen, i sykehus og til og med pasienten selv. Oppdateringer av retningslinjer er nødvendig for å takle «siste bakteriell prestasjoner» i form av motstand.

Tilbake til toppen

Påvirkningsfaktorer av empirisk valg av antibiotika (spørsmål som skal besvares før forskrivning av et antibiotikum)

2.1. Patogene

Samfunnet-infeksjoner ervervet i immunocompetent pasienter er forårsaket world-wide ved et par mikro-organismer., Hver anatomisk område av infeksjon, dvs. luftveier, urin-skrift, hud og bløtvevet, gastronitestinal skrift, genital område etc. har sin typiske liste av mikro-organismer. I luftveier infeksjoner empirisk antibiotikabehandling bør dekke for Streptococcus pneumoniae (3), i hud og bløtvev empirisk behandling bør sikte på å Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes, i urin-skrift infeksjoner terapy bør være effektiv mot Escherichia coli (4,5). Anatomisk diagnose er derfor avgjørende for valg av empiric antibiotika behandling., Alder, spesielt dens ekstreme, kan endre spekter av patogener i noen infeksjoner. I bakteriell meningitt, Listeria monocytogenes og Enterobacteriaceae spille en større rolle i neonates og pasienter over 50 år (6). Bredere spekter av patogener har til å være tatt hensyn til i sykehuset ervervet infeksjoner og infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter. Medisinsk historie bør inneholde informasjon om reiser, kontakt med resistente mikroorganismer, kontakt med dyr, ta kontakt med helse -, pleie eller langsiktig omsorg fasiliteter, tidligere antibiotikabehandling, kroniske sykdommer., Reise til enkelte regioner, selv uten helse-omsorg og kontakt er en risikofaktor for kolonisering med ESBL positive bakterier og selv carbapenem motstand (7). Helse-omsorg og kontakt kan være en risiko for kjøp av resistente bakterier i noen EU-land (8).

Overføring av meticillin-resistent S. aureus (MRSA) og ESBL-produserende bakterier i husholdninger og mellom mennesker og dyr har blitt beskrevet flere ganger (9,10). Kolonisering med resistente bakterier er mer vanlig sykehus og i sykehjem enn i samfunnet (11)., Praktisk talt hundrevis av studier har vist at tidligere antibiotikabehandling er en risikofaktor for infeksjoner/kolonisering med resistente mikroorganismer. Tidligere antibiotikabehandling kan også endre spekter av mikro-organismer. Noen kroniske sykdommer predispone å infeksjoner med en definert patogen. Staphyloccal infeksjoner er mer vanlig i diabetiker pasienter (12)., Hos pasienter med kroniske hindrende lunge sykdom Haemophilus influenzae lungebetennelse er mer vanlig enn i befolkningen generelt og hos pasienter med strukturell lunge sykdom samfunnet-ervervet lungebetennelse kan være forårsaket av Pseudomonas aeruginosa, en typisk nosokomiale patogen (13).

2.2. Sannsynlig Antimikrobielle Mottakelighet

mottakelighet min være typisk for en mikro-organisme, men kan variere fra region til region, fra sykehus til sykehus og mellom sykehus menigheter. Lokale mottakelighet mønstre bør gis til prescribers på en riktig måte.,

Bredt spekter vs smalt spektrum: flere studier har vist at forholdet mellom den aktuelle empiriske antibiotikum tretament og overlevelse hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk, og ikke i mindre alvorlig syke pasienter med bakterier. Andre oucome tiltak som for eksempel lengden på oppholdet og symptomer varighet kan være påvirket av hensiktsmessigheten av den empiriske antibiotikum valg (se avsnittet ovenfor). Studier i mildt syke pasienter er mangelfull., Fornuftig valg av empirisk antibiotikum bør ta hensyn til muligheten for å skade pasienten med i-riktig valg, og skadelige virkningen av antimikrobiell resistens favourized av bredspektret antibiotika for fremtidige pasienter og infeksjon episoder.

