Hjørnetann immun-mediert trombocytopeni

målet med denne artikkelen er å gi en oppdatert oversikt over denne sykdommen og markere viktige aspekter av pleie og eier støtte. Immun-mediert trombocytopeni (IMT) er den vanligste årsaken til et lavt antall blodplater sett i hunder. Destruksjon av blodplater oppstår når immunglobuliner feste til platederivert overflaten, forårsaker makrofager til å reagere og iverksette phagocytosis (Harvey, 2011)., Primære IMT er idiopatisk og bare diagnostisert etter eksklusjon av årsakene til sekundær IMT og andre årsaker til trombocytopeni, slik som bein marg lidelser. Sekundær IMT kan resultere fra en mikroorganisme, slik som viral, bakteriell, eller parasittiske organismer, neoplasi eller en narkotika-indusert etiologi, for eksempel bruk av sulpha-basert antibiotika (Cummings og Rizzo, 2017). Blodoverføring kan også indusere IMT (Dag og Kohn, 2012).

Signalment

Dette er en vanlig sykdom og forekommer oftere hos hunder enn katter., Signalment er sterkt assosiert med Primær IMT (Dag og Kohn, 2012). Dokumentert rasen pre-disposisjoner som inkluderer; Cocker Spaniel (Figur 1), Miniatyr og Leketøy Poodles, Golden Retrievere, tysk Hyrder og Gammel norsk Sau Hunder. Kvinner er to ganger mer sannsynlig å bli rammet enn menn (O’Marra et al, 2011). Debutalder er rapportert i litteraturen varierer fra <1-14 år, men de fleste tilfeller er rapportert med en median alder på mellom 4-8.1 år (Lewis og Meyers, 1996; O’Marra et al., 2011; Dag og Kohn, 2012).,

Figur 1. Cocker Spaniel ‘Bertie’ — Cocker Spaniel er en av de rasene med en tilbøyelighet til å trombocytopeni.

Symptomer og diagnose

Eiere kan presentere sine kjæledyr med døsighet, svakhet, anoreksi og mild pyrexia. Vanlige tegn på blodplater dysfunksjon kan være observert på eksamen, for eksempel blåmerker i huden (petechiae eller ecchymosis), neseblødning eller rhinorrhagia i mer alvorlige former, haematuria, tannkjøttet eller okulær hjerneslag. Opp til 50% av tilfellene kan presentere med splenomegaly (Harvey, 2011)., En normal blodplater kan være i størrelsesorden 200-400 109/liter (Dag og Kohn, 2012). Spontan blødning vil vanligvis foreslå en blodplater av mindre enn 30-50 x 109/liter. Et lavt antall blodplater kan være det eneste haematological abnormitet i primær IMT. Det er imidlertid bare 5-15% av IMT tilfeller vil være idiopatisk opprinnelse (Park et al, 2015). Når du bruker en kommersiell haematology maskin i huset, en blod smøre er nødvendig for visuell analyse, spesielt når resultatet er unormal., Blodplater resultater fra kommersielle maskiner kan være ustabile, spesielt hvis det er blodplater klumper eller makro-blodplater i utvalget (Figur 2).

Figur 2. Platederivert clump med makro og gigantiske blodplater; noen blodplater er omtrent samme størrelse som en erytrocytt.

Blod smøre — produksjon

å Produsere en god kvalitet smøre krever praksis og konsistens, som er avgjørende for riktig diagnose kvalitet., Utstryk laget fra en frisk ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) eksempel, som snart etter samling som mulig, vil resultere i økt diagnostisk kvalitet. Utstryk produsert fra prøver som er eldre enn 24 timer, vil ofte vise aldring endringer som ofte hindrer/kommer i konflikt med den tolkningen. Etter tilstrekkelig tørking smøre kan være farget med en kommersiell flekken som Rapi-Diff eller Diff-Quik. Disse flekker bør være regelmessig skiftes ut, snarere enn bare toppet opp, for å redusere gjenstander på smøre under fargeprosessen. Når farget, flekker bør oppbevares i romtemperatur.,

Blod smøre — platederivert eksamen

I hunder, blodplater ikke har en kjerne og er vanligvis en fjerdedel av størrelsen av en rød blodceller. De har en uregelmessig, rundskriv oversikt med en lys lilla-rosa detaljert utseende (figur 3 og 4). Ved vurderingen av farget og tørket ut, må du først kontrollere den mjuke kanten for store klumper av blodplater, disse kan resultere i en falsk lav lesing på haematology maskinen (Figur 3). Undersøk deretter mono-lag, like bak den mjuke kanten ved hjelp av en metodisk teknikk, for eksempel rekkverk-metoden., Undersøke 10 separate felt ved hjelp av denne teknikken, og merk antall blodplater i hvert felt. I en frisk pasient, det vil vanligvis være 10-30 per olje nedsenking feltet (Figur 4). Vanligvis, hvis det er bare 2-3 klumper, med en lav maskin telle, og ingen andre blodplater synlig (Figur 5), er det sannsynlig at det totale antallet er lavt.

