2013 JEMS Spill
I Mars 2013, en pasient som lider av hemoragisk sjokk vil være blant ofrene klarte på JEMS Spill kliniske konkurransen ved EMS i Dag Conference & Utredning., Denne omfattende klinisk artikkelen vil hjelpe deltakende lag, deltakere og lesere i forståelse av dette komplekse medisinske arrangement, og har blitt akkreditert av videreutdanning Koordinerende Styret for EMS (CECBEMS) for 1 time for videreutdanning kreditt.
For en begrenset periode, er lesere av denne artikkelen, kan få CE-kreditt gjengitt med tillatelse fra Laerdal Medical Corp. første 500 besøkende til JEMS.com/Discover-Simulation som registrerer seg ved hjelp av promo-kode JEMSOctCE (ikke case-sensitive) vil motta CE kreditt gratis.,
I tillegg, JEMS Spill sponsor, Lærdal vil gi en spesiell «Oppdage Simulering» verktøysett for hver person som deltar på JEMS Spill finalen på Mars 8, 2013. Tool kit gir en nøkkelferdig løsning for å rulle ut simuleringer omtalt på JEMS Spill komplett med tilrettelegging guide, sjekklister og andre verdifulle ressurser for å bidra til å gjøre simulering opplæring enklere.
For mer, besøk jems.com/Discover-Simulation.
Mål
>> Identifisere store anatomiske delene av det kardiovaskulære systemet.,
>> Beskrive de fysiologiske komponentene av blodtrykk.
>> Skille mellom kompensert, ulønnet, og irreversibelt sjokk.
>> Bruk en helhetlig vurdering for å utarbeide en behandlingsplan for pasienten som lider av sjokk.
Vilkår:
Hemoragisk sjokk: Shock forbundet med plutselig og rask tap av betydelige mengder blod ofte forårsaket av alvorlige traumatiske skader., Dette resulterer i utilstrekkelig perfusjon for å møte de metabolske kravene til cellenes funksjon.
Kompensert sjokk: Kategori av støt som oppstår tidlig, mens kroppen er fortsatt i stand til å kompensere for mangelen på ett eller flere av de tre områdene av perfusjon.
Ulønnet sjokk: Kategori av støt som oppstår når kompenserende mekanismer mislykkes, og pasientens tilstand forverres.
Irreversibelt sjokk: terminal kategori av sjokk som vil føre til pasientens død fordi den ikke kan reverseres.,
Truncal personskader: Skader knyttet til brystet, magen eller bekkenet, hvor blødningen kan være vanskelig å oppdage og kontrollere for prehospital leverandører.
Saken Presentasjon
På en kald, regnfull kveld, besetning på Rednings-4 er den ristes til oppmerksomhet av en ekspeditør sa, «Svarer til et opptak på 7th Street og Viktigste.» Ledelsen paramedic gjenkjenner adressen som en beliggenhet i et samfunn med en langvarig historie av voldelige forbrytelser. Politiet har allerede sikret åstedet., EMS crew kommer til å merke en ung mann liggende i en pøl av blod med en synlig skuddsåret (GSW) til sin rett i magen.
Han er bevisst, men treg til å svare til avhør. Mannskapet raskt vurderer sin første luftveier, åndedrett og sirkulasjon status. Selv om huden hans er kjølig å ta på, han har en åpenbar radial puls. High-flow oksygen brukes mens ytterligere vurdering er gjennomført. Ett av mannskapet raskt utfører en rask head-to-toe eksamen for å oppdage en annen GSW til venstre fremre lår, som er aktivt hemorrhaging lyse rødt blod., EMS leverandøren umiddelbart steder en tourniquet proksimalt for sår og raskt stopper blødning.