2.3., Antimikrobielle dosering

Pharmacokinetical og farmakodynamiske parametere som bør tas i betraktning: muntlig behandling versus parenteral, lasting dose er spesielt viktig i en alvorlig syke pasienter, beregning bør vurdere fordelingen av antibiotika (14), dosering shedule bør følge farmakodynamiske parametre (15).

2.4. Antimikrobielle Empirisk Behandling Sjekk-liste

.,o-kompromittert
mottakelighet mønstre av potensielle patogene i samfunnet/sykehus
siste sykehusopphold
kroniske sykdommer
siste antibiotikabehandling
reise
kolonisering med resistente bakterier
kontakt med potensielle resistente bakterier (mennesker, dyr kilde)
alvorlighetsgrad av infeksjon/sårbare pasienten
første dose av antibiotika: volum av antibiotika distribusjon, body mass
dosering intervall, vedlikehold dosering: farmakodynamiske av antibiotika, utskillelse problemer (nyrefunksjon etc.).,

Tilbake til toppen

3. Ikke riktig empirisk behandling saken?

Det er en generell oppfatning om at bakterier skal bli drept eller i det minste stoppe å multiplisere for å kurere infeksjonen. Derfor valget av antibiotika som ikke er effektive mot patogen bør ha alvorlige konsekvenser for pasienten. Faktisk flere studier har vist at riktig behandling er knyttet til forbedring og/eller overlevelse.,

Første studier å undersøke relevansen av passende antibiotikabehandling ble publisert tjue år siden, og fokusert på de mest alvorlig syke pasienter i intensivavdelinger (ICU) (16-19).

En stor systematisk gjennomgang av studier som ser på forholdet mellom passende antimikrobiell terapi og dødelighet hos pasienter med sepsis, inkludert 48 studier som gir data på justert dødelighet viste at i-riktig er knyttet til høyere dødelighet., På tross av heterogenicity av studier og variable resultater, forholdet mellom passende antibiotikabehandling og overlevelse var synlig i undergrupper av pasienter angående alder, neutropenia, patogen grupper, tilstedeværelse av bakterier, og en kilde til infeksjon. Virkningen av passende antibiotikabehandling var større hos pasienter som presenterer med septisk sjokk enn i mindre alvorlig syke pasienter (20).

Noen nyere studier har undersøkt virkningen av aktuelle empiriske behandling på overlevelse og ulike andre utfall., Taiwan forfatterne så på effekten av aktuelle emergency-room-terapi på råolje 28-dagers dødelighet i 454 bacteremic pasienter. I-passende terapi var signifinatly knyttet til dødelighet, forskjellen var igjen mer betydelig i kritisk syke. Pseudomonas aeruginosa, MRSA, og enterokokker var betydelig mer ofte isolert hos pasienter som fikk i passende antibiotikabehandling (21). Resultatene fra en tilsvarende spansk studie var den samme, dødeligheten var betydelig høyere hos pasienter som fikk i-apropriate empirisk antibiotikabehandling (22)., Aktuelle antibiotika ble funnet til å være viktig for overlevelsen av pasienter med P. aeruginosa bakterier i en annen spansk studie (23), men ikke i en tilsvarende studie fra Israel, der virkningen av den i passende terapi var marginalt signifikant bare i pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk (24). Hos pasienter med MRSA bakterier, en retrospektiv studie og meta-analyse av alle andre studier på riktig empirisk terapi for MRSA bakterier viste at passende behandling saker (25)., Hos pasienter med candidemia og septisk sjokk, dødeligheten av pasienter med empiriske soppdrepende behandling var mye lavere enn hos pasienter som kun er behandlet med antibakterielle midler (26). Hos pasienter med sykehus-ervervet lungebetennelse (HAP) og ventilator-assosiert pneumoni (VAP), det var ingen statistisk forskjell i dødelighet hos pasienter som får riktig vs på passende antibiotikabehandling, men det var en forskjell i sekundære utfall som for eksempel lengde på sykehus opphold, dager på mekaniske ventialation og kliniske oppløsning av lungebetennelse (27).,

Motstridende resultater fra studier kan forklares med heterogenicity av pasienter i studier, og effekten ser ut til å være større i mer alvorlig syke pasienter og infeksjoner med mer vanskelig – å-behandle mikro-organismer (24, 27).