Figur 3. Blodplater klumper i den mjuke kanten.

Figur 4. Blod film med normal tetthet av blodplater.

Figur 5. Blod film som viser trombocytopeni.,

Prognose

En fersk studie av 45 hunder av Simpson et al (2018), følgende tilfeller opp til 1 år etter diagnose, uttalte en dødelighet på 11,9%. De rapporterte 89.6% overlevde til utslipp og 31% av de som tilbakefall, innenfor et gjennomsnitt på 79 dager etter vellykket behandling. Kortsiktig overlevelse er foreslått å være 74-97%, med et tilbakefall av 26-58% (O’Marra et al, 2011). Tilfeller presenterer med melena eller hevet blod-urea-nitrogen (BUN) er i større risiko for dødelighet, med bare rundt 60% overlevelse (Cummings og Rizzo, 2017).,

Behandling

Dette vil være bestemt av en rekke faktorer, spesielt når knyttet til videregående IMT, som den underliggende årsaken vil kreve målrettet behandling. Men i alle tilfeller vil det være behov for en viss grad av immunsuppresjon for å forhindre ødeleggelse av blodplater ved reticulo endotelial system. Målet med immunsuppressiv behandling er å øke antall blodplater til >40 x 109/liter. Følgende behandlinger ble gjennomgått av Nakamura et al (2012).,

Kortikosteroider

Vanligvis prednisolon er den første-linje valg, som gir en konsekvent og lave kostnader immunsuppressiv terapi og bør oppnå en tilfredsstillende økning i platetallet teller innen 7 dager, til >50-100 x 109/liter. Dette vil i stor grad redusere eller fjerne risikoen for spontan blødning.

Andre immunsuppressiv terapi

Sammen med kortikosteroider, den veterinær kan foreskrive en samtidig behandling med forskjellige klasser av immundempende medikamenter., Dette kan redusere dosen som kreves av kortikosteroid og tilknyttede bivirkninger, selv om kostnaden kan være økt. Azatioprin på 2 mg/kg/dag kan brukes, men vil være av liten nytte i akutte tilfeller som det kan ta over 4 uker for å oppnå den nødvendige respons. Cyclosporine har vist effekt på hunder med immune sykdommer, men bivirkningene er gastrointestinale (GI) tegn, anoreksi og vekttap., Mycophenolate mofetil har vært brukt med kortikosteroider og har vist sammenlignbare resultater sammenlignet med ciklosporin-kortikosteroid kombinasjon, med færre bivirkninger og lavere kostnader, derfor kan dette være et fremvoksende alternativ (Cummings og Rizzo, 2017).,

Vinkristin

Tradisjonelt brukt som kjemoterapi for onkologi pasienter, vinkristin er kjent for å stimulere produksjonen av blodplater i friske hunder; studier har vist at det kan være til nytte for utvinning av pasienter med akutt IMT, med en enkelt dose administreres i tillegg til kortikosteroidbehandling (Rozanski et al, 2002; Park et al, 2015). Imidlertid, bivirkninger forbundet med kjemoterapi bør være nøye vurdert og diskutert med eieren. Dette bør omfatte behandle urin og fekalier utskillelse med hensyn til eier og offentlig sikkerhet., I tilfeller som ikke svarer på tradisjonell terapi (ildfast IMT), eller de som har intoleranse overfor steroid behandling, vinkristin lagt platederivert terapi kan tilby en alternativ løsning. Denne typen terapi mål vinkristin til platehemmende antistoffer, og dermed ødelegge phagocytic celler som er involverte i blodplater (Park et al, 2015).