Når mannskapet ruller pasienten til å vurdere sin bakre overflater og plassere ham på en bakplate, de oppmerksom på en utgangssår bare lateral til ryggraden på ca nivået på den åttende ribbein på høyre bakre brystkassen. Utgangshullet er omtrent på størrelse med en fjerdedel. Vitale tegn er et blodtrykk på 108/74, respirasjon sats på 30 og en puls på 128 slag per minutt (bpm) Hans Glasgow Coma Scale score er 14, og han er forvirret med hensyn til tid og sted.,
Når du er inne i ambulanse, pasienten blir raskt vurdert på nytt. Ledelsen medic raskt steder to perifere IV linjer mens enheten er på vei til sykehuset. I løpet av de 15-minutters togtur, pasienten raskt blir dårligere. Hans blodtrykket synker til 74/50; hans hjertefrekvensen øker til 144 og respirations er 38. Mistanke om en mulig spenning pneumothorax, medic setter inn en 14-gauge kateteret inn i pasientens bryst, og et rush av luft oppstår. Ledelsen medic så administrerer en 500 cc bolus av fysiologisk saltvann., Pasientens respirasjonsfrekvens og puls umiddelbart redusere, og hans blodtrykk øker til 95/50. Ledelsen medic gir en kortfattet radio rapport til sykehuset og kommer kort tid etter å ha stabilisert denne kritiske pasienten.
Pasienter med interne eller eksterne blødning er i faresonen for å utvikle sjokk. I noen tilfeller, slik som illustrert ovenfor, utbruddet av sjokk vil være rask. EMS leverandører må være i stand til å forutse at sjokk vil skje før til å oppdage kjennetegnet tegn., Denne artikkelen vil ta for seg betraktninger knyttet til å bestemme risiko for å utvikle sjokk, sjokk å oppdage når det er til stede, og gi raske vurderinger og tiltak for å forbedre pasientens utfall.
Anatomi & Fysiologi
kroppen oppfyller sine metabolske krav gjennom en rekke anatomiske trekk og fysiologiske mekanismer. I sammenheng med blødninger og sjokk, EMS leverandør må ha en sterk bevissthet om anatomi og fysiologi i hjerte-karsystemet., Det er like viktig å forstå hvordan systemet forsøk på å kompensere i tider med skade.
Hjertet
hjertet er i kjernen av det kardiovaskulære systemet. Det er en fire-innelukkede organ som må stadig pumpe blod til lungene og kroppen som helhet. Blod er mottatt i de to superior-rom, kjent som atrium. Nedre kammer er kjent som ventriklene. Høyre atrium får sitt blod fra dårligere og superior vena cava., Blodet blir så pumpet forbi tricuspid ventil til høyre hjertekammer, som så ut blod gjennom pulmonal ventilen, i lungepulsåren, hvor det er levert til lungene for å være oksygenert. Den «friske» blod vil gå tilbake til venstre forkammer via lunge årer.
Det vil da passere gjennom mitralklaffen til venstre hjertekammer, som er vurdert høy-trykk side av hjertet. Blod er kastet ut fra venstre hjertekammer siste aortaklaffen i aorta. Det er deretter fordelt over hele kroppen.,
Blod Distribusjon & Sammensetning
kroppens distribusjonssystem for blod inkluderer alle skipene. Arterier, med unntak av lungearterie, levere svært oksygenrikt blod gjennom kroppen. Disse skipene er relativt tykk og består av tre lag: tunika intima (innerste lag), tunika media (midterste laget), og tunika adventitia (ytterste lag).
arteriene gren av å bli mindre fartøy, kjent som arterioler., Disse mindre fartøyene som bringer blod til kapillærer, som er bitte små, tynne vegger fartøy som tillater diffusjon av oksygen og næringsstoffer til fordel for kroppens celler. Avfall produkter er så diffust fra celler til venøs side av kapillærer. Mindre fartøy, kjent som venules, bære denne blod i venene. Det venøse blodet er lavere i oksygen, men ikke blottet for det. Venene til slutt koble til vena cava for å gå tilbake blodet til hjertet for sin neste loop i syklusen.
blodet består av både væske og dannet elementer., Væsken er kjent som plasma, som inneholder viktige proteiner, inkludert kritiske koagulasjonsfaktorer. De dannet elementer inkluderer den røde blodceller (erytrocytter), hvite blodceller (leukocytter) og blodplater. Den leukocytter arbeidet med å bekjempe infeksjoner. Men mer viktig å vite om i forbindelse med blødning og sjokk er erytrocytter og blodplater.