Det er svært få studier på effekten av aktuelle antibiotikum studier i mildere samfunnet kjøpt infeksjoner. Vi kan anta at det er ingen innvirkning på dødelighet i mindre alvorlig syke pasienter og infeksjoner med svært lav dødelighet, men spørsmål om virkningen på andre utfall er fortsatt å bli besvart., Likevel, in vitro-studier tyder på at tidlig aggressiv (passende) behandling er viktig for alle infeksjoner med potensial for utvikling av resistens (15).

.Tilbake til toppen

Empirisk behandling: hvor fort?

valg av empirisk antibiotika er en kompleks beslutning som bør gjøres så snart som mulig. Definisjonen av tidsrammen for forskrivning av antibiotika avhenger av type av infeksjon og er ikke godt definert i mange situasjoner.,

I akutt bakteriell meningitt, studier å undersøke rollen som pre-hospital administrasjon av antibiotika som ikke viser en overbevisende nytte. Rollen som pre-hospital antibiotika avhenger av den enkelte pasient forløpet av sykdommen. Hos noen pasienter kan det ta et par dager untilf den typiske kliniske bildet av akutt bakteriell meninigitis utvikler seg, i de andre, er det selvsagt er mye mer fulminant (28). Dør til nålen tid er bedre definert, det bør ikke overstige 3 til 6 timer (29).,

I samfunnet-ervervet lungebetennelse to restrospective studier viste at forsinkelsen av antibiotika administrasjon åtte (30) og fire (31) timer etter opptak er knyttet til høyere dødelighet. Nyere prospektive studier ikke bekreftet sine resultater. Raskere administrasjon av antibiotika som ikke korrelerer med stabilisering av pasienten, men kan være knyttet til kortere liggetid (13)., I de siste guideliness anbefaling for administrasjon av antibiotika innen en definert tidshorisont etter opptak ble ommited (3, 13), og erstattet av administrasjonen av antibiotika rett etter diagnose av lungebetennelse og dermed unngår misdiagnosis og unødvendig antibiotikabehandling.

I en stor retrospektiv studie hos pasienter med septisk sjokk overlevelse var significally høyere hos pasienter som fikk antibiotika i den første timen av dokumentert hypotensjon (32)., I den internasjonale retningslinjer for håndtering av alvorlig sepsis og septisk sjokk (Surviving Sepsis Campaign), anbefaling av antibiotika administrasjon innen den første timen ble utvidet fra septisk sjokk for alvorlig sepsis (33).

Det er mindre data på tidspunktet for antibiotikabehandling i mindre alvorlige infeksjoner. I barn, den nederlandske tilnærmingen som heter «vente-og-se» var beskrevet i akutt otitis media hos barn fra 2 til 12 år., Den tilnærmingen ikke favør rettidig antibiotika behandling, men en forsinkelse på tre til fire dager i noe som de fleste barn få det bedre med symptomatisk behandling og dermed unngår overdreven bruk av antibiotika (34). Nyere meta-analyse viste at observasjonelle strategi er ikke gunstig i barn yngre enn 2 år og bilaterale otitis og barn med akutt otitis og otorrhoea (35).

Tabell 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

.,Tilbake til toppen

Antibiotikum Forvaltning og Empirisk antibiotikabehandling

Antibiotikum forvaltning omfatter flere aktiviteter rettet mot å forbedre empirisk behandling (36).

Antibiotikum motstand overvåking er en av hjørnesteinene i riktig empirisk antibiotikabehandling (36, 37). Den kummulative antibiograms bør være forberedt for definerte tidsperioder, herunder antall isolater som tillater analyse (vanligvis mer enn 30), og bør være stratifisert i henhold til pasienten befolkningen (ICU, general menigheter, etc.).,