Splenektomi

En alternativ behandling alternativ for steroid-ildfaste eller avhengige immun trombocytopeni pasienter har splenektomi., Dette alternativet er vanligvis reservert for pasienter som ikke svarer godt til alle andre medisinske behandlingsformer. Ved å fjerne milten, det primære stedet for klarering av blodplater er eliminert, dette forhindrer også at produksjon av autoantistoffer. Det er begrenset med forskning på dette feltet, men overlevelse og syndenes statistikk for pasienter som trenger denne graden av inngrep varierer i stor grad basert på individuelle status, og mange krever langsiktig medisinsk behandling (Scuderi et al, 2016).,

Pleie den IMT pasienten

Pleie pasienter med IMT kan være utfordrende, det er viktig å ta vare på pasienten på en helhetlig måte for å identifisere hindre forverring og selv-traumer (Garland, 2011). Overnatting tilbys bør være godt polstret, noe som sikrer komfort og beskyttelse på overflater som kan føre til lokal blødning. Miljøet trenger å være stille og rolig å oppmuntre pasienten til å bosette seg i tilstrekkelig grad., Pasienter med akutt IMT eller er i krise, vil typisk være sløv og deprimert, men på grunn av omfanget i klinisk presentasjon, alder påvirket og individuelle toleranse for symptomer, dette er ikke alltid tilfelle (O’Marra et al, 2011). Noen hunder kan bli stresset når de er på sykehus, miljø, kan dette gjøre management komplisert som høye nivåer av stress og uro kan øke blodtrykk, hjerte-og respirasjonsfrekvens og sannsynligheten for selvpåførte skader (Scotney, 2010)., Sykepleie intervensjon for å roe pasienten, inkludert lyd berikelse, feromoner og kjedsomhet breakers kunne bli introdusert med en positiv innvirkning, men må forvaltes for å hindre over stimulering eller tyggegummi skrubbsår på leker for eksempel (Lloyd, 2017).

Opprette en detaljert pleie-og omsorg plan er avgjørende for kontinuerlig og sømløs levering av behandling og vurdering. Pasienten observasjoner må være registrert omfattende for å nøyaktig overvåke endringer, dette omfatter observasjoner av petechiae til mucosal membraner og elever., Å fotografere eller tegne omfanget av dette vil tillate grundig fremdriftsrapporter å være dannet, noe som kan påvirke behandlingen og øke kommunikasjon mellom team (Chartier, 2015). Vanlige urinalysis og haematology anbefales også inkludert pakket celle volum og blodet flyter ut til å evaluere sekundære endringer post diagnose, samt å overvåke endringer i gjennomsnittlig platederivert volum (Schwartz et al, 2014). Strategisk eksempel nettstedet utvalget kan bidra til å redusere underhudsfett blødning., Ved å utnytte den perifere kroppsdeler som vil tillate passende trykk som skal brukes innlegget prøvetaking og påføre mindre traumer (Sild og McMichael, 2012). Injeksjoner intravenøs væske terapi og infusjoner er utfordrende å administrere, der det er hensiktsmessig, oral medisin bør være å foretrekke. Hvis nødvendig, intravenøse kateter kan brukes, men disse krever tett oppfølging og strenge hygieniske ledelse for å sikre patency og redusere lokalisert traumer (Schwartz et al, 2014).,

Tegn på blodmangel, neseblødning og dyspné bør overvåkes nøye (figur 6 og 7), samt å øke haematuria og haemochezia (Viviano, 2013). Hypovolaemia kan sees i noen alvorlige tilfeller, spesielt der fordøyelsessystemet haemorrhaging er tilstede, og denne ruten muliggjør store volumer av blodtap., Pasienter som opplever alvorlig blødning kan bli gitt blodplater, enten via blodplater rike plasma eller fersk hel blodoverføringer, selv om dette vil bidra til å hindre tap av liv, den innvirkning dette vil ha på antall blodplater lengre sikt er minimal, siden de vil være raskt ødelagt (Nakamura et al, 2012). Alternativt kan disse pasientene kan være utstyrt med crystalloid eller kolloidalt tilskudd for å bekjempe hypovolaemia, og noen indikasjon på blodmangel kan løses med pakket røde blodlegemer eller fersk hel blodoverføringer (Nakamura et al, 2012).,

Figur 6. Overvåking slimhinner.

Figur 7. Vanlig temperatur, puls og åndedrett vurderinger er viktig.