Når systemet fungerer som det skal, kroppens celler, vev og organer er riktig perfused., Perfusjon er en komplisert prosess som kan forenkles ned til dette kritiske punktet: for at cellene skal fungere riktig, må de et tilstrekkelig strøm av oksygen og næringsstoffer kombinert med behovet for å eliminere skadelige avfallsstoffer. Perfusjon er oppnådd når hjertet, blodkar og blod arbeider i harmoni. Dermed, hjertet må være velfungerende, blodet fartøy må ha riktig tone (motstand), og en tilstrekkelig mengde blod må være til stede. EMS leverandører omtrent måle perfusjon ved vurdering av blodtrykk., Matematisk, blodtrykk er et produkt av heart rate multiplisert med hjerneslag volum multiplisert med perifer vaskulær motstand.
hjertefrekvens må være tilstrekkelig til å sikre god blodstrøm. Den gjennomsnittlige voksne puls er mellom 60-100 slag i minuttet, mens på resten. Betydelig nedgang eller økning i hjertefrekvens har en direkte innvirkning på perfusjon.
Hjerneslag volum er volumet av blod pumpes fra hvert hjertekammer med hver rytme, og er vanligvis 70 mL for en gjennomsnittlig voksen mann., Hjerneslag volumet kan være redusert av faktorer som økt motstand, feilaktig funksjon av hjertet eller ventiler, og blod volum.
Perifer vaskulær motstand er tonen i blodårene. Fordi kroppen må hele tiden kjempe gravitasjon og pumpe blod gjennom kroppen, og fartøyene må ha litt press eller «presse.» Hvis alle skip var å strekke, blodtrykket ville stuper som blodet ville svømmebasseng til områder der tyngdekraften trakk det., Så perifere kar opprettholde denne tone for å utjevne virkningene av posisjon endringer (tyngdekraften) og å «finjustere» blodtrykket sekund til sekund.
Under normale forhold, hele systemet fungerer sammen for å sikre at blod strømmer til alle organer, vev og celler. Når kroppen har blitt kompromittert, for eksempel når blødning fra et gunshot sår oppstår, vil den prøve å kompensere for alle reduksjoner.,
For eksempel, hvis blodtrykket faller, vil hjertet svare ved å pumpe raskere og med mer kraft, og fartøyene vil constrict og omdirigere blod fra perifere områder til kjernen i et forsøk på å bevare den vitale organer. Dermed, prehospital omsorgspersoner bør vurdere noen faktorer som vil redusere den generelle flyten av blod som de forholder seg til puls, hjerneslag volum og perifer vaskulær motstand.
Hvis ytre eller indre blødninger er til stede, hjerneslag volum vil selvsagt bli påvirket på grunn av tapt blod., Hvis pasienten har en rask puls, og deretter volumet og motstand må øke for å «kompensere» for endringen. Hvis blodkar mangler tilstrekkelig tone, puls vil behovet for å øke som vil styrken på riene. Det er viktig å forstå interconnectedness av hjertefrekvens (HR), hjerneslag volum (SV) og perifer vaskulær motstand (PVR).
Pathophysiology
Bare oppgitt, sjokk er en tilstand av utilstrekkelig perfusjon. Hemoragisk sjokk oppstår når, som et resultat av akutt blodtap, celler er negativt påvirket fordi de er ikke perfused., Derfor er de ikke får tilstrekkelig tilførsel av oksygen eller fjerning av avfall.
Tre typer sjokk finnes: kompensert, ulønnet, og irreversible. Den prehospital leverandør kan ha størst effekt hvis støt kan forebygges, ved å hindre blodtap. Hvis dette ikke er mulig på grunn av faktorer som er utenfor leverandørens kontroll, deretter omsorgspersoner bør handle raskt for å holde kompensert støt fra å bli kompensert sjokk. Alle tiltak bør gjennomføres for å unngå irreversible sjokk.,
Kompensert støt oppstår tidlig mens kroppen er fortsatt i stand til å kompensere for mangelen på ett eller flere av de tre områdene av perfusjon (HR, SV, og/eller PVR). Tegn og symptomer på dette stadiet av sjokk inkluderer takykardi og tachypnea, samt kald og blek, og diaforese hud. Pasientens blodtrykk kan være innenfor normal områder under kompenserende sjokk. Mental status kan også være normalt i løpet av denne tidlige fasen.