Retningslinjer er en av hjørnesteinene i evidensbasert medisin i empirisk antibiotikabehandling. Smittsomme Sykdommer Society of America ‘s og Samfunnet for Helse-omsorg Epidemiology of America’ s retningslinjer for utviklingen av et antibiotikum forvaltning programmet i sykehus anbefaler retningslinjer og klinisk stier som en evidensbasert tilnærming til å antibiotikum forvaltning., Anbefalingen er basert på flere studier som viser at bruk av retningslinjer og/eller klinisk veier førte til redusert bruk av antibiotika, mer passende empirisk antibiotikabehandling, og til og med nedgang i dødelighet, liggetid og reversering av antibiotika resistens i noen studier. Implementering av retningslinjene, er mer problematisk, og kan være forbedret med utdanning (36).,

Helse-pleie-informasjon teknologi i form av datastyrte lege for oppføring og klinisk beslutningsstøtte basert på retningslinjer og lokale mottakelighet data er et annet antibiotikum forvaltning støtte rettet mot mer hensiktsmessig empirisk antibiotikabehandling (36).

I motsetning til retningslinjene i andre emner, som kan brukes universelt. antibiotika retningslinjene, kan variere fra region til region, fra ett sykehus til et annet, og selv blant ulike sykehus menigheter som tar hensyn til nyere relevant mottakelighet data., Siden utviklingen av evidensbaserte retningslinjer er en lang og arbeid-intensiv prosess som mange mindre lokalsamfunn og institusjon som ikke har råd til tilpasning av internasjonale guideliness til lokale susceptibiliy data representerer en rasjonell løsning.