Det finnes ulike bivirkninger forbundet med noen av de viktigste behandlingene, og mange av dem kan være gitt på en aggressiv dose. Vanligvis, kortikosteroider er foreskrevet på et høyt nivå til å undertrykke immunsystemet raskt (Cummings og Rizzo, 2017)., Raskt innsettende, noe som er gunstig for den tilstand som er forbundet med en endring i kliniske tegn, dette inkluderer, men er ikke begrenset til: plutselige endringer av atferd; polydipsia/polyuria; polyphagia, og overdreven panting. Å sikre at pasienten har tilgang til vann og toalettbesøk fasiliteter kan være tidkrevende, men må være priset inn i menighetens arbeid. På grunn av den plutselige undertrykkelse av immunforsvaret er det også lurt å sette i gang omvendt barriere sykepleie (Wang et al, 2013)., Når pasientens status har stabilisert seg en home care plan bør være utformet for utslipp, dette bør vurderes i forbindelse med eieren for å sikre en realistisk plan er avtalt.

Eieren relationship management

prosessen med behandling og støtte til pasienter med IMT kan være langvarig og kostbar. Faktorer som påvirker eier compliance har vært studert tidligere, med blandede resultater, og omfanget av individuelle kunders behov er forskjellig, og derfor presenterer et problem på tvers av bransjen (Wareham et al, 2019)., Tilliten og forståelsen som er viktig når du rådgi kunder på helsevesenet, dette er spesielt viktig når du vurderer de langsiktige administrasjon av legemidler og omsorg. Metodene som brukes til å kommunisere dette til klienten bør være godt tilpasset til deres individuelle behov, vurderer en rekke forhold (Gerrard, 2015). Sikrer korrekt støtte strukturer er på plass for å hjelpe eiere er viktige, og praksis bør bestrebe seg på å bygge en sterk kontakt med kunder og sørge for et passende informasjon for å oppmuntre compliance (Beste, 2013)., Den beste måten å oppnå dette på, er å involvere dem i alle diskusjoner og reassessments av pasienten, blant annet behandlingstilbud. Selv om dette er tidkrevende, og krever en stor grad av følsomhet og mellommenneskelige ferdigheter, forholdet fått vil ha langsiktige fordeler (Loftus, 2012).

Før lossing det er gunstig å gjennomføre en konsultasjon for å diskutere home care (Figur 8). Dette bør omfatte kostnader i forbindelse med behandling, atferdsendringer, administrerende immunsystemet undertrykkelse, endringer som er nødvendig til hjem og prognose (Notari et al, 2015).,

Figur 8. Utslipp konsultasjon.,mise-kommunikasjon, kan du vurdere følgende:

• miljø og tone av helsepersonell
• gi Råd til klienten i forkant av den tiden du trenger for å diskutere sine kjæledyr, dette vil hindre kunder rushing til å forlate og mangler informasjon
• Tilstand-spesifikke hand outs
• En individuell plan; eiere kan være beroliget av råd som er spesielt for sine dyr, unngå generisk utslipp ark
• ved Hjelp av demonstrasjoner; det er alltid en god idé å se hva metoden vil fungere for pasienten, slik at du kan gi eieren tillit og introdusere pasienten til ny rutine., Positiv forsterkning er nøkkelen her for langsiktig medisinering.

Når utladet, en oppfølging samtale i løpet av de neste par dagene er en god måte å forsterke din støtte til klienten, og få et inntrykk av pasientens fremgang. På dette punktet noen nye problemer kan løses, og du vil gi eieren muligheten til å stille spørsmål de potensielt hadde ikke tidligere vurdert (Gerrard, 2015). Følge opp konsultasjoner bør avtales med veterinær kirurger eller veterinær sykepleiere avhengig av sammenhengen., Ved å utnytte en kombinasjon av de to, klienter kan være støttet av den aktuelle medlem av teamet.

Forstå bivirkninger

Eiere må være forberedt og ta en forebyggende tilnærming der det er mulig med hensyn til bivirkninger. Noen av de mest fremtredende problemer som oppstår som følge av behandlingen inkluderer (Cummings og Rizzo, 2017):