Ulønnet støt oppstår når kompenserende mekanismer mislykkes, og pasientens tilstand forverres., Kjennemerket tegn på ulønnet sjokk er en reduksjon i blodtrykk. Andre tegn er nedsatt mental status, takykardi, tachypnea, tørst, redusert kroppstemperatur og hud som er kult, svett og blek. Hvis ubehandlet eller mangelfullt behandlet, pasienten kan forfalle til irreversibelt sjokk. Som navnet tilsier, er denne siste kategorien av sjokk vil føre til pasientens død fordi den ikke kan reverseres.
Nye Konsepter
Nå tilbake til våre skuddsår offer. Hvordan kan vi hindre kaskade av fysiologiske hendelser som fører til irreversible sjokk tilstand?, Nøkkelen er forebygging av sjokk i første omgang. EMS-leverandører er i en kritisk situasjon fordi deres handlinger i den første timen etter en skade, ofte kalt «the Golden Hour» (eller «Platinum 10 Minutter») kan bety forskjellen mellom en stabil pasient og som raskt utvikler en ulønnet og deretter irreversibelt sjokk tilstand, noe som resulterer i død.
Forskning fra traumer, sentre og erfaring fra slagmarkene i Irak og Afghanistan har foreslått nye tilnærminger til både å unngå og behandling av sjokk i prehospital miljø., Ekstremitet skader er adressert med umiddelbar kontroll av blødning, med et trykk dressing eller en tourniquet. For pasienter med en truncal skade (sår til brystet, magen eller bekkenet) forsiktig og fornuftig væske administrasjon i feltet kan bidra til å redusere blødning og bevare kritisk blod volum, og dermed gi pasienten en bedre sjanse til å gjøre det til operasjonsstuen der slike indre blødninger kan være direkte kontrollert.
Aggressiv og livreddende EMS omsorg for dette skyte offeret begynner med en rask, men grundig vurdering av hans sår., Dette krever visualisering og palpasjon av hele overkroppen og ekstremiteter for sår. Denne pasienten i dette eksemplet viser en gjennomtrengende sår til magen med en utgangssår posteriorly omtrent den åttende rib nivå, noe som øker muligheten for en kiste skade, for eksempel en spenning pneumothorax.
Rullende pasienten for å vurdere posterior sår er et kritisk punkt som kan være lett savnet i evalueringen av et opptak offer. I dette tilfellet, er dette åpenbart et sår som kan kompromittere lunge-og hjertefunksjon., I tillegg er et aktivt blødning låret såret er nevnt som en del av head-to-toe eksamen.
forvaltning av disse sårene (ekstremitet og torso) krever umiddelbar handling på en del av medic å unngå utbruddet av sjokk, for å minimere indre blødninger, og for å løse rask forverring av pasienten. De to torso sår ikke er synlig blødning, men det er antatt at det kan være betydelige indre blødninger.
Først, EMS leverandøren umiddelbart stopper rask blodtap fra låret såret ved ledeteksten anvendelse av en tourniquet proksimale til såret., Denne raske og enkle inngrep kan være livreddende ved å hindre utbruddet av sjokk. Forskning fra battlefield skader i Irak, viser en nesten 25-brett (96% vs. 4%) forbedring i overlevelse når blødningen var kontrollert av tourniquets før utbruddet av sjokk.
Avhengig av status av pasienten og transport gang, denne tourniquet kan enten settes på plass før ankomst til akuttmottaket (ED) eller, hvis det er mulig, erstattes av et effektivt press dressing.,
Hvis en tourniquet er igjen på plass, EMS leverandør må varsle RED personell som en tourniquet er på plass, så det er ikke oversett, mens den andre, mer opplagt, sår er klart. Hvis et press dressing er plassert, så tourniquet skal stå løst på plass og lår såret ofte re-evaluert av EMS leverandør for fortsatt blødning. Så, hvis blødningen vedvarer, tourniquet kan da være ganske enkelt strammet.