Tilbake til toppen

Isturiz RE. Optimalisere forskrivning av antibiotika. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22.
David M. Eddy. Evidensbasert medisin: en helhetlig tilnærming. Helse Aff 2005; 24:9-17.
Woodhead W, et al., Retningslinjer for behandling av voksne nedre luftveier infeksjoner – Full versjon. Clin Microbiol Infisere 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
Stevens DL, et al. Praksis retningslinjer for diagnostisering og behandling av hud og mykt vev infeksjoner. Clin Infisere Dis 2005; 41:1373-406.
Gupta K, et al. Internasjonal klinisk praksis, retningslinjer for behandling av akutt ukomplisert cystitt og pyelonefritt hos kvinner: En 2010-Oppdatering av Smittsomme Sykdommer Society of America og European Society for Mikrobiologi og Infeksjonssykdommer., Clin Infisere Dis 2011; 52(5):e103–e120.
Tunkel AR, et al. Praksis retningslinjer for behandling av bakteriell meningitt. Clin Infisere Dis 2004; 39:1267-84.
Rogers BA, et al.. Land-til-land Overføring av Pasienter og Risikoen for Multi-Resistente Bakteriell Infeksjon. Clin Infisere Dis 2011; 53: 49-56.
Anon. EARSS-NET data-base. Tilgjengelig på: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/database/Pages/database.aspx. Åpnet April 8, 2013.
Davis MF, et al. Husholdningenes overføring av meticillin-resistente Staphylococcus aureus og andre stafylokokker. Lancet Infisere Dis 2012; 12: 703-16.,
Valverde A, et al. Høy grad av intestinal kolonisering med utvidet spekter-β-lactamaseproducing organismer i husholdningenes kontakter av infisert samfunnet pasienter. J Clin Microbiol 2008; 46: 2796-9.
Van der Donck CF, et al. Forekomst og spredning av multidrug motstandsdyktig mot Escherichia coli isolater blant sykepleieskole hjem beboere i den sørlige delen av Nederland. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 199-203.
Breen JD, Karchmer AW. Staphylococcus aureus infeksjoner i diabetiker pasienter. Infisere Dis Clin North Am 1995; 9: 11-29.,
Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto En, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Smittsomme Sykdommer Society of America/American Thoracic Society konsensus retningslinjer for forvaltningen av samfunnet-ervervet lungebetennelse hos voksne. Clin Infisere Dis 2007; 44: S27-72.
McKenzie C. Antibiotikum dosering i kritisk sykdom. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Suppl 2: ii25–ii31.
Martinez MN, et al. Doseringsanvisning saker: betydningen av tidlig intervensjon og rask oppnåelse av farmakokinetiske/farmakodynamiske mål. Antimicrob Agenter Chemother 2012; 56: 2795-805.,
Luna CM, et al. Virkningen av BAL data på behandlingen og utfallet av ventilator-forbundet lungebetennelse. Brystet 1997;111:676-85.
Álvarez-Lerma F, et al. Endring av empiric antibiotikabehandling hos pasienter med lungebetennelse ervervet i intensivavdelingen. ICU-Ervervet Lungebetennelse Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-94.
Rello J, et al. Verdien av rutinemessig mikrobielle undersøkelser i ventilator-forbundet lungebetennelse. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196-200.
Kollef M, et al., Sikkerhet og diagnostisk nøyaktighet av minibronchoalveolar lavage i pasienter med mistenkt ventilator-forbundet lungebetennelse. Ann Intern Med 1995;122:743-8.
Paul M, et al. Systematisk gjennomgang og meta-analyse av effekten av aktuelle empiric antibiotikabehandling for sepsis. 2010; 54: 4851-63.
Lee CC, et al. Virkningen av upassende empirisk antibiotikabehandling på utfallet av bacteremic voksne besøker ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56.
Retamar P, et al., Virkningen av manglende empirisk terapi på dødelighet av pasienter med blodet infeksjoner: en tilbøyelighet score-basert analyse. Antimicrob Agenter Chemother 2012; 56: 472-8.
Morata L, et al. Påvirkning av multidrug resistance og hensiktsmessig empirisk terapi på den 30-dagers dødelighet av Pseudomonas aeruginosa bakterier. Antimicrob Agenter Chemother 2012; 56: 4833-7.
Schechner V, et al. Pseudomonas aeruginosa bakterier ved sykehusinnleggelse: risikofaktorer for dødelighet og innflytelse av manglende empirisk antimikrobiell behandling., Diagn Microbiol Infisere Dis 2011, 71: 38-45.
Paul M, et al. Viktigheten av riktig empirisk antibiotikabehandling for meticillin-resistente Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658-65.
Kumar A, et al. Initiering av upassende antimikrobiell behandling resulterer i en femdelte reduksjon av overlevelse i menneskelig septisk sjokk. Brystet 2009; 136: 1237-48.
Piskin N, et al. Mangelfull behandling av ventilator-forbundet og sykehus-ervervet lungebetennelse: risikofaktorer og innvirkning på resultatene. BMC Infisere Dis 2012, 12: 268-77.
Tunkel AR, et al., Praksis retningslinjer for behandling av bakteriell meningitt. Clin Infisere Dis 2004; 39: 1267-84.
Chaudhuri A, et al. EFNS rettesnor for forvaltningen av samfunnet-ervervet bakteriell meningitt: rapport fra en EFNS Task Force on akutt bakteriell meningitt hos eldre barn og voksne. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59.
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma, Bartlett JG. Timing av antibiotika administrasjon og resultater for Medicare-pasienter innlagt på sykehus med samfunnet-ervervet lungebetennelse. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al., Kvaliteten på omsorg, prosess og utfall hos eldre pasienter med lungebetennelse. JAMA 1997; 278: 2080-4.
Kumar A, et al. Varigheten av hypotensjon før initiering av effektiv antimikrobiell terapi er den kritiske faktoren for overlevelse i menneskelig septisk sjokk. Crit Care Med 2006; 34:1589-96.
Dellinger PR, et al. Surviving Sepsis Campaign: Internasjonale retningslinjer for behandling av alvorlig sepsis og septisk sjokk: 2008. Int Care Med 2008; 34:17-60.
Van Buchen FL, et al. Akutt otitis media: en ny behandling strategi. BMJ 1985; 290: 1033-7.
Rovers MM, et al., Antibiotika for akutt otitis media: en meta-analyse med enkelte pasient data. Lancet 2006; 368: 1429-35.
Delitt TH, et al. Smittsomme Sykdommer Society of America og the Society for Helse-Epidemiology of America retningslinjer for utvikling av et institusjonelt program for å forbedre antimikrobielle forvaltning. Clin Infisere Dis 2007; 44:159-77.
Hindler JF, et al. Analyse og presentasjon av kumulative antibiograms: En ny konsensus retningslinje fra Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infisere Dis 2007; 44:867-73.