• Huden bryte ned og infeksjon høye doser av steroider svekke huden og tillater bakterier bygge opp. Vurdere hjem miljø og mosjon områder, og for å opprettholde hygiene som kan bidra til å redusere risiko for infeksjon., Øvelse områder også må betraktes som ulendt terreng eller woodland for eksempel kan øke forekomsten av små hud skrubbsår og kutt via busker og greiner og dermed øke muligheten for lokal hudinfeksjon til å skje.
• Polydipsia og polyuria — kan være komplisert å administrere og belastende for alle parter. Eiere trenger for å spille inn sin rutine i en dagbok og prøve ulike metoder for å kontrollere økt urin utgang som dette har en tendens til å være en av de minst foretrukne bivirkninger sett.,
• Polyphagia — kan administreres ved å øke mat volum og redusere gjennomsnittlig kaloriinntak per måltid. En av de beste måtene å møte den mentale behov for pasienten er å bryte ned maten i flere feeds per dag og legge til noen form for puslespill til hver fôring økt. Dette vil forlenge aktivitet, tillate kognitiv engasjement, og underholde pasienten dermed beroligende dem samlet. Det er viktig å huske at selv om vektøkning kan sees med bruk av steroider, høye doser ofte resultere i muskel og vekt tap whilseincreasing utseendet av potten magen.,
• Atferdsmessige endringer — kan inneholde stress atferd, pesende, endring i toleranse for andre dyr og barn, besittelse (mat spesielt) og depresjon. Adferdsmessige endringer bør tas opp med eier og som brukes til å vurdere kvaliteten på livet til pasienten mens vurderer passende justering og counter-protokoller.
• Tretthet — eiere bør avgrense øvelse rutine av pasienten for å sikre at de ikke stresset fysisk., I de tidlige stadier av behandling, trening er kontraindisert i mange tilfeller på grunn av risikoen for blødning, forsterket av høyt blodtrykk og fysisk begeistring.
• Gastrointestinale tegn — noen medisiner kan forårsake diaré og gastrointestinal (GI) skrift blødning, dette kan evalueres via fekal analyse.
• Pankreatitt — dette kan være en komplisert sak antas å være viktigste med IMT eller en sekundær reaksjon på betennelse eller på grunn av blødninger i bukspyttkjertelen.,

Administrere forventninger

Hvis kirurgiske alternativer er vurdert, slik som splenektomi, det er viktig for eier å forstå lagt komplikasjoner av såret styring, samt økt kirurgisk risiko og kostnader. Såret forvaltning av immunsupprimerte pasienter, på legemidler som utilsiktet redusere healing, vil vanligvis kreve ekstra tid, overvåkning og sykepleie (Notari et al, 2015).

Det kan være vanskelig å diskutere eutanasi, dersom behandlingen er mislykket., Men for utarbeidelse av eier og livskvalitet for pasienten er det godt å ha en klar idé fra starten av, dette vil gjøre det mulig for kundens forventninger til å være klart og gjøre det beste for pasienten lett plassert i forkant av hver avgjørelse. Når smalner ned doser er det potensial for både positive og negative resultater for å bli sett og ofte en blanding (Simpson et al, 2018). Dette kan være frustrerende og irriterende, og må behandles med forsiktighet., Når det er lite eller ingen håp om pasienten å gjøre en full recovery, det må være en åpen diskusjon om pasientens pågående livskvalitet. I løpet av denne tiden, forholdet din praksis har jobbet så hardt for å oppnå, vil bli satt på prøve, ofte givende din innsats. Via partnerskap bygget med kunder muligheten til å ha disse diskusjonene kan være lettere, og selv om de følelsesmessige investeringer har ikke hatt den ønskede resultatet, kunder skal føle seg i stand til å betro seg til det laget du har opprettet (Beste, 2013).,

Konklusjon

IMT er en vanlig tilstand hos hunder, som samlet har en god utvinningsgrad, selv om dette er redusert til 60% hvis presenterer med melena eller hevet BUN. Bistand bør fokusere på å overvåke og redusere blødning, og omfatter detaljert planlegging og opptak av pasientens tilstand. Behandling og tilknyttede bivirkninger av steroider terapi kan være vanskelig og belastende for eieren til å administrere etter utslipp. Derfor er det viktig å etablere tett oppfølging og kommunikasjon fra starten og opprettholde dette i løpet av den nedtrapping av behandling.,

– TASTEN POENG

• Immun-mediert trombocytopeni (IMT) er en vanlig tilstand hos hunder og kan være primære eller sekundære i naturen.
• Diagnose er gjort ved å evaluere kliniske tegn og utføre en blodplater.
• Behandling omfatter vanligvis aggressiv immunsuppressiv terapi, som kan ofte være forbundet med flere bivirkninger.
• Pleie-og omsorg planer vil omfatte detaljert observasjon poster og støtte til å overvåke og begrense blødning.,
• Eieren kommunikasjon og støtte fra det punktet av diagnose er viktig på lengre sikt etter utskrivelse, for å sikre samsvar og hensiktsmessig forvaltning.