Når låret blødningen er stoppet, helsearbeiderne plassert to store hull Iv. Dette har vært en anbefalt praksis i tidlige traumer ledelse i flere tiår., Imidlertid, selv om plasseringen av slik «lifelines» er fortsatt anbefalt å gi tilgang til medisiner og væske, nyere forskning tyder på at mindre IV væske kan være bedre for truncal sår. Alvorlige blødninger fra truncal sår er interne og ukontrollerbare av medic i motsetning til ekstremitet sår, som til stede med eksterne blødning og er kontrollerbar, med direkte press eller en tourniquet.
For indre blødninger, medic må hjelpe kroppens naturlige evne til å danne en blodpropp., Forskning indikerer at dette dannelse er forstyrret av raskt økende BP med crystalloid IV væsker, for eksempel fysiologisk saltvann. I tillegg, crystalloid utvanner clotting faktorene som er avgjørende for dannelsen og styrking av disse skjøre blodpropp. Basert på denne forskningen, den nye anbefalingen er «ikke pop blodpropp» ved bruk av overdreven IV væske i feltet., For pasienter med indre blødninger som ikke er i ulønnet sjokk (deres systolisk trykk er større enn 80-90 mm Hg, eller en radial puls er til stede og mentering er normal), IV væsker bør holdes tilbake inntil pasienten kan få endelig kontroll av denne indre blødninger i operasjonsstuen.
– og Lungeredning studier viser at denne strategien reduserer blødning og senere transfusjon krav., Imidlertid, i tilfelle av en pasient som viser tegn på ulønnet sjokk (systolisk trykk er mindre enn 80-90, eller at pasienten har et tap av radial puls eller synkende mentering), administrasjon av fornuftig boluses av crystalloid å støtte blodtrykk kan være nødvendig for å få pasienten til ED i live. Administrasjon av boluses av 500-1,000 cc på en gang, med revurdering etter hvert bolus å holde systolisk trykk over 80-90 mm Hg anbefales., Denne strategien for å minimere IV væske ved slike kalibrert boluses er stikk i strid med tidligere praksis av ukritisk og administrere store volumer av IV væske til alle traumer pasienter.
til Slutt, pasienten i utgangspunktet hadde et systolisk trykk på 108, men så raskt dekompensert, demonstrert ved forverring hypotensjon og takykardi og øke tachypnea. Gløgg medic innså at, med en mulig brystet såret, denne pasienten kan være åpenbarer en spenning pneumothorax., I denne tilstanden, pneumothorax utvides gradvis, økende press i brystet til det punktet at retur av blod til hjertet, er utsatt, noe som resulterer i redusert SV, og et sjokk tilstand oppstår. Den umiddelbare og livreddende behandling er å dekomprimere spenning pneumothorax ved å plassere en stor bar IV-kateteret på den andre interkostalrom plass i mid-clavicular linje.
Dette resulterer i en umiddelbar nedgang i intrathoracic press og forbedring i veneblod påfylling hjertet, gjenopprette SV og minuttvolum., Våre helsearbeiderne anerkjent og behandlet denne pasienten med brystet dekompresjon etterfulgt av en kalibrert 500 cc bolus av crytalloid, med forbedret vitale tegn som finnes på revurdering. Disse helsearbeiderne forhindret utbruddet av irreversibelt sjokk og lagret denne pasientens liv med sine spørsmål og ekspert intervensjoner.
Konklusjon
Nye konsepter i traumer management skille mellom kontrollerbar blødning fra ekstremiteter og ukontrollerbare indre blødninger fra truncal skader. Målet med traumer management er forebygging av ulønnet og irreversibelt sjokk.,
– Ledeteksten kontroll av blodtap fra ekstremiteter med et trykk dressing eller en tourniquet er en umiddelbar prioritet og skal være implementert i løpet av den primære undersøkelsen av traumer pasienten. Indre blødninger kontroll fra truncal skader er tilrettelagt av «ikke dukker blodpropp.» Disse pasientene kan være klart i deres kompensert sjokk tilstand (BP over 80-90 mm Hg) ved å unngå overflødig prehospital IV væsker. Fornuftig og kalibrert IV boluses er brukt til å støtte BP under dette nivået.,
Siste, må du huske at en gjennomtrengende brystet skader i ansiktet av sjokk kan representere en spenning pneumothorax og krever umiddelbar nål thoracostomy å gjenopprette minuttvolum. JEMS